陶汉华教授为博士生导师，国家中医药管理局第四批优才项目授课专家，山东省名老中医药专家传承工作室指导专家，从事临床工作四十余年。陶汉华认为悬饮的范围十分广泛，可参考现代医学的胸腔积液，在临床上以十枣汤、泽漆汤为治疗首选方药，专病专方，收效颇佳，现将其辨治经验介绍如下。

疾病诠意

考“饮”之名，首见《内经》，治详仲景。悬饮属于痰饮病的一种，因饮邪停于胁下，悬结不散，故名悬饮。悬饮作为传统中医病名有着悠久的历史，始见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》：“夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”此论将痰饮分为四种类型，悬饮为其一。悬饮这一病名是结合了病因、病机及病位等因素而命名的，徐彬《金匮要略论注》谓：“饮非痰，乃实有形之水也。”又云：“悬者，如物空悬，悬于膈上而不下也。”对于悬饮的认识要以临床为依据，经典为参考，应掌握以下几点。

外感邪气为因对于悬饮概念的定义，中医学上有着明确的认识。《中医内科学》（10版）记载悬饮：“多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。”《中医内科病证诊断疗效标准》记载悬饮：“肺气不足，外邪乘虚侵袭，肺失宣通，胸络郁滞，气不布津，以致饮停胸胁，出现咳唾胸胁引痛，或见胁肋饱满。”两者均强调邪气外感在发病中的作用。陶汉华指出，外感引发悬饮早在《伤寒论》中就有论述，原文中虽未提及悬饮二字，然已述其症。十枣汤条文中说，开始先有太阳中风，后来病变饮邪停留，即用十枣汤，体现了外感引发悬饮的病理过程，从初起有太阳中风表证看，此证类似于现代医学的渗出性胸膜炎。《中医内科学》也将邪犯胸肺作为悬饮第一个证型进行介绍。

现代医学中多种疾病可归为悬饮范畴。《中医内科病证诊断疗效标准》有“（悬饮）多见于渗出性胸膜炎”之论，但临床上悬饮的范围其实十分广泛。悬饮相当于现代医学的胸腔积液，胸腔积液可由胸膜炎原发，也可因其他疾患继发。除渗出性胸膜炎外，其他疾病如胸膜间皮瘤、肺癌或乳腺癌胸膜转移等肿瘤性疾病，系统性红斑狼疮、类风湿胸膜炎等结缔组织疾病，及心衰、肺栓塞等只要引起胸腔积液，即为悬饮。

诊断以病机为准“痛”不是诊断悬饮的必要症状。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》载：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”又有“脉沉而弦者，悬饮内痛”及“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”两处描述，均是强调痛证的病理表现，《中医内科学》及《中医内科病证诊断疗效标准》中悬饮主症描述亦提及“痛证”。但实际上，部分悬饮患者并无典型症状表现，甚至没有咳嗽、胸痛等症。陶汉华指出，在临床上仅凭症状描述诊断悬饮是不够的，悬饮的诊断应以病机为准，即只有饮邪停留在两胁时，方称悬饮，否则即使有相应典型症状也非悬饮。如非特异性肋软骨炎也可表现为咳唾引痛，与悬饮症状十分相似。所以悬饮的诊断需借助现代医学检查手段，X线和超声检查可供参考。一般胸腔积液在0.3升以下时症状不明显，0.5升以上时渐感胸闷，早期可闻及胸膜摩擦音。

悬饮治疗

关于悬饮辨证分型，并无统一标准。《中医内科学》将悬饮的辨证分为邪犯胸肺、饮停胸胁、络气不和、阴虚内热4个证型，陶汉华指出，这实际上是按照感染性胸腔积液的发病过程来认识的，其他原因引起的胸腔积液不一定有以上发病过程。

病证结合诊疗模式是张仲景《伤寒杂病论》特色，书中以辨某某病脉证并治为篇名，病下系证，证下列方，以病为纲，以证为目，以纲带目。陶汉华指出，悬饮病的病机为饮停胸胁，治法应以攻逐水饮为主，在此基础上根据不同的病机特点辨证加减，故十枣汤、泽漆汤应是治疗悬饮之首选方药，前者治标，后者图本。

