加载中…针具选择有讲究
(2022-09-16 05:03:12)作为一个中医大夫，我主要给患者做推拿，偶尔也会用针灸，关于针具的选择，以前我认为很简单。患者脸上用针，就选细针；大腿、胳膊，选粗针。给小孩子进行针刺治疗当然要选细的；皮糙肉厚的人，选粗一点儿的更好。还有，病位浅的疾病用短针；病痛在关节内，就用长针，治疗坐骨神经痛选最长的针。
后来，我在老师的影响下，开始研读中医经典。当读到《黄帝内经》中的这段话后，我才知道选针并没有那么简单。“九针之宜，各有所为；长短大小，各有所施也。不得其用，病弗能移。疾浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，支为大脓。病小针大，气泻太甚，疾必为害；病大针小，气不泄泻，亦复为败。失针之宜，大者泻，小者不移。”针具的选择，原来应该依据疾病轻重以及深浅来决定，而不仅仅是针刺的部位。这样一来，作为医生就要辨证，就要想清楚病位和疾病性质以及虚实。所谓“一人一方”，不光是决定选穴处方，连用什么样的针具都是要讲究的。（吴继华）
李延芳对“气至病所”认识颇深，强调针灸疗效的关键在于“得气”，而“得气”的最佳状态为“气至病所”。
影响针刺得气的因素
李延芳针刺的基本原则是“针刺以气为要，治则气至病所”。针下调气是针灸的精髓，调气是针刺得气与气至病所的前提，得气是经气调动气至病所的前提，得气如何乃是针灸取效的关键。得气的概念首见于《内经》，所谓得气，是指针刺腧穴或一定的部位时，患者会产生酸、麻、胀、重等感觉。得气与否，可以通过发挥医者与患者的效应而感知。就医者而言，窦汉卿在《针经指南·标幽赋》中言：“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至……气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”生动描绘了针下得气与否的医者指感。就患者而言，《素问·针解》曰：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也；满而泻之者，针下寒也，气虚乃寒也。”这里针下产生的寒热感觉变化，同样是一种气至的反应，它是通过患者表现出来的，其他如酸、麻、胀等，也只有依靠患者的陈述才能了解。针刺得气是取效的关键，既是机体正气充足的表现，也反映了患者预后的好坏。《灵枢·九针十二原》就指出：“气至而有效。效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。”《标幽赋》亦云：“气速效速，气迟效迟。”“气速至而速效，气迟至而不治。”临床证明，得气迅速，疗效较好；得气缓慢，疗效较差；如无得气，一般无效。若能气至病所，则疗效更佳。
结合临床实践，李延芳将影响“得气”的因素总结如下：
1.取穴不准：在针刺过程中，取穴为首要环节，若取穴不准，针刺角度稍有偏差，则得气难，疗效亦差。
2.针刺深浅无度：在针刺过程中，正确掌握针刺的深浅度，是增强针感、提高疗效、防止意外发生的重要环节。每一腧穴针刺时都有一定的深浅度，刺之过深或过浅，均会影响得气的产生。
3.体弱病久正虚：病情久，正气虚，甚至脏腑机能衰退，以致经气不足，刺之则得气较难。
4.针刺者手法欠熟练：熟练的手法是针刺得气产生的主要因素之一。若手法不熟，不仅难以得气，往往还会给病人带来不必要的痛苦。
5.因其他病理因素致局部感觉迟钝：得气的快慢、强弱与机体的机能性及神经系统的反射关系非常密切。某些病理因素导致局部机能及神经系统反应迟钝，常影响得气效果。
针下调气是取效关键
