•除消渴外，渴大都以症状的形式出现。其形成大抵可分为水津匮乏、濡润不及和水津不化、未得济用两类。
•渴之辨证具有重要意义，可藉以判别病变的表里、寒热、虚实，推测疾病是否传变，判断疾病预后等。
渴，是口干欲饮水的一种感觉。作为症状，可见于多种病变过程中，表现则有程度之分、形式之别等。中医临床对口渴的辨证非常重视，也颇为细致，但分类似嫌繁杂，不利于把握与应用。兹对此加以梳理分析。
渴之理
一般而言，渴缘于体内缺水。临证中却非尽如此，有许多病变并不缺水，而因水液代谢失调也表现为渴。
《素问·经脉别论》详细论述了水饮入胃后在体内的运行、敷布过程，谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”《四圣心源》对此认为：“水谷入胃，消于脾阳。水之消化，较难于谷，缘脾土磨化，全赖于火。火为土母，火旺土燥，力能克水，脾阳蒸动，水谷精华化为雾气，游溢而上，归于肺家。肺金清肃，雾气降洒，化而为水，如釜水沸腾，气蒸为雾也。”《素问·逆调论》还指出“肾者水脏，主津液”，强调水液的输化有赖于肾气的蒸腾气化与司开阖作用。此外，作为“决渎之官”的三焦、“传导之官”的大肠、“州都之官”的膀胱，在水液代谢过程中也都发挥着通道的作用。《四圣心源》在释《灵枢·营卫生会》所言之“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”时曰：“气水变化于中焦，沤者，气水方化，而未盛也。及其已化，则气腾而上，盛于胸膈，故如雾露。水流而下，盛于膀胱，故如川渎。川渎之决，由于三焦。”
尤需强调的是，水在体内的运行与利用过程，始终离不开阳气的温运与气化，因“阳动而散，故阳化气”（《类经》）。唯此水液经气化成为津液，方能为人体接受与利用，以雾状的形式上潮则口不觉渴，故而有学者称津液为“气化之水”。否则，水或成为死水，即使体内水再充裕也难为用。故而如《医理真传》言：“水离乎气，便是纯阴。”
渴之类
《素问·奇病论》中载有消渴一病，由脾瘅转化而成，言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”张仲景则把口渴都归为消渴，具体包括厥阴之消渴、气血津液不足之消渴、小便不利之消渴、小便利之消渴、阳明内热之消渴等。
除消渴外，渴大都以症状的形式出现。其形成大抵可分为以下两类。
水津匮乏，濡润不及
引起水津匮乏的原因很多，或可见于以下几种情况：
一为火热耗伤。火为热源，热为火性，火热蒸化最易伤津。当病变过程出现阳热偏盛的状态，如感受风热、暑热、燥热，内生积热、郁热、瘀热等，均会造成对水津的耗损。即如《伤寒六书》言：“渴者，里有热也，津液为热所耗。”
二为水津或血液丢失。人体代谢或病变过程中的大汗淋漓、呕吐频频，或泻利太过等，都可造成体内水津的直接流失。如《伤寒论》曰：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解”（26条）、“太阳病，重发汗而复下之，舌上燥而渴”（137条）、“伤寒五六日，已发汗而复下之……渴而不呕”（147条）、“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”（168条）、“下利六七日，咳而呕渴”（319条）等。《伤寒证辨》对此总结曰：“渴病，多因汗吐下伤其津液，致令胃中干燥，故引饮也。”此外，血液由营气和津液所组成，故而《素问·营卫生会》云：“夺血者无汗，夺汗者无血。”《伤寒论》也告诫曰“衄家不可发汗”“亡血家不可发汗”。由此可知，出血过多也可致渴。
三为阴液素虚。禀赋不足，或后天的某种生活方式，如素嗜辛辣炙煿、不渴不喝的习惯等，入不敷出，日久则会形成阴液亏虚的体质状态。
水津不化，未得济用
水津之化，全赖于气。水津不化，虽多不济。临证大致可见以下情况：
一为阳气虚衰。当脏腑功能衰减或阳气温化无力时，水即不归正化而可生成湿、痰、饮等病理产物，如此停留蓄积，却不能敷布为用。
二为湿邪阻滞。湿性重浊、黏腻，感之易困遏脾气，使其难以运化、升清；或饮食不节，或久病致脾虚，运化无力，也致水津停而不布，或为湿、为泄、为肿等。
三为气机不利。气不行则津不布而致渴，每与小便不利并见。如五苓散证之渴，缘于太阳经邪不解，内传于腑，使膀胱气化功能紊乱，升降失常，水液不能畅泄而小便不利，不能上承而渴。
四为血瘀阻滞。气行不畅，或跌打损伤，均可造成瘀血阻滞经络，津液不能循经上布于口。如《金匮要略》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”又云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”唐宗海进一步分析道：“瘀血在里则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”
渴之征
渴之辨证具有重要意义，可藉以判别病变的表里、寒热、虚实，推测疾病是否传变，判断疾病预后等。
临床常以口渴饮水的情况来判断津液是否损伤，应了解欲饮或不欲饮、饮水多少、喜冷饮或热饮等。为做到辨证准确，还应结合伴发症如发热与否、口味异常、二便情况，及舌苔厚薄、舌上枯润等进行综合分析。
一般而言，口不渴者为津液未伤，多见于寒证或表证；口渴者为津液已伤，多见于热证或里证。渴喜凉饮，为热盛伤津；渴喜热饮，为阳虚或阴寒偏盛。
