加载中…治失眠应虚实兼顾
(2022-09-07 15:00:37)安徽省芜湖市中医医院主任医师李有伟行医近五十年，擅治内科疑难杂症和风湿诸疾，尤以失眠为长。笔者有幸跟师学习，现将李有伟老师治疗失眠的学术思想和临证验案总结如下。
因机证治
失眠，古称“不寐”，首次见于《难经》，又有“目不暝”“不得眠”等称谓，主要表现为患者睡眠时间不足、睡眠过浅、入睡困难、睡后易醒等症状。常伴有心悸心慌、神疲乏力、头晕头痛等。
李有伟认为，失眠大多是患者情志失调、饮食不节、年老体衰等造成的。基本病机是水火不交，阳不入阴，导致心神失养。病位主在心，与脾、胃、肝、肾密切相关。病理性质多有虚有实，虚实夹杂。实证多因心火亢盛、痰热内扰或肝胆郁热导致，表现为心烦易怒、口苦咽干、目赤耳鸣、大便秘结或痰多胸闷等；虚证多因阴虚火旺、心胆气虚、心脾两虚导致，表现为神疲乏力、头晕目眩、面色无华或五心烦热等。
李有伟治失眠多运用以远志、郁金、炒酸枣仁为主的基础方，根据患者病情随证化裁加减，效果显著。此外，还嘱患者将每日煎煮过的药材加热水泡脚15分钟再入睡。李有伟认为，人体有十二正经，与足部相关的经络有六条，汤药泡脚可以使其药效从皮肤腠理入内，也可通过穴位循经而上，激发人体经络调和阴阳，驱邪安内，自然寐矣。
典型医案
方某，女，65岁，2019年4月12日初诊。主诉：夜卧不安3年余，近1周加重。患者多年来入睡困难、夜卧不安、辗转反侧、易惊易醒，醒后精神疲倦。先前予阿普唑仑片治疗后，效果不明显，停药后病情加重。一周前失眠加重，彻夜不眠伴心烦心悸，食欲不振，小便正常，大便秘结，3日1次。舌暗淡、中后有裂纹，苔黄，右脉浮数、按之大而虚，左寸沉、按之无力。血常规未见异常，心电图示室性早搏。
诊断：不寐（气血亏虚、虚火上扰）。
治法：养心益肝，安神解郁。
处方：远志20g，炒酸枣仁12g，郁金15g，百合9g，合欢皮9g，石菖蒲12g，炙甘草6g，红枣6g，莲子心9g。7剂，每日1剂，水煎分服，并嘱患者疏宽心胸、调畅情志，睡前热水泡脚15分钟。
4月20日二诊：服药一周后，睡眠有所改善，舌淡红、苔薄白，左脉缓而有力，右脉弦细而缓。上方去石菖蒲加煅龙骨、太子参各15g。7剂，煎服法同上，泡脚依旧。
4月27日三诊：诸症皆减，上方继服半个月，睡眠时间延长，睡眠质量提高，醒后精神改善，状态尚可。
按李有伟谨守关键病机，以远志为君，取其苦辛性温，既可上开心气而宁心安神，又可下通肾气而强志不忘，为交通心肾、安神定志之佳品；以石菖蒲、酸枣仁、郁金为臣，取其补土荣木之法以清热化痰、滋肝养血以安神；佐以合欢皮、百合、莲子心行气解郁，通失眠日久而抑郁不舒之气。李有伟临证常根据患者病情灵活运用药对：痰热蕴胃、头晕目眩者，加姜半夏、黄连或竹茹、瓜蒌皮；口舌生疮、小便短赤者，加栀子、大黄或淡豆豉、薄荷；腰膝酸软、五心烦热者，加煅磁石、煅牡蛎或黄柏、牡丹皮；心胆气虚、遇事易惊者，加煅龙齿、煅牡蛎或茯神、首乌藤等。（宋添力
失眠不用慌 调和阴阳是关键
失眠不仅仅是身体上的问题，有时候还可能涉及心理、社会等因素。中医认为，睡眠讲究阴阳相合，阴阳失和了，阳不入阴或者阴不敛阳，就会导致失眠。因此，调和阴阳，使之重新恢复阴阳相合的交融状态，是中医防治失眠的关键。
老年失眠患者重在养阴
为什么会阴阳失和？对于大多数中老年失眠患者来说，主要问题多是身体阴血不足，尤其是一些更年期女性，这种情况更加明显。由于阴液亏虚，不能敛阳，导致阳气浮越于外，阴阳无法和合，主要表现为晚上难以入睡，睡眠比较浅，梦多，容易醒，醒了之后一时半会难以再睡。针对这种失眠的治疗，滋阴养血是关键，只有阴液充足，才能收敛阳气，在此基础上加以重镇安神之药，使阳气尽快入阴，可阴阳和合，睡眠自然能够改善。比较常用的养阴药有熟地黄、山茱萸、酸枣仁、柏子仁、百合等，重镇安神的药物如生龙骨、生牡蛎、珍珠母等。