十枣汤《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》载：“病悬饮者，十枣汤主之。”关于十枣汤的应用，要把握以下三个方面：其一，十枣汤的用量。“强人服一钱匕，羸人服半钱”，一钱匕是指用汉代五铢钱抄药末，以不落为度，约合1～2克，建议临床上初次用量以1克为宜。因患者体质不同，如身体强壮者服用1克后效果不显，次日可改为1.5克。一旦出现泻下明显，应暂时停用。其二，十枣汤的服用时间。应平旦温服，减弊增效。太阳经气旺于日中前后三个时辰，即9时至15时，故太阳病解于巳、午、未三时。平旦即寅时，为清晨3时至5时，此时阳气渐长，在“欲解时”提前服药可使药效发挥到极致。同时早上服药亦可避免影响休息之弊端。其三，十枣汤的特殊服法。应以枣汤冲服，糜粥自养，顾护胃肠。十枣汤中芫花、甘遂、大戟三药为峻下药物，有强烈致泻作用，现代药理研究发现此三药泻下的机制是引起胃肠黏膜炎性反应，增强肠道蠕动。此三药在泻水的同时也导致了胃肠损伤，故服药时用大枣熬汤冲服药末以顾护胃肠，减轻胃肠黏膜损伤。泻下后胃肠损伤，饮食上不能吃较硬的、难以消化的食物，故用糜粥以自养。山东中医药大学刘献琳教授指出，峻下药物冲服时泻下力最猛，且喉部有热辣刺激感，煮服泻下力缓，且煮沸次数越多，泻下之力越小，喉部刺激感越轻。控涎丹为十枣汤变方，疗效相同。

泽漆汤《金匮要略》未明言泽漆汤治疗悬饮，但王叔和《脉经》记载：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。”正是论述悬饮的证治。关于泽漆汤的应用，要把握以下四个方面：其一，组方配伍。泽漆汤重用泽漆泻水逐饮，桂枝、生姜、半夏、白前通阳化饮，紫参、黄芩清热祛湿，人参、甘草健脾益气扶正。攻补兼施，辛开苦降，寒温并用，通阳化饮是其组方特色，清代医学家高学山谓其：“且以群阳之恺悌仁人，参谋监制，使强兵悍将，不得纵好杀之手腕，而成王师堂正之旗矣。”其二，泽漆煎法。张仲景言泽漆煎法“以东流水五斗煮取一斗五升”，但泽漆味苦性寒，一般剂量不宜过大，过量可能产生面色苍白、头晕呕吐、四肢乏力等反应，方中泽漆用三斤之量，以五斗水煮取一斗五升，蒸发掉三斗五升，粗略估计至少需要6~7个小时陶汉华指出，泽漆现代用量多为10~15克，不必遵循张仲景久煎之法。方中东流水“性顺疾速，通隔下关”，以东流水煮之，便可借其涤荡之能，助泽漆之功。其三，气血水同调。唐容川《血证论》谓：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”气血水兼顾同调，是泽漆汤的特色，喻嘉言谓：“血结则痰气必为外裹，故用泽漆之破血为君，加入开痰下气、清热和荣诸药，俾坚叠一空，元气不损，制方之意若此。”其四，泽漆汤的加减化裁。治结核性胸膜炎，可加百部、夏枯草、葎草等有抗结核作用的药物；细菌性胸膜炎，加金银花、鱼腥草、败酱草等；热结胸痛者，合用小陷胸汤、大柴胡汤等；因心衰引发者，加温阳利水苓桂术甘汤、参附汤等；因肿瘤引起者，可加清热解毒抗癌药，如半枝莲、白花蛇舌草、重楼等。

医案举隅

王某，女，2020年10月12日初诊。主诉：查体发现胸腔积液1月余。患者2020年8月10日于当地医院体检时查出双侧胸腔积液，肺纤维化灶。8月19日于当地市人民医院复查胸部CT，提示：右肺叶间胸膜处微小结节，右肺下叶磨玻璃密度微小结节，双侧胸腔积液。于该院运用激素等治疗未见效果。10月11日于该院复查胸部超声，提示双侧胸腔积液，具体描述：右侧胸腔内见液性回声，深约3.7厘米，左侧胸腔内见液性回声，深约3.5厘米。患者无明显不适症状，无咳嗽，无胸痛，脉弦，舌苔黄。

中医诊断为悬饮，辨证为饮停胸胁，兼有湿热，治宜泻水逐饮。

处方：黄芩15克，桑白皮15克，泽漆10克，百部15克，瓜蒌15克，葶苈子10克，茯苓15克，法半夏10克，半枝莲15克，丹皮10克，鱼腥草15克，炙甘草6克，党参15克，7剂水煎服。