发热而渴者，热在气分；大热大渴，脉洪大者，为阳明经证；渴而腹满便结，为阳明腑实证；渴而小便不利，为邪入膀胱，气化不利。
渴而口苦者，多为肝胆火盛；渴而口酸者，多为木火伤津；渴而口咸者，多为肾水不足；渴而口甜、舌苔腻者，多为湿热。
渴而不欲饮者，或见于热入营分，可伴见发热口渴、舌红绛等；或见于湿浊阻滞，可伴见口黏腻、舌苔腻等；或见于阴虚，可伴见潮热、盗汗、颧部潮红、舌质红苔少等；或见于瘀阻，可见渴而漱水不欲咽、舌上有青紫瘀斑等。
渴而多饮，伴见多尿、多食、消瘦等，多为消渴病。
津与液同质而有别，《读医随笔》对此有详解：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣……液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。其外出孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。”津与液亏均可致口干渴，细分则可言：口渴欲饮者为津伤，口干欲润者为液耗。
张仲景极为重视辨“渴”，或把其作为鉴别太阳伤寒、太阳中风和太阳温病的重要依据，谓“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”（6条）；或把其作为病在太阴、少阴的依据，如“自利不渴者，属太阴”（277条），“自利而渴者，属少阴”（282条）；或用于辨别水停中焦与水蓄下焦，如“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”（73条）；或用以辨别病性寒热，如“热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”（386条）。
渴之治
水津匮乏，虚则有需，需则宜补，一要清除病因如清热、止汗、止泻等以防再耗，二要补充津液以助已耗，药如沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、玉竹、天花粉、知母，及食药两用的梨、苹果、荸荠、甘蔗、藕、鲜芦根等，方如白虎汤、益胃汤、沙参麦冬汤、五汁饮等。此外，对于热性病的治疗，由于津液持续耗损，易生痉厥变证，还可通过用大承气汤等以通大便、泻实热、除燥结，进而保存津液，此为急下存阴法。
水津不化者，情况则相当复杂，理应在辨证的前提下，消除妨碍水津气化的各种原因。
张仲景治渴极为详细，通过辨病机、审病因、分病性、定病位，随证治之，灵活运用。所用之法概有如清热生津之白虎汤、益气生津之白虎加人参汤、通阳化气之五苓散、养阴利水之猪苓汤、清热利湿之茵陈蒿汤、温补肾阳之肾气丸、温中健脾升清之理中丸、利水化饮之茯苓泽泻汤、攻逐水饮之己椒苈黄丸、回阳救阴之四逆汤或四逆加人参汤等，也有更为直接的补水法及食粥法，如《伤寒论》有“欲得饮水者，少少与饮之”（71条），“渴欲饮水者，少少与之愈”（29条），《金匮要略》有“若呕已后渴者，大麦粥服之”等记述。此外，《伤寒例》还对时气病渴的调护方法作了详细介绍，指出：“凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也，何者？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日，大渴欲饮水者，犹当依证而与之。与之常令不足，勿极意也，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之也。忽然大汗出，是为自愈也。凡得病，反能饮水，此为欲愈之病。其不晓病者，但闻病饮水自愈，小渴者，乃强与饮之，因成其祸，不可复数。”至于瘀血之渴，张仲景未出治方，唐宗海则言“小柴胡汤加丹皮治之，血府逐瘀汤亦治之”。（朱光
河南中医药大学）
摘自2022-8-26中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•内陷者多因邪盛正虚或治疗失当，邪气由表入里、由浅入深；下陷者所指则较为明了，即脾气亏虚，无力托举，以致弛缓不收、脏器松弛而下垂。
•内陷、下陷虽同名曰陷，且均处于病变过程的中间阶段，反映的也均为病变趋势，实则迥然有别。内陷者重在于邪，所指为邪盛破防、正气失守的态势，致病多急而危重；下陷者重在于虚，所指为气虚日甚、升举无力之态势，致病多缓而淹缠。
作为一个病机术语，陷在中医学中反映的是病变向下或向里的趋势或状态。因概念与标准不清晰，临证误解、误用的现象时可见及。兹结合文献加以梳理分析。
陷之义
受传统哲学思想的影响，中医学认为气是构成人体、也是维持人体生命活动的最基本物质，具有物质与能量的双重属性。其以升降出入的运动形式（气机），弥散、充斥于全身上下内外，发挥着推动、防御、温煦、固摄、气化作用。其中的防御作用能防邪侵犯，还能阻邪入里；固摄作用能防阴液流失，还能托举固定，使各脏腑能安守其位。
气的升与降、出与入是对立而统一的矛盾运动，保持着相对平衡，维系着生命活动。脏腑之中，肝、脾主升，肺、胃主降，尤其是脾升胃降对人体全身气机调节至为重要，即如《四圣心源》言：“土者，水火金木之中气，左旋则化木火，右转则化金水，实四象之父母也”“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故火金不滞”“戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆。”