现在很多助眠西药，镇静力量非常强，但一味地镇静安神并不能解决所有问题。而对于引起失眠的根本原因如身体亏虚并无作用，所以效果一般也就不奇怪了。
青年失眠重在清肝火
不同于老年人，年轻人失眠可能更多与外界因素的影响有关，最常见的就是来自于生活和工作中的各种压力，这些压力容易影响到肝的疏泄功能，使肝气不畅，久而久之气郁化火，肝火过旺以后扰动心神，使心神不宁，无法安睡。这类人群失眠最主要的特点就是夜间1～3点易醒，因为这个时间点正好是足厥阴肝经主令的时候，此刻肝气最旺，容易扰动心神，所以夜间易醒。当然，肝气过甚，阳气亢奋，有些人也会出现入睡困难的情况。对于这种失眠，清肝火是第一位的，肝火不减，再怎么重镇安神也很难有作用，可以用丹栀逍遥散为主方进行治疗，在此基础上合用半夏、夏枯草、夜交藤等药以交通阴阳，助眠安神，收效不错。
总而言之，失眠很难受，治疗也不易，但从阴阳的角度去理解和把握，这个问题似乎变得不那么复杂了。（周扬 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）
王富春教授从事针灸临床、教学和科研工作近30年。对“镇静安神”法治疗失眠提出“三才”配穴并规范针法，临床疗效显著，受益匪浅，兹将其临证经验简述如下。
王富春教授治疗失眠经验
王富春教授，主任医师，博士生导师，任长春中医药大学针灸推拿学院院长。王富春教授长期从事特定穴理论与临床应用研究，提出了“合募配穴治疗六腑病”“俞原配穴治疗五脏病”“郄会配穴治疗急症”等特定穴配伍理论，并在针灸治疗神志病、胃肠病和经络病等方面有着丰富的临床经验。兹将其“镇静安神法”治疗失眠的临床经验介绍如下。
病因病机新解
正常睡眠依赖于人体的阴阳平衡，脏腑调和，气血充足，心神安定，如此卫阳能入于阴，人始安眠。王富春教授对于慢性失眠的病因病机有更深刻的认识和新的见解，认为脏腑虚损、营阴亏耗是导致失眠的基本病机。
失眠的分型以阴虚火旺和心脾两虚最常见。其基本病机主要归纳为以下几方面：阴阳失衡。平旦时人体的阳气随自然界阳气升发而由里出外，阳气渐长，日出而作，中午时分人体阳气盛于外部，黄昏则阳气渐消，入夜则阳气潜藏于内，日落而息。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，阴阳失衡则不寐，营卫失和。昼则人体的阳气充盛，卫气“昼行于阳”，人寤而动；夜则阴盛，卫气入里，“夜行于阴”。营气与卫气于子时阴阳相会，人卧而安。营卫失和则不寐，跷脉失司。《灵枢·脉度》曰：“跷脉者……气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”跷脉经气之盛衰决定着人体的觉醒与睡眠，并通过其主目之开合的功能来体现。这种寤寐的生理状态，阴跷脉气盛则目合而入睡，阳跷脉气盛则清醒而目张，阴阳跷脉失司则不寐。神不守舍，睡眠和觉醒是由神的活动来主宰，神源于脑髓，神统摄于心，“心主血脉，心藏神，脉舍神”。瘀血阻滞血脉，血不养心则神不守舍，心神失养故致失眠。
独创“三才”配穴
在中医的整体观念指导下，王教授围绕阴阳、精、气和神三才理论等，经过不断的临床实践与筛选优化，首次提出了针灸治疗失眠的精、气和神“三才”配穴方法，创立了“镇静安神针法”的新理论。