2020年12月9日二诊。病情同前，无不适感，7剂服尽后继续按上方抓药坚持服用。2020年10月24日于当地医院复查胸部超声，双侧胸腔积液，具体描述：右侧胸腔内见液性回声，深约3.3厘米，左侧胸腔内见液性回声，深约3.5厘米。2020年11月7日于该院复查胸部超声，提示双侧胸腔积液，具体描述：双侧胸腔内见液性回声，左侧深约2.4厘米，右侧深约1.6厘米。2020年12月5日于该院复查胸部超声，提示双侧胸腔积液，具体描述：双侧胸腔内见液性回声，左侧深约2.2厘米，右侧深约1.2厘米。三次复查可见病情逐渐好转，守方继进，初诊方去泽漆、半夏，加白蔹10克、泽泻10克，继服20剂。

2021年3月30日通过微信沟通，患者2021年3月28日于当地医院复查胸部超声，提示双侧胸腔少量积液，具体描述：双侧胸腔内见液性回声，左侧深约0.6厘米，右侧深约0.4厘米。病情渐愈，患者要求停药静养。

此案患者由查体发现胸腔积液，并无典型临床症状，西医使用激素等治疗乏效，中医辨病诊断为悬饮，辨证为饮停胸胁，兼有湿热，治以攻逐水饮为主，兼以清热解毒，益气活血，通阳泻浊，选方泽漆汤加减。方中泽漆泻水逐饮，瓜蒌、葶苈子、法半夏、白前、茯苓、百部通阳化饮，黄芩、桑白清热祛湿，鱼腥草、半枝莲清热解毒，党参、甘草健脾益气扶正，丹皮活血利水。患者坚持服药，二诊时病情好转，虑泽漆峻猛、半夏小毒，故去泽漆、半夏，加白蔹、泽泻散结通阳，利水祛湿，缓治徐图，继服20剂。后经复查超声可见病情向愈，收效甚佳。（姚鹏宇 山东省老年医学学会）