《吴医汇讲》对于陷之病变有着独到认识：“分言之，为出入，为升降；合言之，总不外乎一气而已矣……盖人在气中，如鱼在水中，人不见气，如鱼不见水……内陷者，有入而无出；下陷者，有降而无升。此升降出入四字，为一生之橐籥，百病之纲领。”
由此可知，陷乃人体气的异动或逆行，当出者不出，即或为闭阻或为内陷；当升者不升，即或为郁滞或为下陷。具体而言，内陷者多因邪盛正虚或治疗失当，邪气由表入里、由浅入深。按此理解，伤寒六经病变中的“直中三阴”，即病邪不经三阳经传变而直接侵犯三阴经，如太阳传至太阴、少阴、厥阴，及温病中热邪由卫分而径入营血等，均属于内陷的范畴。下陷者所指则较为明了，即脾气亏虚，无力托举，以致弛缓不收、脏器松弛而下垂。
陷之类
陷分内陷、下陷，可见于多种疾病的发生发展过程中，择其要者述于下。
内陷
内陷者关乎邪。此类邪气多属阳热，盛极成温毒、热毒、火毒等，致病力强。如热陷心包者，即由卫分邪热径犯心包，闭阻心窍而成，临证可见身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，肢厥，舌红绛，脉细数等；若身热神昏伴有颈项强直，牙关紧闭，两目上视，手足抽搐，斑疹紫黑者，又称热陷厥阴，多因疫毒化火煽动肝风所致。
《伤寒论》131条讲述了结胸证的成因，谓：“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸。”指出风寒侵袭三阳经，出现发热恶寒，本应解表，却误用下法，导致邪热内陷，与胸脘痰水互结而成结胸。其他如痢疾，是由外感时行疫毒，内伤饮食，致邪蕴肠腑，传导失司，气血壅滞，损伤脂膜血络而成的一种传染性疾病，临证以腹痛腹泻、里急后重、下痢赤白脓血为主要表现。若初起兼有表证者，表邪易藉正虚之机陷入于里，使病情加重或留连。
内陷也是疮疡的一种变证、危症，临床以有头疽并发内陷者较为多见，故又称为疽毒内陷。《医宗金鉴》“痈疽总论歌”曰：“痈疽原是火毒生，经络阻膈气血凝。”当正不胜邪，毒不外泄而陷入里，客于营血，内传脏腑，其特点是疮顶忽然下陷，根盘散漫不收，脓腐不透或脓少而薄，或红活疮面忽现白亮，伴邪盛热极，或正虚邪盛，或阴阳两竭的全身证候。《刘涓子治痈疽神仙遗论》最早提出毒邪内陷的症状及其预后：“阳毒发背……满背焮肿热如饮之状，赤紫或红如焰，脓毒难成，成后不止，止后痛不除，蓦忽数日之间，复平如旧，将谓肿消，此是内攻内陷，不可疗矣。”《疡科心得集》论疡科变证时云：“有三陷变局，谓火陷、干陷、虚陷也。火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷入营，渐致神迷发痉发厥；干陷者，脓腐未透，营卫已伤，根盘紫滞，头顶干枯，渐致神识不爽，出现内闭外脱之象；虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状若镜面，光白板亮，脾气不复，恶食日减，形神俱削，渐发腹痛便泻，寒热似损变象，皆不治之证也。”所述与今之全身性感染、毒血症、败血症、脓毒败血症等相同或相似。
内陷还可见于麻疹出疹或退疹时，感受风邪而致麻毒内陷于肺，此谓麻毒内陷或麻毒陷肺，即今之麻疹合并肺炎。临证可见疹点突然隐没，面色变白，伴高热，咳嗽，气促，痰鸣，鼻翼煽动，面唇青紫。《古今医鉴》则记述有痘疮重症的五陷，即紫陷、黑陷、白陷、灰陷、血陷，多由痘疮已出而调治失宜，以致毒气内陷，痘出不能成浆而倒陷。
下陷
又称中气下陷、脾气下陷，是中气不足的进一步发展。临床表现除了可见气虚不能充养、无力升举的症状，如面色淡白、眩晕、易汗、短气、倦怠、食少、便溏、腹部重坠、便意频数、小便淋沥等，还可见今所言之胃下垂、肾下垂、子宫下垂、直肠脱垂、上睑下垂、重症肌无力等。
《医学衷中参西录》有大气下陷一证，其临证可见“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉”“人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也”“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。张锡纯认为，人身之大气即《黄帝内经》中的宗气，谓：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟也。夫均是气也，至胸中之气，独名大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”所述表现，多见于今之心肺功能不全者。
《金匮要略》载有陷经证，指经血下陷、漏血不止者，因冲任虚寒至甚，经气下陷，气不摄血而成。
还有囟陷一病，指小儿囟门下陷，多因禀赋不足，或五疳久病，元气亏损，或泻痢日久，脾虚气陷，清阳不能上充所致。
陷之治
由上述可知，内陷、下陷虽同名曰陷，且均处于病变过程的中间阶段，反映的也均为病变趋势，实则迥然有别。内陷者重在于邪，所指为邪盛破防、正气失守的态势，致病多急而危重；下陷者重在于虚，所指为气虚日甚、升举无力之态势，致病多缓而淹缠。
关于陷之治疗，需要区分种类、弄清病因、明晰病机，此具有防与治的双重意义。