四神聪、神门和三阴交是“镇静安神针法”基本组方穴位。四神聪是经外奇穴，在上应天主气，针刺四神聪穴能调整阴阳，引阳入阴；神门是心经的原穴，在中应人主神，针刺神门能补益心气，安神定志；三阴交是肝、脾和肾三经交汇之所，在下应地主精，滋养阴血、补益肝肾。以上腧穴配伍，恢复机体阴平阳秘的生理状态，从而治疗失眠。
规范“三才”针法
启古纳今施针术：王教授非常注重针刺的深度、角度、方向和操作手法，主穴四神聪采用平刺进针，讲求稳、准、轻、快，行针手法以小幅度、快频率捻转为主，要求有沉和重的得气感觉，以达抑阳重镇之效；配穴神门和三阴交，以平补平泻为主，采用提插捻转手法，以得气为度。在针刺深度方面，四神聪针刺在浅层，应天；神门针刺在中层，应人；三阴交针刺在深层，应地，天地人三部取穴，以达育阴潜阳、镇静安神之功。同时王教授建立头针技术操作规范的国家标准和国际标准。
子午流注调阴阳：王教授结合子午流注理论和人体阴阳消长学说，创新性地提出在申时（15～17时）行针为宜，此时人体三阴用事，正值阴涨阳消之时，刺之可在阴旺之时更助其阴，制阳敛阳不使浮动，同时重安其神，使守其舍，阳静神安以入睡，讲求择时顺势，提高疗效，可平调阴阳，安神定志，而无阴阳补泻失衡之弊。《灵枢·小针解》曰：“其来不可逢者，气盛不可补也。其往不可追者，气虚不可泻也。”近年来失眠择时治疗研究表明，下午治疗优于上午。下面通过王教授临证时众多病案中的4则典型病例，来说明其临床治疗效果。
典型病例
案例1：患者女，45岁。失眠2个月。患者2个月前与人争吵后，开始出现失眠，伴有头晕胀痛，目赤耳鸣，胁痛口苦，烦躁不安，每因情绪波动更甚。曾自服龙胆泻肝丸，但收效甚微。2008年12月18日就诊于长春中医药大学附属医院。刻诊：神清语明，面红声高，形体略胖，行动自如，小便短赤，大便秘结，舌苔薄黄，脉弦数。
诊断：（肝郁化火型）不寐（西医称为失眠）。
治则：疏肝泻火，镇静安神。
取穴：四神聪、神门、三阴交、行间和太冲。四神聪穴平刺0.5寸（针尖逆督脉循行方向）；神门直刺0.3寸；三阴交直刺0.5寸；用平补平泻法，每次留针30分钟，治疗时间每日14～15时为宜，1次/天，10次为1个疗程。治疗5次后睡眠质量明显好转，2个疗程后痊愈。
案例2：患者女，67岁。失眠2年余，近1个月加重。患者诉一直睡眠不好，1个月前从南方搬家到长春生活，失眠加重，每日睡眠时间在3小时左右，且多梦易醒。2010年9月2日来长春中医药大学附属医院就诊。刻诊：头晕目眩，神疲乏力，面黄少华，食少纳呆，舌淡，苔薄，脉细弱。
诊断：（心脾两虚型）不寐（西医称失眠）。
治则：益气健脾，养血安神。
取穴：四神聪、神门、三阴交、足三里、心俞和脾俞。四神聪穴平刺0.5寸（针尖顺督脉循行方向）；神门、三阴交、足三里、心俞和脾俞等均采用补法针刺，每次留针40分钟，针刺时间每日15～16时为宜，1次/天，10次为1个疗程。嘱患者日间多进行户外锻炼，多吃一些补养气血的食物。针刺治疗1个疗程后，睡眠时间延长，4个疗程后痊愈。
案例3：患者女，30岁。主因失眠2周就诊。患者经常熬夜加班，工作压力较大，脾气暴躁，每日睡眠时间在4～6小时，但睡眠质量差，心烦不寐、噩梦纷纭、潮热盗汗和大便秘结。2009年6月21日就诊于长春中医药大学附属医院。刻诊：两颧潮红，腰膝酸软，耳鸣，目干涩痛，口苦，口舌糜烂，舌红绛，脉细数。
诊断：（阴虚火旺）不寐（西医诊断：失眠）。
治则：滋阴降火，养心安神。
取穴：四神聪、神门、三阴交、太溪和太冲。四神聪穴平刺0.5寸（针尖拟督脉循行方向）；神门、三阴交和太溪均采用补法针刺，太冲用泻法针刺，每次留针25分钟，每日15～16时针刺为宜，1次/天，10次为1个疗程。嘱患者近一段时间不要熬夜。治疗1个疗程后睡眠质量改善，2个疗程后痊愈。