温水蠲饮治肝癌术后合并胸腔积液
摘自2023-2-6中国中医药报
潘宗奇 广东省中医院
肝癌肝切除术后，部分患者因术中失血量、肝门阻断时间、术后低蛋白血症及腹腔积液等因素影响，容易合并出现胸腔积液。西医治疗主要以纠正低蛋白血症、行胸腔穿刺抽液治疗等为主。中医治疗则在分析患者发病病机的基础上辨证施治。
本案患者在肝癌术后合并出现胸腔积液，经西医反复治疗无效前提下，求诊于中医。笔者诊后辨其主要病机为先后天之本俱不足，水寒土虚，两感于寒，以“太阳为开”理论为指导，采用温水蠲饮之法，获得显效。现整理总结如下。
黄某，女，57岁。2014年11月24日行剖腹探查及左肝癌切除术，术后复查提示胸腔积液，给予胸腔闭式引流，恢复稳定后于12月30日出院。出院后气促、胸闷症状反复，2015年1月5日复查胸片提示：左侧胸腔中等量积液，并邻近肺组织含气不全；心影增大。遂以肝癌术后胸腔积液收入广东省中医院外科治疗。1月30日行内科胸腔镜检查，镜下可见膈肌及前胸壁与肺粘连紧密，难以探查，后胸壁未见新生物及活动性出血，予以反复吸引胸腔积液治疗。2月9日起开始出现反复发热，复查CT提示肺不张，并有局部积液包裹，肺部感染加重。多次行胸水B超定位及床边胸腔穿刺引流术。邀院内外专家会诊后，遵意见予大剂量白蛋白冲击疗法改善低蛋白血症，加强营养支持，万古霉素联合舒普深静脉滴注抗感染，于2月18日退热。2月24日患者再次出现发热，考虑继发真菌感染可能，予以大扶康口服抗真菌治疗，并改用特治星抗感染，现发热反复，左胸积液持续引流后效果不佳，遂转入广东省中医院中医经典科寻求中医治疗。
3月3日初诊：患者神清，精神稍疲倦，活动后气促，难以平卧，少许咳嗽，无明显咯痰，热势较前明显下降，近2日无发热，纳眠一般，昨日解黄色烂便多次，小便调。舌淡苔白，左脉关尺濡，右脉寸浮滑，关弦滑。
辨证：太阳少阴合病，下虚上实。
分析：《素问•通评虚实论》云：“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。帝曰：虚实何如？岐伯曰：气虚者，肺虚也，气逆者足寒也，非其时则生，当其时则死，余脏皆如此。”患者久病，先后天之本俱不足，阴浊内生，外寒袭表失解，水邪上逆，发为饮病。
治法：温水蠲饮。
处方予变通小青龙汤合肾四味加减：麻黄5g，桂枝30g，赤芍45g，炮天雄120g，干姜60g，细辛30g，蜜紫菀45g，蜜款冬花45g，生半夏65g，炙甘草60g，五味子30g，生晒参45g，生姜65g，生山萸肉120g，茯苓90g，龙骨45，牡蛎45g，枸杞子30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，补骨脂30g，砂仁30g（后下）。1剂，水煎服。
3月4日二诊：患者神清，精神较前改善，活动后气促及咳嗽较前减少，无明显咯痰，无发热，纳眠一般，大便次数多，小便量多。舌淡苔白，左脉濡，右寸滑稍浮，右关滑。患者服药后小便增多，脉象改善，故在原方基础上减麻黄、桂枝、赤芍，改以破格救心汤为主，继续温养先后天之本，同时兼顾蠲饮。处方以破格救心汤合肾四味加减：炮天雄120g，干姜60g，细辛30g，蜜紫菀45g，蜜款冬花45g，生半夏65g，炙甘草60g，五味子30g，生姜65g，生山萸肉120g，茯苓90g，龙骨45g，牡蛎45g，枸杞子30g，淫羊藿30g，菟丝子30g，补骨脂30g，砂仁30g（后下），生晒参45g。1剂，水煎服。
3月5日三诊：患者神清，精神改善，活动后时有气促、咳嗽，无咯痰发热，纳眠一般，大便可，小便量仍多。予拔除胸腔引流管。舌淡苔白，脉沉弦细。考虑水饮仍内盛，本虚较前改善，易炮天雄为生附子40g，加强破阴散寒之力，余药守方治疗。4剂，水煎服。
3月9日四诊：患者症状大致如前，现少许咳嗽气促。舌淡暗苔薄白，左脉寸关濡弱，尺浮弦，右脉寸、关浮滑，尺沉弱。复查胸片，与2015年3月2日旧片比较：左肺炎症较前吸收、减少；左侧少量胸腔积液，部分为叶间积液，较前有所吸收减少。《素问•示从容论》云：“夫浮而弦者，是肾不足也；沉而石者，是肾气内著也；怯然少气者，是水道不行，形气消索也；咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”肾主纳气，治疗改回守先后天之本为主。处方以破格救心汤合温氏奔豚汤加减：炮天雄120g，干姜60g，炙甘草60g，红参30g，生山萸肉120g，龙骨30，牡蛎30g，煅磁石30g，沉香10g（后下），怀山药60g，茯苓45g，姜制砂仁10g，泽泻30g，怀牛膝45g。
患者经治疗后神清，精神较前明显好转，现气促及咳嗽少许，纳眠一般，二便可。于2015年3月16日出院，随访期间病情稳定。
按 患者久病，两本不足，水寒土虚，辨证为少阴太阳合病。《素问•六微旨大论》谓：“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”太阳与少阴互为表里，相互影响。考虑本案患者外寒袭表失解，太阳不开，寒邪由表入里，外寒引动内饮，水邪上逆，停而成饮。患者因虚致实，非得扶正托透，否则伏邪难以尽出，故当以温水蠲饮为法，方用变通小青龙汤。本案患者服药后小便增多，此为水道得通，饮邪下归于泉，膀胱气化而出，肾水得以封藏、静顺。
肺为水之上源，饮邪停于肺脏，影响水液输布之路，遂见土失健运、膀胱气化不利。《伤寒论•辨太阳病脉证并治中》小青龙汤中见种种变法“若渴去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。”此均为水饮内停，正邪虚实不同之变通治法。