内陷者，需注重祛邪止陷或扶正防陷。如热陷心包者，当清心凉营、豁痰开窍，方可选用清宫汤（元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬）送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹。再如结胸证，若因邪热与水饮相结而成，当泻热、逐水、开结，方选大陷胸汤（大黄、芒硝、甘遂）或大陷胸丸（大黄、葶苈子、芒硝、杏仁）。又如疮疡三陷者，当辨证论治：火陷者，治宜清热解毒、凉血养阴、清心开窍，方用清营汤加赤芍、丹皮，另吞安宫牛黄丸或紫雪丹；干陷者，治疗宜补养气血、托毒透邪、清心安神，方用托里消毒散（人参、黄芪、当归、白芍、川芎、银花、茯苓、白芷、桔梗、皂角刺、甘草），另加牛黄、琥珀冲服，或服安宫牛黄丸或紫雪丹。虚陷者，治宜温补脾肾，方用附子理中汤加肉桂、龙骨、牡蛎等，或生津养胃，方用益胃汤加味。
至于防邪内陷，《寓意草》记述的用人参败毒散治疗痢疾兼表证的做法值得借鉴。喻嘉言认为：“盖内陷之邪，欲提之转从表出，不以急流挽舟之法施之。其趋下之势，何所底哉？”“若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困；重者随元气缩入，发热无休。所以虚弱之体，必用人参三、五、七分，入表药中，少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而出，全非补养虚弱之意也。”又进一步告诫道：“凡遇阳邪陷入阴分，如久疟久痢久热等证，当识此意，使其缓缓久久，透出表外，方为合法。若急而速，则恐才出又入。”
下陷者，治当遵《素问•至真要大论》“下者举之”之旨。王冰曰：“下者举之，济其弱也”，张景岳云：“下者举之，欲其升也”。因气虚而陷，故益气升提，方选补中益气汤。《内外伤辨惑论》自注曰：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。”《本草纲目》则指出升、柴为“脾胃引经最要药也”。
临床实践证实，补中益气汤对各种脏器下垂有确切疗效。许多医家应用本方时，有加用枳壳的经验。枳壳可理气宽中、行滞消胀，药理实验显示其有增强平滑肌张力的作用，实则蕴含了“欲升先降”之理，以其降浊而利于升清。
治疗大气下陷，张锡纯创立了升陷汤（黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻），其所作方解曰：“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。唯其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”
综上所述，陷属病之变证，是疾病加深、加重的一种征象。内陷为邪气乘虚趋里，治宜驱邪外出，防邪内入；下陷为气虚日甚，无力托举，治宜充分补气，助其升浮。相较而言，内陷者所指较为模糊，下陷者所指则较为具体，因而临床意义更大。
补中益气汤临证加减法
(2022-11-08
15:55:44)[编辑][删除]
时间：2021-06-24 来源：中国中医药报4版
作者：甄维帅
著名医家李东垣为金元四大家之一，因创立内伤病学说、脾胃病学说，世称“补土派”。李东垣最为后世称道的方剂莫过于补中益气汤，临证过程中准确应用补中益气汤并熟悉相关加减法可以事半功倍，李东垣在《内外伤辨惑论》及《脾胃论》中均有相关阐述，现笔者总结如下。
立方主旨
补中益气汤是基于李东垣对于内伤病的认识创立而成，内伤病源于饮食失节、劳役所伤、喜怒过度，进而导致内里气血亏虚、升降失常，病机上里虚为本，在此基础上合并内热、食积、湿热等出现虚实夹杂，表现为自汗、气喘、身热而烦、口渴、腹泻、不耐风寒反复感冒等。对于这类疾病的治疗大法，“惟当以甘温之剂补其中、升其阳、甘寒泻其火则愈。《内经》曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳，今立补中益气汤。”（《内外伤辨惑论》）补中益气汤由黄芪、人参、白术、升麻、柴胡、陈皮、当归、炙甘草组成，方中黄芪、人参、当归、炙甘草补中益气，解决最根本的气虚问题，又以升麻、柴胡、陈皮、白术辛开苦降来升降气机，并且小剂量与补虚药组合，使之具有春日生发之性。
固有加减法
由于内伤病气血亏虚、升降失常，在此基础上会蕴而化热，故治疗上要在“补其中、升其阳”的基础上配合“甘寒泻其火”，然纵观补中益气汤中并无甘寒泻火之药，在《内外伤辨惑论》关于补中益气汤的“立方本旨”中提道：“口干嗌干加干葛……少加黄柏以救肾水，能泻阴中伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。”此处提到的干葛、黄柏、生地三味药物可以补补中益气汤甘寒泻火之缺，作为其最常见的加减法。
除此之外，补中益气汤“立方本旨”中还提到了朱砂安神丸，“如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈”。李东垣以朱砂安神丸补充补中益气汤，方中黄连清湿热泻心火，生地甘寒滋生阴血，朱砂收纳浮越之火。补中益气汤生发阳气，朱砂安神丸镇固阳气，临证时可晨服补中益气丸顺应阳气生升，夜服朱砂安神丸顺应阳气潜伏，两张方子从两个角度共同完成了恢复气机升降出入的目标。
随症加减法
中气亏虚，合有表证在补中益气汤的基础上酌加散气除湿之风药，亦可参见除风湿羌活汤、羌活胜湿汤。如李东垣云：“头痛，加蔓荆子三分，痛甚加川芎五分，顶痛、脑痛，加藁本五分，细辛三分。诸头痛，并用此四味足矣。”
