陶汉华教授为博士生导师，国家中医药管理局第四批优才项目授课专家，山东省名老中医药专家传承工作室指导专家，从事临床工作四十余年。陶汉华认为悬饮的范围十分广泛，可参考现代医学的胸腔积液，在临床上以十枣汤、泽漆汤为治疗首选方药，专病专方，收效颇佳，现将其辨治经验介绍如下。

疾病诠意

考“饮”之名，首见《内经》，治详仲景。悬饮属于痰饮病的一种，因饮邪停于胁下，悬结不散，故名悬饮。悬饮作为传统中医病名有着悠久的历史，始见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》：“夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”此论将痰饮分为四种类型，悬饮为其一。悬饮这一病名是结合了病因、病机及病位等因素而命名的，徐彬《金匮要略论注》谓：“饮非痰，乃实有形之水也。”又云：“悬者，如物空悬，悬于膈上而不下也。”对于悬饮的认识要以临床为依据，经典为参考，应掌握以下几点。

外感邪气为因对于悬饮概念的定义，中医学上有着明确的认识。《中医内科学》（10版）记载悬饮：“多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。”《中医内科病证诊断疗效标准》记载悬饮：“肺气不足，外邪乘虚侵袭，肺失宣通，胸络郁滞，气不布津，以致饮停胸胁，出现咳唾胸胁引痛，或见胁肋饱满。”两者均强调邪气外感在发病中的作用。陶汉华指出，外感引发悬饮早在《伤寒论》中就有论述，原文中虽未提及悬饮二字，然已述其症。十枣汤条文中说，开始先有太阳中风，后来病变饮邪停留，即用十枣汤，体现了外感引发悬饮的病理过程，从初起有太阳中风表证看，此证类似于现代医学的渗出性胸膜炎。《中医内科学》也将邪犯胸肺作为悬饮第一个证型进行介绍。

现代医学中多种疾病可归为悬饮范畴。《中医内科病证诊断疗效标准》有“（悬饮）多见于渗出性胸膜炎”之论，但临床上悬饮的范围其实十分广泛。悬饮相当于现代医学的胸腔积液，胸腔积液可由胸膜炎原发，也可因其他疾患继发。除渗出性胸膜炎外，其他疾病如胸膜间皮瘤、肺癌或乳腺癌胸膜转移等肿瘤性疾病，系统性红斑狼疮、类风湿胸膜炎等结缔组织疾病，及心衰、肺栓塞等只要引起胸腔积液，即为悬饮。

诊断以病机为准“痛”不是诊断悬饮的必要症状。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》载：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”又有“脉沉而弦者，悬饮内痛”及“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”两处描述，均是强调痛证的病理表现，《中医内科学》及《中医内科病证诊断疗效标准》中悬饮主症描述亦提及“痛证”。但实际上，部分悬饮患者并无典型症状表现，甚至没有咳嗽、胸痛等症。陶汉华指出，在临床上仅凭症状描述诊断悬饮是不够的，悬饮的诊断应以病机为准，即只有饮邪停留在两胁时，方称悬饮，否则即使有相应典型症状也非悬饮。如非特异性肋软骨炎也可表现为咳唾引痛，与悬饮症状十分相似。所以悬饮的诊断需借助现代医学检查手段，X线和超声检查可供参考。一般胸腔积液在0.3升以下时症状不明显，0.5升以上时渐感胸闷，早期可闻及胸膜摩擦音。

悬饮治疗

关于悬饮辨证分型，并无统一标准。《中医内科学》将悬饮的辨证分为邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和、阴虚内热4个证型，陶汉华指出，这实际上是按照感染性胸腔积液的发病过程来认识的，其他原因引起的胸腔积液不一定有以上发病过程。

病证结合诊疗模式是张仲景《伤寒杂病论》特色，书中以辨某某病脉证并治为篇名，病下系证，证下列方，以病为纲，以证为目，以纲带目。陶汉华指出，悬饮病的病机为饮停胸胁，治法应以攻逐水饮为主，在此基础上根据不同的病机特点辨证加减，故十枣汤、泽漆汤应是治疗悬饮之首选方药，前者治标，后者图本。