（文章内容来源于《中华针灸电子杂志》）
岭南陈氏针法治失眠案
中医对失眠的认识
失眠属于中医学“不寐”的范畴。关于它的病因，历代医家论述,各有所长。具有代表性的是明代张介宾在《景岳全书·卷十八·不寐》中所云:“一由邪气之扰,一由营气不足耳……”张氏之论较为确切实用,“心受外邪侵袭，失去对其他脏腑的指挥能力，继而出现不寐。营气不足(大病、久病、温热病、恶性病心营暗耗)减弱了与其他脏腑交通互助功能，主导功能继而无权，以致不寐。《内经》有“目不瞑”“不得卧”“不得眠”“多卧”等别名。
目前对失眠的治疗方面，临床上还是主要的选择西医药物治疗，特别是在基层医疗单位，由于顾及西药的副作用，同时许多医生常对失眠不作处理，这样做会造成不利的影响，患者的生活质量、认知功能明显受损，且和抑郁症、创伤后应激障碍以及其他许多疾病的发生有关，但服用西医常用的安眠催眠药物，可导致明显的临床副作用。
中医具有确切疗效，副作用小，特别是针刺治疗，如“岭南陈氏针法”，在继承传统针刺的基础上，在手法上实现无痛、准确、快速进针、防止污染等效果，从而让患者大大提高依从性；在补泻上创造出分级补泻法，让不同体质失眠患者实现补泻的量化操作；同时针刺时采用导气手法，飞经走气，气至病所，从而大大提高临床疗效。因此只要充分掌握岭南陈氏针法的针刺要领和相关的辨证理论体系，其疗效比其他疗法具有较明显优势，因此是一项值得基层医院推广的中医特色诊疗技术。
案例1
罗某，女，20岁， 因“入睡困难2年，加重1月”就诊。患者近因受惊后出现心悸，遇事善惊，气短倦怠，睡不宁加重，梦多，易于惊醒，小便清长，舌淡，苔薄白，脉细。
诊断：不寐（心胆气虚型）。
治则：益气镇惊，安神定志。
主穴：神门（左）、安眠（左）、内关（右）、三阴交（左）、足临泣（右）。
治法：内关（右）、足临泣（右）用补法，进针得气后，运针以慢按轻提为主，配合小角度捻针；余穴用平补平泻法。留针20分钟，足临泣（右）照磁灯，在留针期间每隔10分中运针催气，以加强经络气血调和。
耳穴贴压：心、胆、神门穴，以王不留行籽贴压。嘱患者自行按压穴位，每日5~6次，每次10~15分钟，睡前宜久按压。每天治疗1次。
第2日二诊：患者入睡困难明显好转，多梦较前减少，易惊减轻，每晚可睡5~6小时，舌质淡，舌苔薄白，脉细。
取穴：百会、安眠（右）、神门（右）、内关（左）、足临泣（左）。针刺足临泣（左）时，进针得气后，运针以慢按轻提为主，配合小角度捻针。余穴刺法，平补平泻。留针20分钟，足临泣左照红外线灯。
3~6诊（分别是3~6日）：患者面露喜色，诉眠佳，每晚可睡6~7小时，舌淡红，苔薄白，脉缓。辨证交替选神门、内关、安眠、足临泣、心俞、胆俞、肝俞。
7~10诊（分别是7~10日）：患者神清气爽，喜诉夜可宁睡，神疲、心悸、善惊改善，舌脉平。为巩固疗效，仍旨原意，隔日1次，再经1疗程针治后，诸症平。
按语：患者本次发病是因受惊致心、胆经气失调，心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，故遇事易惊，神魂不安，导致失眠加重。治疗以益气镇惊，安神定志为原则。神门为心经原穴，针刺之可益气镇惊，安神定志；三阴交为足三阴经交会穴，可调理脾肾气机，使三阴之经得以平衡而协调阴阳，如《针灸甲乙经》说：“惊不得眠……三阴交主之”；内关为心包经之络穴，具有宁心安神之效；安眠为经外奇穴，具有宁心安神之效。足临泣为胆经俞穴，具有镇惊之功效，辨证交替选配有关背俞，诸穴合用，可收安神益智之效。治疗期间嘱患者注意调理神志，合理生活作息，增加户外运动，可收事半功倍之效。
案例2