中气亏虚，合有食积“如痞腹胀，加枳实、木香、缩砂仁、厚朴，如天寒，少加干姜或中桂。”在补中益气汤的基础上可酌加行气通腑消食的药物，除上述药物外李东垣最常用的方剂为枳术丸。补中益气汤补虚为主，枳术丸消导为主。且食积有寒热之分，伤冷硬物，心腹满闷疼痛者，当用半夏枳术丸（半夏、枳实、白术）、木香见晛丸（神曲、京三棱、石三棱、草豆蔻、香附子、升麻、柴胡、木香、巴豆霜）；伤热物者，当用三黄枳术丸（黄芩、黄连、大黄、神曲、陈皮、枳实、白术）；伤湿热之物者，可用枳实导滞丸（大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻）。以上诸枳术丸方加减均出自《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》，可见其辨证之精细，神且明矣，
中气亏虚，里有气滞主要表现为腹痛，李东垣云：“如恶热而渴，或腹痛者，更加芍药五分、生黄芩二分……如恶寒腹痛，加中桂三分，去黄芩，谓之桂枝加芍药汤，亦于前药中加之。”简而言之，腹痛者加白芍，热加黄芩、寒加肉桂。这两个药对组合来源于《伤寒论》，肉桂、白芍的组合为桂枝汤，黄芩、白芍的组合为黄芩汤，前者可以治疗寒性腹痛，后者治疗热性腹痛。
中气亏虚，外有郁结，内有湿热如“耳鸣，目黄，颊颌肿，颈肩臑肘臂外后廉痛，面赤，脉洪大者，以羌活、防风、藁本、甘草通其精血，加黄芩、黄连消其肿，人参、黄芪益元气而泻火邪。”此处相当于急性热性感染性疾病，治疗上当以外散邪气，内清湿热为主。此处描述无论症状还是方药组成都非常近似于大头瘟，李东垣有名方普济消毒饮以治之。
中气大亏中气亏虚而甚者，在补中益气汤的基础上需要继续增加补益药物的权重，并配合使用酸收、苦坚的药物。“如精神短少，加人参、五味子”“如汗大泄者，津脱也，急止之，加五味子、炒黄柏、知母，此按而收之也”“小便遗失，肺金虚也，宜安卧养气，以黄芪、人参之类补之。不愈，则是有热也，黄柏、生地以上各五分，切忌劳役”。这种药物加减思路体现为夏为暑气所伤的清暑益气汤。
中气亏虚，大便燥结“大便秘涩，加当归一钱、大黄五分，如有不大便者，煎成正药，先用清者一口，调玄明粉五分或一钱，如大便行则止，此病不宜大下之，必变凶证也。”对于虚性便秘者，李东垣多在补中益气的基础上加当归、桃仁、麻仁、熟地等，并辅助以小剂量大黄、玄明粉，在《兰室秘藏·大便燥结门》中通幽汤、润燥汤均有体现。笔者临证多年后也深刻体会，便秘便干者多需要用补法，腹泻、大便不成形者多需要用泻法，与上学时代接触的观念略有不同。便秘多是人体能量低下，需要积攒能量故便秘；而腹泻多是嗜食肥甘厚味能量过剩，人体需要通过腹泻来排除过剩的能量。
四时加减法
李东垣的理论中有专篇《内外伤辨惑论·四时用药加减法》及《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》等介绍，格外引人注目。如“夏月咳嗽者，加五味子、麦冬，如冬月咳嗽，加不去根结麻黄”，与之类似的如古人称南方之人不轻用麻黄、夏月不轻用麻黄。古人在此处一方面提示临证需注意时令、地域，但同时也绝不是机械的照本宣科，中医讲究天人相应、时空一体，言时令、地域时即是在讨论体质、脏腑，所谓夏月可以理解为实热、虚热性体质，所谓冬月可以理解为实寒、虚寒性体质。这种思维古代医家早有涉及，如赵献可在《医贯》中论述：“或问曰：丹溪云东南之人，阳气易以升，不可服用补中益气汤，当今江南之人果尽不当服乎？曰此东南指人之脏腑而言，盖东方属肝，南方属心，肝与心有火者不可服，恐木火愈旺也。”从这个角度看李东垣的四时用药加减法是十分切合临床实际的。（甄维帅
山东省济南市历下区人民医院）
补中益气汤加减治疗味觉障碍
时间：2019-06-17 来源：中国中医药报5版 作者：刘立红
味觉障碍是指因味觉迟钝、减退甚至消失等无法正确分辨食物味道的异常表现，常见于久病或者重病患者。西医认为多由营养素缺乏（如缺锌）、味觉神经或中枢损伤、药物等引起。在没有明显病因情况下，西医治疗比较棘手，中医可以根据辨证，治疗取得很好的疗效。兹举一例如下。
女性，40岁。患者对咸、辣等味觉减退近20天，加重3天。自述头晕乏力、易疲倦犯困，纳差，舌质淡苔中心白腻，脉细弱。
结合四诊资料，考虑患者脾气虚明显，导致清阳不升头晕乏力，脾失健运，生血不足而白细胞和血小板减少。舌淡苔腻，为脾虚湿困之候。患者味觉减退，病体虽在舌，但是“舌为脾之外候”，脏腑的精气上荣于舌，当脾虚不能健运的时候，舌体同样会失养，舌的功能会减退。因此治疗原则为健脾益气、芳香化湿，处以补中益气汤加减，首诊组方如下：
党参20g，焦白术15g，炙甘草9g，黄芪20g，陈皮9g，升麻6g，柴胡6g，当归12g，茯苓15g，山药15g，神曲20g，藿香9g，石菖蒲9g，鸡血藤30g。上方7剂，日1剂，水煎服2次。
患者服完药后二诊：自述服药开始几天效果不显，但是至第5天开始味觉逐渐恢复，复诊当日感觉明显恢复。患者疲倦感明显减轻，头晕乏力好转，精力较前旺盛，食欲好转，舌苔变薄。效不更方，原方再进7剂。1个月后随访，味觉正常。
本方以补中益气汤健脾益气升阳，加茯苓、山药、神曲健脾消食，藿香、石菖蒲醒脾化湿，而石菖蒲还具有醒脑开窍作用，对湿痰蒙蔽清窍引起的疾病疗效较好；鸡血藤重用补血，现代研究有较好升白细胞作用。所以本处方针对病机，看似不治疗舌头却让肌体恢复正常，舌头味觉自然恢复。（刘立红
安徽省宿松县孚玉镇大河
村卫生室
林天东运用补中益气汤治验举隅
(2023-09-02
04:19:24)[编辑][删除]