十枣汤《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》载：“病悬饮者，十枣汤主之。”关于十枣汤的应用，要把握以下三个方面：其一，十枣汤的用量。“强人服一钱匕，羸人服半钱”，一钱匕是指用汉代五铢钱抄药末，以不落为度，约合1～2克，建议临床上初次用量以1克为宜。因患者体质不同，如身体强壮者服用1克后效果不显，次日可改为1.5克。一旦出现泻下明显，应暂时停用。其二，十枣汤的服用时间。应平旦温服，减弊增效。太阳经气旺于日中前后三个时辰，即9时至15时，故太阳病解于巳、午、未三时。平旦即寅时，为清晨3时至5时，此时阳气渐长，在“欲解时”提前服药可使药效发挥到极致。同时早上服药亦可避免影响休息之弊端。其三，十枣汤的特殊服法。应以枣汤冲服，糜粥自养，顾护胃肠。十枣汤中芫花、甘遂、大戟三药为峻下药物，有强烈致泻作用，现代药理研究发现此三药泻下的机制是引起胃肠黏膜炎性反应，增强肠道蠕动。此三药在泻水的同时也导致了胃肠损伤，故服药时用大枣熬汤冲服药末以顾护胃肠，减轻胃肠黏膜损伤。泻下后胃肠损伤，饮食上不能吃较硬的、难以消化的食物，故用糜粥以自养。山东中医药大学刘献琳教授指出，峻下药物冲服时泻下力最猛，且喉部有热辣刺激感，煮服泻下力缓，且煮沸次数越多，泻下之力越小，喉部刺激感越轻。控涎丹为十枣汤变方，疗效相同。

泽漆汤《金匮要略》未明言泽漆汤治疗悬饮，但王叔和《脉经》记载：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。”正是论述悬饮的证治。关于泽漆汤的应用，要把握以下四个方面：其一，组方配伍。泽漆汤重用泽漆泻水逐饮，桂枝、生姜、半夏、白前通阳化饮，紫参、黄芩清热祛湿，人参、甘草健脾益气扶正。攻补兼施，辛开苦降，寒温并用，通阳化饮是其组方特色，清代医学家高学山谓其：“且以群阳之恺悌仁人，参谋监制，使强兵悍将，不得纵好杀之手腕，而成王师堂正之旗矣。”其二，泽漆煎法。张仲景言泽漆煎法“以东流水五斗煮取一斗五升”，但泽漆味苦性寒，一般剂量不宜过大，过量可能产生面色苍白、头晕呕吐、四肢乏力等反应，方中泽漆用三斤之量，以五斗水煮取一斗五升，蒸发掉三斗五升，粗略估计至少需要6~7个小时陶汉华指出，泽漆现代用量多为10~15克，不必遵循张仲景久煎之法。方中东流水“性顺疾速，通隔下关”，以东流水煮之，便可借其涤荡之能，助泽漆之功。其三，气血水同调。唐容川《血证论》谓：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”气血水兼顾同调，是泽漆汤的特色，喻嘉言谓：“血结则痰气必为外裹，故用泽漆之破血为君，加入开痰下气、清热和荣诸药，俾坚叠一空，元气不损，制方之意若此。”其四，泽漆汤的加减化裁。治结核性胸膜炎，可加百部、夏枯草、葎草等有抗结核作用的药物；细菌性胸膜炎，加金银花、鱼腥草、败酱草等；热结胸痛者，合用小陷胸汤、大柴胡汤等；因心衰引发者，加温阳利水苓桂术甘汤、参附汤等；因肿瘤引起者，可加清热解毒抗癌药，如半枝莲、白花蛇舌草、重楼等。

医案举隅

王某，女，2020年10月12日初诊。主诉：查体发现胸腔积液1月余。患者2020年8月10日于当地医院体检时查出双侧胸腔积液，肺纤维化灶。8月19日于当地市人民医院复查胸部CT，提示：右肺叶间胸膜处微小结节，右肺下叶磨玻璃密度微小结节，双侧胸腔积液。于该院运用激素等治疗未见效果。10月11日于该院复查胸部超声，提示双侧胸腔积液，具体描述：右侧胸腔内见液性回声，深约3.7厘米，左侧胸腔内见液性回声，深约3.5厘米。患者无明显不适症状，无咳嗽，无胸痛，脉弦，舌苔黄。