梁某，男，27岁， 因“入睡困难4年，加重1周”就诊。诉于1周前因工作劳累，出现入睡困难、多梦易醒、每晚可睡3~4小时、醒后自觉头部胀痛、神疲肢倦、纳呆、舌质淡、舌苔薄腻、脉稍数。
诊断：不寐（心脾两虚型）。
治则：健脾益气、养心安神。
主穴：神门（左）、三阴交(右)、安眠、足三里(左)、内关(右)。
治法：三阴交右、足三里左、内关右用补法，进针得气后，运针以慢按轻提为主，配合小角度捻针；余穴用平补平泻法。留针20分钟，足三里左照神灯，在留针期间每隔10分钟运针催气，以加强经络气血调和。左右交替取穴，连续针刺3次，日1次。耳穴贴压：心、脾、神门穴，以王不留行籽贴压。嘱患者自行按压穴位，每日5~6次，每次10~15分钟，睡前宜久按压。
第2日二诊：患者入睡困难明显好转，每晚可睡6~7小时，舌质淡，舌苔薄白，脉细。取穴：百会、安眠右、神门右、内关右、照海左（用补法）、阴陵泉右。针刺照海左时，进针得气后，运针以慢按轻提为主，配合小角度捻针。余穴刺法，平补平泻。留针20分钟，照海左照神灯。
第3日三诊：患者神情舒缓，面露喜色，眠佳，每晚可睡7~8小时，舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。取穴：安眠左、足三里左（用补法）、三阴交右。针刺足三里左时，进针得气后，运针以慢按轻提为主，配合小角度捻针。余穴刺法，平补平泻，留针20分钟。
第4日四诊：患者神清气爽，喜诉夜可宁睡，舌脉平。为巩固疗效，仍旨原意，隔日1次，续治疗3次后，诸症平，病愈矣。
按语：患者本次发病是因劳倦太过伤脾，脾气虚弱，运化失调，气血生化乏源，不能上奉于心，心神失养而致不寐。脾虚运化功能减弱则出现纳呆。治疗以健脾益气，宁心安神为原则。神门为心经原穴，针刺之可益气镇惊，安神定志；三阴交为足三阴经交会穴，可调理脾肾气机，使三阴之经得以平衡而协调阴阳，如《针灸甲乙经》云：“惊不得眠……三阴交主之。”安眠穴为经外奇穴，具有宁心安神之效。辨证交替选用上穴，可收安神益智之效。治疗期间嘱患者注意调理神志，合理生活作息，增加户外运动，可收事半功倍之效。
案例3
李某，女，45岁， 因“反复出现入睡困难2年，加重3月”就诊。病始于工作劳倦后渐现入睡困难、睡后易醒、多梦等，伴神疲、心悸、夜尿频、腰酸耳鸣、劳累或思虑过度时加重，每晚仅睡2~3小时，舌边尖红，少苔，脉细数。
诊断：不寐（心肾不交）。
治则：滋阴降火，交通心肾。
主穴：三阴交（左）、内关（右）、安眠（左）、太溪（左）、照海（右）。
治法：三阴交、内关、安眠用平补平泻法；太溪、照海用补法，每日1次，每次留针20分钟，10次为1疗程。耳穴取：心、肝、肾、神门，左右交替取穴，以王不留行籽贴压。嘱患者自行按压穴位，每日5~6次，每次3~5分钟。
第2日二诊：患者入睡困难、多梦、口干等症状好转；纳可、大便干、尿频减，舌质淡，舌苔薄白，脉细。按前治则选三阴交（右）、安眠（右），加心俞、肾俞，以加强降心火、滋肾阴的作用。
3~6日三到六诊：患者神情舒缓，眠可，尚多梦，每晚可睡7~8小时，五心烦热、口干等阴虚症状续改善，舌质淡红，舌苔薄白，脉细。论治合度，按首诊辨证选穴。
7~10日七到十诊：患者神清气爽，喜诉夜寐良好，五心烦热、口干等症状明显改善。
休息一周后继续按原治则交替选穴，隔日1次，从第2疗程后，诸症平，病愈矣。