针下调气是李延芳学术思想的精华，是针灸临床能否取效的关键；施针之时，如未得气，当调气以使得气；即已得气，当调气以祛邪和气。何以言此？未得气者，多由年老体弱，正气虚损；或久病体虚，正不抗邪，如此当留针候气、缓捻催气，待气至针下，利用手法扶正祛邪，补虚泻实，调气者也。已得气者，当分邪正，利用手法祛邪固正，使针下之气从容和缓，调气者也。凡刺之后，如何识别针下之气属邪属正，李延芳遵循《灵枢·终始》篇所说“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”，当针刺入机体后，如由于病邪的侵袭，针下紧急而涩，此为邪气无疑，施针者利用提插捻转、补虚泻实诸手法，使针下之气不紧不松，不吸不顶，不急不涩，乃徐徐从容和缓如棉。即所谓“谷气来也徐而和”，此经气来复现象，如此即达到针下调气、邪去正复的目的。其原理陆渊雷早在《伤寒今释》中便提及：“利用正气以治病，为中医治疗法之大本。”
气至病所有三个前提
“气至病所”语出窦汉卿《针经指南》，是指在针刺时施以一定调气手法后使针感循经感传直达病所。关于“气至病所”历代多有阐述，如《灵枢·九针十二原》云“刺之要，气至而有效”，《标幽赋》指出“气速至而效速，气迟至而不治”。杨继洲在《针灸大成》为《标幽赋》作注说：“凡病热者，先使气至病所。”可见，前人对针感直达病所已有足够的认识。
李延芳认为，“气至病所”广义上包括两层含义：其一是指气至针下，既针刺后运用手法使针下产生涩滞、沉重感，即局部得气；其二是指针感沿着一定方向上下往来，甚至达到病变所在，实为一种较强的针感。临证在运用“循经远取”治病时，既要做到气至针下，又要实现气至病所，才能提高疗效。
临床“气至病所”的实现，有三个必要前提：其一，必须明确经络辨证，再根据“经脉所通，主治所及”的原则正确选取经穴，使病、经、穴三者吻合；其二，熟练的针法亦是“气至病所”的关键，行针时应以针尖指向病所为原则，控制好针刺深度与角度；其三，针刺过程中，医者的“治神”与患者的“守神”亦十分关键，正如《内经》所云“凡刺之法，必先本于神”。医者处于主导地位，可以通过调理自身的精神进而在针刺过程中影响患者的精神状态，通过注视患者双目，以己之神，摄制患者之神，使其放松，引导患者将注意力集中于针刺部位，使经气易于运行，利于气至病所。此外，运用押手从深浅、方向方面进行调整，通过“催气”亦可使“气至病所”。（耿惠
河北工程大学
针刺疗法是通过刺激人体的腧穴、经络，达到调整机体阴阳失衡的治疗作用。但毕竟金属针具对人体的针刺会带来一定的疼痛感，特别是初次针刺的患者，往往对这种刺激更为敏感。如何最大程度地减轻针刺的痛苦，李延芳在前人诸家积累的丰富经验基础上，结合多年的针刺体会，形成了自身独到的针刺风格，以痛苦小、疗效高著称。现总结李延芳无痛针刺六要诀如下。
1姿势正
针刺前患者的姿势一定要摆放正确，如刺养老不屈肘转掌何以穴开、得气，刺曲池应以屈肘90°为宜，不屈肘则腧穴被挠骨所盖，其穴不开，屈肘太过其穴则合，刺之经气不利；不及、太过均达不到刺曲池的应有疗效，并且增加痛苦。刺环跳穴应侧卧屈股（上侧），下侧下肢则应伸直，然后按同身寸取穴，如此针刺得气后方能使针感顺畅调达，气至病所。虽然有时受疾病、患者身体所影响，或各家流派有自己不同的取穴经验，因此取穴方法不尽相同，但总的原则以患者舒适、针下得气、痛苦小、疗效高为最佳。总之，针刺时如若姿势不正确，一者痛苦大、易滞针，二者疗效差、不易得气，不可不重视。
2取穴准
准确取穴是针刺得气和取效的前提，同时取穴准确往往能将痛苦降到最小。在取穴方法上，李延芳同于先贤诸书和针灸教材，但进针时则有自己的独到体会。定好腧穴后，李延芳先把针具轻轻放到腧穴皮肤上，在针尖轻触表皮时询问患者有无痛感，如有疼痛，将针尖略向周围移动毫米左右，再问患者，无痛之处即是最佳取穴进针之处，如此即能有效避免进针时的痛感，同样定穴准确，进针后的酸、麻、胀得气感可以掩盖进针后的轻微痛感。因此，如要针刺无痛，必须做到取穴准确。