摘自2023-9-1中国中医药报
王立春 王定国 海南省中医院 董秀娟 海南医学院
补中益气汤最早出自金元时期李杲所著《内外伤辨惑论•饮食劳倦论》，立方理论可溯源到《素问•至真要大论》，其中有“劳者温之”“损者温之”的记载。后原方在《脾胃论•脾胃损在调饮食适寒温》中有记载，主治“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”。补中益气汤主治中气不足，脾胃气陷。患者多见面色萎黄，或面白虚浮，气短懒言，神疲乏力肢软，腹泻便溏，自汗，下血，带下，发热，头痛，渴喜温饮，舌质淡，舌苔薄白等。
李杲立此方名曰“补中益气汤”，其“中”者即中焦脾胃之土位。脾胃互为表里，居人之中焦，秉坤卦之象，授母德之司，承载运化无穷，滋养五脏、六腑、四肢、百骸，为人后天生生之本也。其中胃为阳土，主司受纳腐熟水谷，脾为阴土，主司运化水谷精微，可为胃行其津液，输布于脏腑百骸经络诸窍。脾胃为气血生化之源以滋养元气，若脾胃虚损则致正气损而百病生。所谓“益气”之“气”，乃脾胃升降之中气。脾胃为人之气机升降之枢机，脾主升清，为阴中之阳以升；胃主降浊，为阳中之阴以降。阴阳化合，冲气以和，中气乃生。若中气不足，则脾之清阳无以升，胃之浊阴无以降，脏腑无以安和。故脾胃病，中气虚损，则水谷不运，精微无以从化，脏腑无以充养，人安有不病者。因此，益中气而复脾胃升降之机，调受纳运化之本，促人之机体康复。李杲立方遵从于理，方从理出，理显于方，精妙绝伦。
国医大师、海南省中医院主任医师林天东从医近60年，学验俱丰，临证善用经方、验方，基于“异病同治”的治疗原则，运用补中益气汤治疗多种疾病取得显著疗效。林天东认为补中益气汤集补、温、运、燥为一身，大凡中气亏虚之病症，皆可用此方加减变化，以健运中州，使脾升胃降，元气得充。全方配伍考究，用药量轻而不重，药性辛甘温，清轻而升。方中重用黄芪为君，其性甘温，入脾、肺经，而补中气、固表气，且升阳举陷。臣以人参大补元气，炙甘草补脾和中。君臣相伍，李杲称此三味为“除湿热烦热之圣药也”。佐以白术补气健脾，助脾运化，以资气血生化之源。其气既虚，营血易亏，故佐用当归以补养营血，且“血为气之宅”，可使所补之气有所依附；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。更加升麻、柴胡为佐使，升阳举陷，与人参、黄芪配伍，可升提下陷之中气。《本草纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”诸药合用，既补益中焦脾胃之气，又升提下陷之气，使气虚者补之，气陷者升之，气虚发热者，甘温益气而除之，使元气内充，清阳得升。本方意理深邃，为李杲补土思想之精妙体现，但其临床应用关键在辨病证之虚实，切不可实证妄投补剂，反致病重。临证之时更要圆机活法，熟用本方的同时，也不能局限于原方，需结合病证精妙运用，方能事半功倍。
笔者有幸侍诊林天东教授，聆听教诲，经整理总结，现将其临床运用补中益气汤治疗痿病、阴吹、异位妊娠、虚劳、臁疮的典型病案列举如下，以飨读者。
案一 痿病
何某，女，7岁。初诊：2017年5月8日。主诉：左眼上睑下垂6个月，伴咳嗽、喉咙痒3天。6个月前，患儿因“小儿肺炎”住院治疗时，出现左眼上睑下垂，新斯的明试验（+），诊断为重症肌无力，给予口服溴吡斯的明治疗，未见明显好转，遂至林天东门诊寻求中医治疗。现症见：左眼上睑下垂，上睑遮盖瞳孔约1/5，伴咳嗽，咽痒，鼻塞，流鼻涕，上午及安静休息时症状缓解，夜间咳嗽、鼻塞较重，纳食一般，睡眠佳，大便不成形，小便正常，舌质淡红，苔薄腻，脉沉细。
西医诊断：重症肌无力。
中医诊断：痿病（脾虚夹湿，兼有外感证）。
治则：补气升阳健脾，祛风解表除湿。
方拟补中益气汤加味：黄芪20g，炒白术6g，陈皮6g，当归9g，升麻6g，炙甘草6g，党参6g，柴胡3g，五指毛桃6g，牛大力9g，炙麻黄6g，杏仁6g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。
5月14日二诊：患儿服药期间无不适，左眼上睑下垂，上睑遮盖瞳孔约1/5，无咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕，伴睡眠差，多梦，纳可，二便正常，舌质淡红，舌苔薄，脉细。前方减五指毛桃、牛大力、炙麻黄、杏仁，加茯神10g、远志10g。14剂，煎服法同前。
5月28日三诊：患儿服药后无不适，左眼上睑下垂明显改善，无咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕，可安稳入睡，纳食可，二便正常，舌质淡红，舌苔薄，脉细。效不更方，再续前方7剂巩固疗效，煎服法同前。
6月4日电话随访：家属诉患儿左眼上睑未见下垂。
按
重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病，主要由神经-肌肉接头间传递功能障碍造成，以眼睑下垂、四肢乏力、肌肉消瘦、吞咽困难等为主要临床表现。我国重症肌无力的发病率约为0.68/10万，儿童发病率为0.3/10万~2.8/10万。临床多以糖皮质激素、胆碱酯酶抑制剂、血浆置换术等方式治疗，但不良反应大、治疗效果欠佳。中医药治疗往往疗效显著，且价格低廉，不良反应小，患者及家属接受度高。
重症肌无力属于中医学“痿病”范畴。本案患者经四诊详参，辨证为脾虚气陷夹湿，兼有外感证。