按语：病始于过度劳倦，加之更年期将至，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心肾失交而不寐。治以滋阴降火，交通心肾为主。内关为八脉交会穴，通于阴维脉，可泻心火，宁心安神；安眠为经外奇穴，为治疗失眠的经验穴；三阴交，为肝、脾、肾三经交会穴，可调理肝、脾、肾；太溪、照海，太溪为肾之原穴，照海为八脉交会穴，通阴跷脉，起滋阴降火的作用，心肾得通，阴阳调和，故病可愈。在施治期间，嘱患者注意劳逸结合，作适当户外活动，饮食宜清淡，勿食辛辣。（陈全新 陈秀华 李颖 广东省中医院）
陈全新针灸治疗失眠
提出“牵压捻点法”和“压入捻点法”无痛进针法，善用手法催（候）气、行气、补泻 陈全新，教授、主任医师、广东省名中医、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在针灸治疗中风、失眠、面瘫及养生方面经验丰富并独具特色，是广东省省级“非遗”项目“岭南陈氏针法”第三代传承人。
失眠症包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡，醒后感觉不适、疲乏或白天困倦。长期的失眠不仅可引起明显的精神苦恼，降低工作效率，甚至影响正常生活。陈全新认为治疗睡眠障碍，要身心同调，除了通过针灸改善患者各种失眠症状以外，还要注重调整患者的心理和生活状态。
失眠源于营卫不调、心神失养
失眠属于中医学“不寐”的范畴。关于它的病因，历代医家论述各有所长，具有代表性的是明代张介宾在《景岳全书·卷十八·不寐》中所云：“不寐证虽病有不一，然惟邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳”。大病、久病、温热病、恶性病心营暗耗，营气不足，减弱了与其他脏腑交通互助的功能。另有“卫气内伐，独行于外”，共同导致脑神失养或邪扰脑神，进而出现神不归舍，最终表现为失眠。
陈全新认为，除了营卫不调外，因心位于上焦，主血而藏神，一旦气机失和，宗气不畅，则心血为之瘀阻，心神失养或心神不安，常致失眠多梦，甚至胸痹心痛；若气机逆乱，上乘于心，致心神错乱，则恶梦易醒、惊悸怔忡。故心神失养，失去对其他脏腑的指挥能力，可出现不寐。
调神宁心助睡眠
《黄帝内经》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”陈全新主张“调神宁心”来改善睡眠质量，他在针灸治疗原则、心理疏导、养生保健方面都主张从心调摄。
无痛飞针宁心神
纵观历代医家的经验，针灸治疗睡眠障碍确有疗效。但由于针灸操作较为复杂，初使用时，常因医者进针操作不熟练而增加病人痛苦，甚至引起滞针或晕针，一方面严重削弱了患者对针灸治疗的信心，另一方面也因在治疗过程中给病人一种不良刺激，减弱了大脑皮层的反射及调整机制，因而也直接或间接地减弱了针灸应有的治疗效果。
陈全新长期致力于“无痛进针法”的研究。他对古今进针法做了详细分析比较，提出“牵压捻点法”和“压入捻点法”两种无痛进针法。其进针法集多种刺法优点，针身快速旋转刺入，穿透力强，痛感极微，而且医者持针手指不接触针体，可以有效防污染。
三穴为基安心神
陈全新善用神门、三阴交、安眠穴为主穴治疗失眠。神门，古代全身遍诊法三部九候部位之一，为手少阴心经之动脉，即中部人，以候心气，为心气出入之门户，临床有宁心安神的功效。神门又为心经的输穴和原穴，《素问·咳论》曰：“治脏者，治其俞。”原穴具有能补能泻、阴阳双调的特殊沟通作用，对于各种原因引起的心神不安均有良好的调节作用，故可治疗心神不宁之失眠。
张介宾在《景岳全书·卷十八·不寐》中明确提出了“寐本乎阴”的概念。神的功能是以“阴”这一类的生命物质做基础的。血者，阴之类也，随气上下内外而行以濡润周身。心神只有在得到血液滋养的情况下才能安于舍宇之内，人体才能获得正常睡眠。肝脾肾脏，属阴，对血液的正常运行和代谢有重要影响，对心神安定与否也有比较重要的意义。三阴交是足太阴脾经在小腿部的腧穴，因其是肺脾肾三经的交会穴而得名，针刺此穴可以滋补肺脾肾阴，对于因肝脾肾三脏的气化功能失常所致的疾病均可起到调理作用。故其可宁静心神、调整睡眠，与神门相须而行，相得益彰。