3问得对
一是问病情，以转移患者的注意力。因任何一位来求医的患者，在医生问病情时注意力最易集中在体会病情上。二是不问，即反对不正确的发问。一般医生在针刺的过程中普遍都会问患者“疼不疼”，这是不正确的问法，往往把患者的疼痛注意力集中起来。有经验的医生是通过体会针刺时的针感，或通过对患者的“察言观色”来判断的。即便需要问时，也是问患者的具体感觉是什么，让患者自己说出来，而不是用疼痛等字眼来诱导刺激。
4重押手
李延芳进针遵循《难经》所述“知为针者信其左，不知为针者信其右”的双手进针法，重视左手的押手作用，通过押手的切、循、按、推等手法，以勿伤营卫，减轻痛楚，并利于得气及补泻手法的运用。《针灸大成·三衢杨氏补泻》篇中同样论述了双手进针的优势和重要性：“左手重而切按，欲令气血得以宣散，是不伤于荣卫也。右手轻而徐入，欲不痛之因，此乃下针之秘法也。”具体操作时，首先患者体位姿势要正确，令其全身放松；其次，医者手法要轻巧熟练灵活。押手先在欲刺的腧穴施循、按、推、切等手法，令气血疏散后双手进针，进针时在押手重按的一瞬间，刺手将针快速刺入皮下，然后缓慢捻转，轻轻提插，得气后再运用相应治疗手法。
5轻疾刺
轻柔针法是李延芳的代表针法之一，包括进针手法轻快、留针时不行针，补泻手法也轻。李延芳要求平时多练指力基本功，做到进针时轻巧、快速，在患者尚未感觉到疼痛时，已将针刺入皮下，进针得气行补泻手法后静留候气，不再行针捻转；出针时补泻、稳顺。此种针法除了痛苦小外，特别对于小儿及体质虚弱患者常有疗效倍增的作用。该法是李延芳临证多年根据临床实际情况总结而来的，多用于婴幼儿、老人或久病体弱之人。此类患者由于体质较弱，如果针刺手法过重或再辅以反复行针催气，则正气难以相应，往往会出现针后疗效不佳甚至症状加重的不良反应。
6形气顺
顺包括气顺和形顺，是针毕后出针时应注意的手法。针灸大夫多重视进针、调气、得气等手法，往往忽视针刺结束后的起针环节，出针不当同样会造成疼痛乃至影响疗效，临床不可忽视。李延芳要求起针时轻捻针柄，使针无滞、无缠，轻松出针，此为气顺；出针的方向要顺进针的方向退出，此为形顺，如此才算完成好针刺的最后一步。
当然，针刺疗法是金属针具刺入体内的一种治疗方法，不可能做到每一针都绝对不痛，但只要遵循上述几点，必然能够最大程度减轻或消除针刺带来的痛楚。（耿惠
河北工程大学
摘自2024-11-14中国中医药报
郑英斌 陕西省合阳县中医医院
使用温针灸器针灸足三里穴。
针灸临证是应用针刺艾灸的方法，通过经络腧穴，以调整脏腑气血功能，从而达到治疗疾病的目的。应用针灸疗法，必须依据中医学基础理论和针灸治疗原则，对疾病作出正确的诊断，根据腧穴的特异性和各种刺灸法的特点，运用恰当的操作方法，刺灸一定的腧穴，才能发挥它的治疗作用。笔者所著《针灸临证与温针灸器》一书近期出版，主要参考新世纪第4版《针灸治疗学》，对67种针灸科常见病的治疗方法进行论述。每个病证对概述、辨证要点、基本治疗中的治法保持原文，去掉了西医学中的病名，纯粹以中医理论体系来论述针灸临床。现笔者将其要点概述如下。
分组选穴的优势