中医诊断为悬饮，辨证为饮停胸胁，兼有湿热，治宜泻水逐饮。

处方：黄芩15克，桑白皮15克，泽漆10克，百部15克，瓜蒌15克，葶苈子10克，茯苓15克，法半夏10克，半枝莲15克，丹皮10克，鱼腥草15克，炙甘草6克，党参15克，7剂水煎服。

2020年12月9日二诊。病情同前，无不适感，7剂服尽后继续按上方抓药坚持服用。2020年10月24日于当地医院复查胸部超声，双侧胸腔积液，具体描述：右侧胸腔内见液性回声，深约3.3厘米，左侧胸腔内见液性回声，深约3.5厘米。2020年11月7日于该院复查胸部超声，提示双侧胸腔积液，具体描述：双侧胸腔内见液性回声，左侧深约2.4厘米，右侧深约1.6厘米。2020年12月5日于该院复查胸部超声，提示双侧胸腔积液，具体描述：双侧胸腔内见液性回声，左侧深约2.2厘米，右侧深约1.2厘米。三次复查可见病情逐渐好转，守方继进，初诊方去泽漆、半夏，加白蔹10克、泽泻10克，继服20剂。

2021年3月30日通过微信沟通，患者2021年3月28日于当地医院复查胸部超声，提示双侧胸腔少量积液，具体描述：双侧胸腔内见液性回声，左侧深约0.6厘米，右侧深约0.4厘米。病情渐愈，患者要求停药静养。

此案患者由查体发现胸腔积液，并无典型临床症状，西医使用激素等治疗乏效，中医辨病诊断为悬饮，辨证为饮停胸胁，兼有湿热，治以攻逐水饮为主，兼以清热解毒，益气活血，通阳泻浊，选方泽漆汤加减。方中泽漆泻水逐饮，瓜蒌、葶苈子、法半夏、白前、茯苓、百部通阳化饮，黄芩、桑白清热祛湿，鱼腥草、半枝莲清热解毒，党参、甘草健脾益气扶正，丹皮活血利水。患者坚持服药，二诊时病情好转，虑泽漆峻猛、半夏小毒，故去泽漆、半夏，加白蔹、泽泻散结通阳，利水祛湿，缓治徐图，继服20剂。后经复查超声可见病情向愈，收效甚佳。（姚鹏宇 山东省老年医学学会）