林天东认为，治疗小儿重症肌无力应遵循“治痿独取阳明”的治疗原则。胞睑在脏属脾，在“五轮学说”中称之为肉轮，肉轮之病则责脾胃。脾胃，后天之本，气血生化之源，濡养四肢肌肉。脾胃虚弱，水谷运化失司，气血生化无源，无力升举，则肢体肌肉筋脉失于濡养而弛纵不收，故见眼睑下垂；脾气虚弱，复感风寒湿邪，病情加重，风寒湿邪气侵犯肌表，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣，气机升降不利，故见咳嗽、咽喉痒、鼻塞、流鼻涕等症；脾喜燥恶湿，脾胃为气机升降枢纽，脾胃虚弱，水谷精微的输布与代谢失常，故见纳食一般；湿邪困脾，水谷运化功能失司，导致水湿内停，渗利肠道，故见大便溏。治疗上应辨病、辨证相结合，方选补中益气汤加味。
方中重用黄芪补气健脾解表，为君药。党参、炒白术、炙甘草益气健脾燥湿共为臣药。当归可养血和营，协党参、黄芪补气健脾养血；陈皮理气健脾、除湿和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。少量柴胡、升麻可升阳解表，共为佐使，助君药升提中气。全方共奏补气升阳健脾、解表和胃除湿之功。患者伴有咳嗽、喉咙痒、鼻塞、流鼻涕症状，加炙麻黄、杏仁解表宣肺止咳，五指毛桃、牛大力补气健脾润肺；伴有寐差症状，加茯神、远志宁心安神。
案二 阴吹
刘某某，女，40岁。初诊：2019年10月3日。主诉：阴道不自主排气1年。患者诉1年前分娩第2个孩子后，感阴道有气排出而不臭，时断时续，时轻时重，平素自觉气短乏力，纳食不香，睡眠可，二便调。面色苍白，舌质淡，舌苔白，脉弱。前往妇科门诊就诊，妇科检查未见明显异常，遂至林天东门诊寻求中医治疗。
西医诊断：阴道排气。
中医诊断：阴吹（中气下陷证）。
治则：补中益气，升阳举陷。
方拟补中益气汤加味：党参30g，白术15g，黄芪30g，当归15g，炙甘草10g，柴胡3g，升麻10g，陈皮10g，五指毛桃30g，牛大力30g，山药30g，炒麦芽15g。14剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。嘱患者忌食生冷，调畅情志。
10月18日二诊：患者服药无不适，自觉服药后排气次数减少，气短乏力减轻，食欲增加不明显，睡眠可，二便调。面色较前好转，舌质淡，苔白，脉弱。上方加藿香10g、豆蔻10g。14剂，煎服法如前。
11月2日三诊：患者自觉服药后偶有排气，气短乏力消失，食欲佳，睡眠可，二便调。面色红润，舌质淡，苔薄白，脉稍弱。基本痊愈，为巩固疗效，续予前方14剂，煎服法如前。
2020年6月17日随访：患者服药后无排气，至今未见复发。
按
西医并无“阴吹”病名，且无特效药物治疗，针对此病症状，发病机制可归纳为阴道壁或盆底组织松弛、阴道损伤、直肠阴道瘘、阴道感染、神经症、先天性畸形等。而中医学则对此病的记载由来已久，且中医药治疗也取得较好的疗效。
林天东认为本案患者为产后气血大虚，中气不足，脾虚气弱，脾运不健，运行无力，湿浊痞塞中焦，致腑气无法循常道，故时常感觉前阴有气作响而不臭；气血不足，则可见面色苍白、疲乏气短、脉弱、舌质淡、舌苔薄白等气血亏虚之症；脾胃失和则纳食不香。方用补中益气汤化裁，补中益气、升阳举陷。同时，患者伴有气短乏力，故加五指毛桃、牛大力，消化不良加山药、炒麦芽，食欲不振加藿香、豆蔻。
案三 异位妊娠
唐某某，女，28岁。初诊：2021年2月18日。主诉：停经67天，B超提示妊娠位置异常。自述此前妊娠3胎，前两胎剖宫产，第3胎行人工流产清宫术。今第4次妊娠，于海南某医院产检发现“瘢痕妊娠”，医生建议终止妊娠，患者及家属仍想尽力保住胎儿，遂至林天东门诊求诊。患者诉时感乏力，自汗多，时觉腰腿酸软。舌质淡嫩，脉细弱。1月30日超声可见：孕囊下缘近切口瘢痕处，距下段前壁浆膜层较薄处约3.8mm；宫内妊娠相当于6+周（注意瘢痕妊娠）。2月9日超声可见：孕囊下缘距下段瘢痕处约6mm，瘢痕处未见明显异常血流信号；宫内早期妊娠，相当于妊娠7+周（孕囊位置偏低），建议复查。2月17日超声可见：宫腔中下段孕囊回声，考虑剖宫产瘢痕妊娠，相当于妊娠8+周。末次月经：2020年12月14日。
西医诊断：子宫瘢痕处妊娠？
中医诊断：异位妊娠（气虚证）。
治则：固肾益气，安胎转胎。
方拟寿胎丸合补中益气汤加味：菟丝子10g，桑寄生10g，续断10g，阿胶（烊化）6g，黄芪20g，白术15g，陈皮5g，升麻9g，柴胡3g，党参15g，炙甘草10g，当归10g，五指毛桃10g，牛大力10g。14剂，每日1剂，水煎煮，分两次温服。嘱患者艾灸至阴穴（双），每天25分钟。
3月4日二诊：患者服药后无不适，乏力、自汗稍减，仍见腰腿酸软。舌淡，脉细弱。予前方7剂，煎服法同前。嘱患者艾灸至阴穴同前。
3月11日三诊：患者服药后无不适，乏力、自汗减轻，仍见腰腿酸软。舌淡红，脉弱。3月5日超声可见：胎盘位于前壁，早期妊娠，妊娠11+周。再予前方14剂，煎服法同前。嘱患者艾灸至阴穴同前。
10月15日电话随访：患者于9月15日顺产1子。
按
西医治疗子宫瘢痕处妊娠主要是通过药物或手术方式来终止妊娠。林天东考虑本案患者孕囊位置偏低，补中益气汤可补中益气、升阳举陷，取此方的升提、固摄作用，一方面可提升孕囊位置，另一方面可预防出血。同时类比运用胎位不正验穴至阴穴，嘱患者艾灸之。