根据主穴的所在部位，以仰卧位、俯卧位和侧卧位三种体位设1～3组处方，视病情的状况采用不同的体位，交替应用，有利于病情的缓解，防止一个穴位被长期刺激而致疲劳。如中风患者，仰卧位1组处方多用于中风早期，以醒脑开窍、调理心气；仰卧位2组，取“治痿独取阳明”，疏通肢体经络、气血；中风患者后期多呈现“阴极阳缓”的偏瘫步态，侧卧位取阳跷脉经穴及筋会阳陵泉，及时予以纠正。急性期仰卧位1、2组处方交替应用，病情稳定后仰卧位2组与侧卧位处方交替应用，为便于医生记忆，单日取侧卧位，双日取仰卧位，在实践中临床效果显著。而假性延髓麻痹，适用于仰卧位与俯卧位两组处方交替应用；急性期多取仰卧位处方，病情稳定后与背俞穴相配合，以扶正祛邪，取得显著疗效。用仰靠坐位、俯伏坐位为次要体位，仰靠坐位最常用于金津、玉液放血；俯伏坐位多用于针刺哑门，只捻转、不提插、不留针，出针后紧压按针孔1分钟。总之，针灸体位，为针灸处方的重要组成部分，要根据病情，随时变方，以有利于疾病的恢复。
针灸方法的选择
针和灸
针和灸皆可补可泻，但两者比较而言，针偏于泻，灸偏于补，故凡虚证（除阴虚外）皆可以用灸。来针灸科的许多患者都是经过其他方法治疗效果不佳的久病、体质虚弱者。“陷下则灸之”“寒者温之”是针灸的治疗原则。慢性疲劳综合征、衰老、外伤性截瘫等，需要针灸并用；胃下垂、阴挺、脱肛的“陷下”证，皆宜用灸法；风寒湿痹为患的肌肉、关节疼痛及寒邪入里证等，艾灸施治最为适宜。“若要安，丹田、三里不曾干”，施灸关元、足三里、神阙等穴，能激发人体正气，增强抗病能力，起到防病保健的作用。若用艾条施灸足三里、三阴交、内关等上下肢腧穴，燃烧端必须向心端。每天施灸2～3次，中午1点左右必须灸，此时阳气正盛，阴气未来。施灸皆用补法，可在温度达到一定程度待艾绒燃尽时乃去之。隔姜灸治疗虚寒病证，如腹痛、泄泻、关节疼痛等；隔附子饼灸，由于附子大温大热，有温肾补火的作用，可治疗各种阳虚证。总的原则，灸治的适应范围一般以虚证、寒证和阴证为主。对阴虚阳亢的疾病和邪热内炽的患者不宜施灸。
点刺放血
点刺放血具有开窍、清热、活血、消肿等作用，适应于实证、热证、瘀血和经络瘀滞、疼痛等。如中风、肝阳上亢等头昏的患者反映，点刺放血后头脑立即清醒。十二井穴原气所出的根和本，也是经气所出的部位。“病在脏者，取之井”，十二井穴放血先从少商开始，依次为商阳、中冲、关冲、少冲、少泽。十宣主治昏迷、晕厥、中暑、热病、小儿惊厥、指端麻木，放血的次序为中指、食指、无名指、拇指、小指。气端的作用为中风急救、足趾麻木、足背红肿、疼痛，放血先从拇指开始，最后到第五脚趾。尺泽、委中放血刺入血管即可，不要刺穿血管，浅静脉放血亦应尽量不要穿过血管。急性淋巴管炎在红丝上多针刺血及散刺法均可，只要达到“宛陈则除之”、通经活络的目的。还有挑刺，多采用将针刺入穴位0.2～0.3cm，将针身倾斜并使针尖轻轻提起，挑断皮下部分纤维组织，配合手指挤出数滴血，然后用75%酒精棉球擦血并局部消毒。这些疗法对泻热、皮痹、浮浅静脉瘀血的治疗效果很好。放血多在针灸疗程（10天一疗程）的首次进行。中风闭证、麻木（实证）等患者5天可放血1次。实证、热证，指、趾端放血每穴挤出3～5滴血；虚证亦可放血，每穴挤出1～2滴血，随即用针刺补法，或用温针灸器施灸。
电针
电针，教科书中作为其他治疗，实际在临床上已经普及，发挥着针刺和电刺激的双重作用，有较好的治疗效果。第一部电针仪是陕西省西安卫校朱龙玉医生1953年发明的，它是针灸专业中的第一部医疗器械。一组电针，一般取同侧肢体的穴位，特别是上肢腧穴的电针应避免电流回路经过心脏。调节电流量时，应逐渐从小到大，以患者能耐受为宜；一个肢体带有两组以上穴位时，先开远端腧穴的电流，再调节近端穴位的电量。电针的刺激如同针刺方法和药物剂量一样意义重大，一般实证电流宜大些，虚证电量需小点。有人认为，电针刺激腧穴为泻法，所以，选穴要合理，该泻的穴位带电针，应补的病证及腧穴施灸。如果毫针刺入神经干或靠近神经部位，患者会有触电样感觉，带上电针，针感更强烈，应将针拔至皮下，改变针刺方向，避开神经。
耳穴压丸