温水蠲饮治肝癌术后合并胸腔积液
摘自2023-2-6中国中医药报
潘宗奇 广东省中医院
肝癌肝切除术后，部分患者因术中失血量、肝门阻断时间、术后低蛋白血症及腹腔积液等因素影响，容易合并出现胸腔积液。西医治疗主要以纠正低蛋白血症、行胸腔穿刺抽液治疗等为主。中医治疗则在分析患者发病病机的基础上辨证施治。
本案患者在肝癌术后合并出现胸腔积液，经西医反复治疗无效前提下，求诊于中医。笔者诊后辨其主要病机为先后天之本俱不足，水寒土虚，两感于寒，以“太阳为开”理论为指导，采用温水蠲饮之法，获得显效。现整理总结如下。
黄某，女，57岁。2014年11月24日行剖腹探查及左肝癌切除术，术后复查提示胸腔积液，给予胸腔闭式引流，恢复稳定后于12月30日出院。出院后气促、胸闷症状反复，2015年1月5日复查胸片提示：左侧胸腔中等量积液，并邻近肺组织含气不全；心影增大。遂以肝癌术后胸腔积液收入广东省中医院外科治疗。1月30日行内科胸腔镜检查，镜下可见膈肌及前胸壁与肺粘连紧密，难以探查，后胸壁未见新生物及活动性出血，予以反复吸引胸腔积液治疗。2月9日起开始出现反复发热，复查CT提示肺不张，并有局部积液包裹，肺部感染加重。多次行胸水B超定位及床边胸腔穿刺引流术。邀院内外专家会诊后，遵意见予大剂量白蛋白冲击疗法改善低蛋白血症，加强营养支持，万古霉素联合舒普深静脉滴注抗感染，于2月18日退热。2月24日患者再次出现发热，考虑继发真菌感染可能，予以大扶康口服抗真菌治疗，并改用特治星抗感染，现发热反复，左胸积液持续引流后效果不佳，遂转入广东省中医院中医经典科寻求中医治疗。
3月3日初诊：患者神清，精神稍疲倦，活动后气促，难以平卧，少许咳嗽，无明显咯痰，热势较前明显下降，近2日无发热，纳眠一般，昨日解黄色烂便多次，小便调。舌淡苔白，左脉关尺濡，右脉寸浮滑，关弦滑。
辨证：太阳少阴合病，下虚上实。
分析：《素问•通评虚实论》云：“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。帝曰：虚实何如？岐伯曰：气虚者，肺虚也，气逆者足寒也，非其时则生，当其时则死，余脏皆如此。”患者久病，先后天之本俱不足，阴浊内生，外寒袭表失解，水邪上逆，发为饮病。
治法：温水蠲饮。
处方予变通小青龙汤合肾四味加减：麻黄5g，桂枝30g，赤芍45g，炮天雄120g，干姜60g，细辛30g，蜜紫菀45g，蜜款冬花45g，生半夏65g，炙甘草60g，五味子30g，生晒参45g，生姜65g，生山萸肉120g，茯苓90g，龙骨45，牡蛎45g，枸杞子30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，补骨脂30g，砂仁30g（后下）。1剂，水煎服。
3月4日二诊：患者神清，精神较前改善，活动后气促及咳嗽较前减少，无明显咯痰，无发热，纳眠一般，大便次数多，小便量多。舌淡苔白，左脉濡，右寸滑稍浮，右关滑。患者服药后小便增多，脉象改善，故在原方基础上减麻黄、桂枝、赤芍，改以破格救心汤为主，继续温养先后天之本，同时兼顾蠲饮。处方以破格救心汤合肾四味加减：炮天雄120g，干姜60g，细辛30g，蜜紫菀45g，蜜款冬花45g，生半夏65g，炙甘草60g，五味子30g，生姜65g，生山萸肉120g，茯苓90g，龙骨45g，牡蛎45g，枸杞子30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，补骨脂30g，砂仁30g（后下），生晒参45g。1剂，水煎服。
3月5日三诊：患者神清，精神改善，活动后时有气促、咳嗽，无咯痰发热，纳眠一般，大便可，小便量仍多。予拔除胸腔引流管。舌淡苔白，脉沉弦细。考虑水饮仍内盛，本虚较前改善，易炮天雄为生附子40g，加强破阴散寒之力，余药守方治疗。4剂，水煎服。
3月9日四诊：患者症状大致如前，现少许咳嗽气促。舌淡暗苔薄白，左脉寸关濡弱，尺浮弦，右脉寸、关浮滑，尺沉弱。复查胸片，与2015年3月2日旧片比较：左肺炎症较前吸收、减少；左侧少量胸腔积液，部分为叶间积液，较前有所吸收减少。《素问•示从容论》云：“夫浮而弦者，是肾不足也；沉而石者，是肾气内著也；怯然少气者，是水道不行，形气消索也；咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”肾主纳气，治疗改回守先后天之本为主。处方以破格救心汤合温氏奔豚汤加减：炮天雄120g，干姜60g，炙甘草60g，红参30g，生山萸肉120g，龙骨30，牡蛎30g，煅磁石30g，沉香10g（后下），怀山药60g，茯苓45g，姜制砂仁10g，泽泻30g，怀牛膝45g。
患者经治疗后神清，精神较前明显好转，现气促及咳嗽少许，纳眠一般，二便可。于2015年3月16日出院，随访期间病情稳定。
按 患者久病，两本不足，水寒土虚，辨证为少阴太阳合病。《素问•六微旨大论》谓：“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”太阳与少阴互为表里，相互影响。考虑本案患者外寒袭表失解，太阳不开，寒邪由表入里，外寒引动内饮，水邪上逆，停而成饮。患者因虚致实，非得扶正托透，否则伏邪难以尽出，故当以温水蠲饮为法，方用变通小青龙汤。本案患者服药后小便增多，此为水道得通，饮邪下归于泉，膀胱气化而出，肾水得以封藏、静顺。
肺为水之上源，饮邪停于肺脏，影响水液输布之路，遂见土失健运、膀胱气化不利。《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》小青龙汤中见种种变法“若渴去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。”此均为水饮内停，正邪虚实不同之变通治法。