薛博瑜团队
益气清肝法干预慢性肝病
摘自2025-8-18中国中医药报
万凌峰 江苏省中医院
乙肝炎和非酒精性脂肪性肝病是当前主要的慢性肝病，肝脏慢性炎症、纤维化是慢性肝病进展的主要病理基础。临床实践中，病因治疗并不能完全抑制慢性肝脏炎症、肝纤维化，部分慢性肝病仍然进展为肝硬化、肝衰竭、肝癌。南京中医药大学薛博瑜教授团队通过对慢性肝病“肝脾失养、湿热瘀郁”中医核心病机以及治法方药的研究，以益气清肝法治疗慢性肝病，运用芪珠方、芪参颗粒、柔肝颗粒、至灵菌丝、紫七软肝颗粒、清肝化毒逐瘀汤等系列方药，全病程干预慢性肝病，可改善慢性肝病的结局。
核心病机
肝脾失养，湿热瘀郁
肝为罢极之本，慢性肝病患者常见乏力懒言、耐力下降、面色不荣、大便不实、舌体偏大或有齿痕、脉细等肝脾失养证候；同时，湿热疫毒、浊脂酒毒等沉积于肝，常见胁肋胀闷不适、肝体肿大、口黏腻或伴口苦、大便黏腻不爽、小便黄、舌暗、苔黄腻，甚或有黄疸等湿热瘀郁之证。
患者先天禀赋不足，脾虚不能运化输布水湿，痰湿内生；或饮食不节，嗜食肥甘、炙煿、酒热，湿热痰浊壅遏肝脾，更伤中焦；或感受湿热疫毒（各类病原体），邪居于肝，日久伤肝；或久坐少动，或焦虑、抑郁，气机郁滞，三焦气化失常，气血津液运行失调，湿浊痰瘀阻滞于内；或肝气横逆，克脾伤胃；或气滞血瘀、郁久化热；终至湿热瘀郁蕴结，留着于肝。久病肝体失养，更失疏泄，脾虚更甚，胃失和降，肾失蒸化，肺失通调，五脏失养，湿热瘀郁互结更甚，疾病难愈。甚而气血水内停，发为鼓胀；湿热瘀郁着而不去，酿生癌毒，发为肝积。
治法方药
益气清肝系列方药
基于对“肝脾失养、湿热瘀郁”核心病机的认识，薛博瑜教授团队在传承全国名中医、江苏省中医院教授刘沈林柔肝颗粒处方以及全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师周珉紫七软肝颗粒处方的应用经验和学术思想基础上，提出益气清肝法治疗慢性肝病。
益气，主要是补益肝气、健运脾气，恒以黄芪为君药，黄芪“益元气，壮脾胃”，已病防变（肝病传脾、肝病恶变）。清肝，主要是清化胶结沉积于肝的湿热瘀毒之邪，湿热重者，药用茵陈、山栀、苦参；瘀热明显者，药用虎杖、赤芍、大黄；疫毒为主者，药用叶下珠、土茯苓、金银花；瘀毒为主者，药用紫草、水牛角、人中黄；肝脾肿大者，药用鳖甲、牡蛎、鸡内金；清肝不力当泻肝，用龙胆草；肝积恶变者，药用半枝莲、僵蚕、蜈蚣。
同时，逐渐形成以芪珠方为代表的系列方药：肝炎、肝纤维化阶段，以芪珠方（黄芪、叶下珠等）、芪参颗粒（黄芪、苦参等）为主方；肝硬化阶段，予柔肝颗粒（黄芪、三七等）、紫七软肝颗粒（黄芪、紫草等）、至灵菌丝（黄芪、虫草菌丝）；肝癌阶段，以清肝化毒逐瘀汤（黄芪、鳖甲、蟾皮等）为主方。
临床疗效
不同程度改善症状、指标
明确了益气清肝法及以芪珠方为代表的系列方药全过程干预慢性肝病的疗效，并深入研究其作用机制。
疗效
病毒性肝炎：芪珠方改善慢性乙肝患者乏力、纳差、胁痛等症状，保肝降酶、降低血清肝纤维化指标作用明确，临床总有效率为53%。芪参颗粒能提高恩替卡韦抗乙肝病毒治疗患者的血清丙氨酸氨基转移酶复常率、乙肝病毒DNA阴转率、乙型肝炎E抗原阴转率和乙型肝炎E抗原转换率，能调节慢性乙肝患者外周血调节T细胞。
肝硬化：紫七软肝合剂有效改善早期肝硬化患者肝功能、降低肝纤维化指标，总有效率为86.67%。柔肝颗粒能降低患者肝脏硬度值、提高门静脉流速、降低血清肝纤维化指标、改善患者肝功能。至灵菌丝显著改善患者Child-Pugh分级（肝硬化患者的肝脏储备功能量化评估标准）、中医证候积分，临床总有效率达75%。
肝细胞癌：清肝化毒逐瘀汤能提高肝癌患者肝动脉栓塞化疗术后生存率、延长患者生存时间，提高患者功能状态评分和生活质量，降低血清甲胎蛋白水平。
脂肪肝：芪珠方能减轻非酒精性脂肪肝患者肝脏脂肪沉积，减轻腹部脂肪沉积，降低BMI指数，调节血脂代谢，改善肝功能。
机制
益气清肝系列方药在为慢性肝病患者提供全病程的医疗服务的同时，以抗炎、抗纤维化为主要作用机理，减少肝硬化、肝癌、慢性肝衰竭等终末期肝病的发生，改善肝病预后。