书中耳针全部改为压丸法，方便安全。耳穴疗法主要用于功能性疾病，对部分器质性疾病也有一定的疗效。压丸法能让患者每天规律性地做按压治疗，疼痛发作时随时按压。耳穴探查为“一看、二压、三测量”，许多疾病在病变相应区会出现充血、结节、小水疱等反应，反应区用探针或镊子尖的背面压痛明显，电阻测定法的反应更为显著。耳穴压丸时，女性先用右侧，男士先用左侧，取男左女右之意。许多患者反映，两侧耳穴有不同的感觉, 尤其是女性右侧耳穴的反应非常明显。两侧耳穴轮流选用，压一侧耳穴，则取掉另一侧耳穴的压籽丸。每天按压5次左右，每个穴位按压1分钟，7～10天为一个疗程，休息3天，进行下一个疗程，每天或隔天做一次耳穴压丸治疗。耳穴压丸也要注意严格消毒及耳部卫生，严防引起耳廓化脓性软骨膜炎。
穴位埋线
针灸科的慢性病较多，穴位埋线属于针灸的长效疗法。羊肠线对穴位持续性的刺激，作用持久，对疑难杂症远期效果好。多用于治疗哮喘、中风、风湿、痿证、痤疮、减肥及消化道疾病等。穴位多选出2～3组处方，交替应用。选用肌肉比较丰满的部位，以背腰、腹及四肢腧穴最常用。线必须埋入肌层，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。现在使用注射式一次性埋线针，也要注意严格消毒及患者的个人卫生。个别患者对羊肠线过敏，治疗后可能会出现局部红肿、瘙痒，甚至穴位处有少量渗出液，应适当作抗过敏处理，局部可贴拔毒膏。现在埋线多用蛋白线，过敏反应明显减少。
皮三针
“皮三针”是在病变部位痛点中心、上界和下界各横刺一针（共刺3针），故命名为“皮三针”。有突出的止痛、缓解肌肉痉挛、改变病变部位功能的作用。针刺前先要找准痛点，常规消毒后，以拇食两指挟持针柄，中指挟持针身，针柄与皮肤呈5°～15°，针刺方向与经络循行呈“十”字形。针尖紧贴皮肤猛刺，刺入皮肤以后，将针柄与皮肤呈水平线放置，然后以直刺法向前推进1～3，必要时施捻转手法达到得气。进针深度刺于皮下隔皮可触，过浅可引起剧痛，过深则影响活动，如有不舒可将针拔至皮下再刺入，针刺好后以不痛又不影响活动为佳。一般留针30分钟，严重患者，可用胶布固定针柄，留针可达数小时或更长时间。如有痛点转移，可在新痛点如法再刺之，此谓跟踪追刺。每天一次或隔天一次。该疗法是根据经络系统的理论、“以痛为腧”的取穴原则，收效迅速，操作简单。
皮肤针
人体十二皮部与经络、脏腑联系密切，运用皮肤针叩刺皮部，激发调节脏腑经络功能，以达到防治疾病的目的。皮肤针叩刺部位一般可分循经、穴位、局部叩刺三种。最常用的是项背腰骶部的督脉和膀胱经。如失眠患者在颈部叩刺，风池、失眠穴重点叩刺；口眼斜在面部叩刺，以攒竹、瞳子髎、地仓、颊车为主要穴位；痹病的肢体疼痛、麻木，循经与局部穴位叩刺，最常见的股外皮神经麻痹，叩刺后浅刺，并与温针灸器或拔罐相结合，疗效显著。皮肤针叩刺前进行皮肤常规消毒，叩刺时针尖垂直而下，以皮肤潮红为度。
火针
火针具有温经散寒、通经活络的作用，用于虚寒性疾患等的治疗。《针灸大成·火针》曰：“灯上烧，令通红，用方有功。若不红，不能去病，反损于人。”因此，在使用时必须把火针烧得通红，迅速刺入选定的穴位内，用25或40长的普通针灸针，待针凉再出针，用创可贴粘贴针孔1～2天。上世纪60年代颈淋巴结核为临床常见病，先父郑新海用火针密集针刺的方法，使许多患者获得痊愈；腱鞘囊肿用较粗的火针密集针刺，针好后先拔掉中心的一根火针，用力挤出囊肿内白汁，效果显著；胃癌、肠癌、肝胆癌在各自的下合穴，每5天做一次火针治疗，止痛效果明显。对于血管和主要神经分布部位，不宜施用火针。
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