《傅青主女科•脚手先下难产》云：“产母之气血足，则胎必顺，产母之气血亏，则胎必逆；顺则易生，逆则难产。”当知气血虚损乃异位妊娠之主因也，故方用补中气汤以升阳举陷。此外，患者常腰膝酸软，乃肾虚之象，故予寿胎丸补肾安胎。方中党参、黄芪、炙甘草三药合用，表中里三气同补；升麻、柴胡、陈皮升提阳气，以促胎儿于胞中转逆为顺；五指毛桃、牛大力、白术三药以健脾润肺补气；当归、阿胶养血补血；菟丝子、川续断、桑寄生三药滋补肝肾而兼益胎元。全方大补气血，药性上举，补母强胎，则胎必顺。又嘱患者每日艾灸至阴穴，至阴乃治胎位不正之验穴。盖其为足太阳膀胱经井穴，水之金穴，而金能生水。本穴上承足太阳经气下转于足少阴经，故能与肾经相沟通。灸之可补养肾气，平衡胞宫。
案四 虚劳
王某，女，35岁。初诊：2021年12月3日。主诉：胸闷气短1年，加重半个月。1年前，患者出现胸闷气短症状，伴乏力，后半夜疲倦更甚。自述曾就诊于某医院，冠状动脉造影显示无异常。胃镜检查显示：慢性浅表性胃炎。近半个月，病情反复发作，且上述症状较前加重，多在劳累后发作。现症：发作时胸闷气短，倦怠乏力，怕冷，四肢畏冷，睡眠差，纳食少，易自汗。舌淡，苔白，脉虚大无力。
西医诊断：胸闷查因；慢性胃炎。
中医诊断：虚劳（脾虚气陷证）。
治则：益气补中，升阳济心。
方拟补中益气汤加减：黄芪30g，党参15g，白术15g，当归10g，陈皮5g，升麻9g，柴胡3g，生姜3片，大枣4枚，酸枣仁15g，龙眼肉15g，桂枝15g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。嘱患者切勿烦躁、焦虑及过度操劳。
12月10日二诊：服上方后，患者胸闷气短明显缓解，夜寐好转，畏冷等症状均改善。上方加牛大力20g。续服14剂，巩固疗效。
12月24日随访无复发。
按
虚劳也称为虚损，是以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复为主要病机，以五脏虚候为主要临床表现，由多种病因导致的慢性虚弱性证候的总称。发病时间较长，多见于长时间患病或大病后的患者。中医在治疗虚劳病时，重视培补中焦脾胃，脾胃为后天之本，运化水谷精微，化生气血，充养先天。
林天东认为，心本脏之病，多起于内伤，如素体脏气虚弱，或病后调养不当以及思虑过度，伤及心脾，都可导致心阳虚或心气虚等。心之病证有虚实，虚者常为气血阴阳不足。心主血，脾统血，且脾为后天之本。脾虚生血不足，脾气虚则统摄无权可致心血亏耗；生气不足，则倦怠乏力难以养心，心神失养则可出现心区不适、心悸、不寐等症。
本案虽病位在心，但其根源在后天之脾，故探本溯源、直指心脾，主方选用补中益气汤加味。补中益气汤补气升阳健脾，加酸枣仁、龙眼肉补益心脾、养血安神，辅以桂枝通阳化气，后加牛大力补虚润肺、强筋活络、以固肾气。诸药相伍，心脾两及，温而不燥，补而不滞，补中气、健脾胃、升清阳、复纳运、济心君，共奏捷效，诸症皆安。
案五 臁疮
吴某某，女，67岁。初诊：2016年10月23日。主诉：反复下肢皮肤溃疡2年。曾多方求医问药，疗效不佳，遂至林天东门诊寻求中医药治疗。症见双下肢多发溃疡，溃疡面大者约3.0cm×2.5cm，创面凹陷，周围肉芽色暗淡，渗出物清稀，伴见神疲乏力，舌质淡，苔薄，脉细。患者否认糖尿病病史。
西医诊断：下肢慢性溃疡。
中医辨证：臁疮（气虚证）。
治则：补气健脾，托脓生肌。
方拟补中益气汤合五味消毒饮：黄芪30g，党参15g，白术15g，当归15g，陈皮5g，升麻9g，柴胡3g，炙甘草10g，金银花6g，野菊花6g，蒲公英10g，紫花地丁6g，天葵子6g。14剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。嘱患者保持创面干燥清洁，饮食清淡。
11月7日二诊：服上方后，患者诉创面逐渐缩小、愈合，神清，乏力较前好转。效不更方，继服上方14剂，巩固疗效。
2016年11月21日，随访，再无复发。
按
臁疮俗称“裤口毒”“裙边疮”“老烂腿”。中医认为，本病多由久站或过度负重，而致小腿筋脉显露，瘀血阻滞，停留经络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，局部溃破渗出，久不愈合所致。其病因病机多为湿热、气虚、血瘀等，治疗上强调辨证与辨病相结合。西医称为“下肢慢性溃疡”，多见于下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、下肢静脉瓣膜功能不全等下肢慢性静脉性疾病的并发症。多发于小腿下1/3内外侧，有难以愈合、发病率高的特点。截至2014年，我国下肢静脉系统疾病每年新发病率为0.5%～3.0%，其中臁疮的发病率约占1.5%。西医治疗本病容易反复发作，经久难愈，费用较高，而中医药运用内外治法治疗臁疮历史悠久且疗效显著。
患者为老年女性，疮疡久溃不愈，同时伴神疲乏力，属脾胃虚弱、中气不足、气血俱虚、正虚邪实之候。林天东认为，肺主皮毛，脾主肌肉四肢，疮疡久不收口，与气血亏虚、气血无法濡养疮口有关。因此，临床运用补中益气汤补肺健脾，补气生血，促进伤口愈合。林天东治疗外科疮疡，患者出现气虚需要大补气血时，常用补中益气汤合五味消毒饮。五味消毒饮中的金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子不仅善解阴毒，同时也蕴含补性，与补中益气汤配伍，更能增加敛疮生肌之效。
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