安眠穴为治疗失眠症的有效经验穴位，有镇静安神之功。从现代医学角度来看，刺激头部穴位可解除脑血管痉挛，改善局部微循环，同时可刺激大脑皮层，抑制大脑异常放电，使人体达到真正放松状态而睡眠。
陈全新认为神门、三阴交、安眠三穴为治疗失眠的特效穴，三穴相合共起到镇静安神、宁心安眠的特效作用，在治疗失眠症中根据辨证分型加配穴位则效果更佳。
行针出入显神效
陈全新对行针手法颇有研究，善用手法催（候）气、行气、补泻，认为因人、因病、因时恰如其分地运用补泻手法是针刺取效的关键，而得气是施用补虚泻实手法的前提和基础。他指出，针下得气不显，除了要考虑取穴及刺法是否准确外，还要注意个体差异。体质弱、气血虚的病人针下气至多迟而弱，需要运用捻、捣、刮、弹等催气手法，促使脏腑经络气血功能旺盛。得气后运针导气，使气至病所是刺法的重要内容，针刺治病必须在正确辨证基础上，采用不同的补泻手法才能取得较好的疗效。《素问·调经论》中就提到“百病之生，皆有虚实，而补泻行焉”。陈全新认为在治疗失眠的时候，需要根据患者的虚实情况给予不同的补泻手法。
陈全新的行针操作包括多种手法，但常常是综合使用，从进针、探寻针感（寻气）、施用补或泻手法到退针，都有不同的操作手法。治疗失眠时常用以下几种行针手法：
飞 即用手持针、搓捻针柄，搓捻后立即放手离开针柄，一搓（捻）一放或三搓（捻）一放，如飞鸟展翅状的辅助手法。主要用于催气、行气。
留 即针刺得气以后，将针体留置于穴内一定时间。留针在临床上有３种意义，一是候气，针感不明显时，稍留针等候气至，“静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮”（《素问·离合真邪论》）；二是保持针感，使气血调和，有增强镇静的作用；三是留针期间，根据病情需要再给予适量的刺激，以增强疗效。
退 指治疗后将针退出穴位的方法。陈全新认为退针不能一拔而去，宜将针缓慢捻转上提，待针尖至皮下后，稍作停留（防止突然急拔针引起病人恐惧或针口出血），然后将针退出，随即用消毒棉签按压针孔，并稍加按压，以防出血并消除针孔不通感，正如金针赋》中说：“出针贵缓，太急伤气”。
察言观色调心身
“精神内守”是中医重要的养生观点之一，陈全新教授临床治病非常重视精神因素。《素问·疏五过论》曰：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营；尝富后贫，名曰失精。”意为凡是在诊断疾病之前，必须先询问病人有关的生活情况。无论是“脱营”还是“失精”，都是由于情志内伤而耗营伤精所致，症见失眠多梦、形体消瘦、精神憔悴、食欲低下、惊悸健忘、四肢痿废等。这类病证往往使人体“外耗于卫，内夺于营”，而预后不良。该篇还提到了：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。”在给“精神内伤”的患者诊病时，不能只满足于一般的望、闻、问、切，还必须做到“察言观色”，详细了解其心理和精神状态，并重视心理治疗。
治神、守神和养神
治神才能调神 陈全新强调针刺时要重视医患合作。进针时术者要全神贯注，目无外视，属意病者，审视血脉，令志在针，意守针尖，迅速刺入，并随时注意病人的任何神态变化。正如《素问·针解篇》所云：“必正其神，欲瞻病人目，制其神，令气易行也。”《素问·宝命全形论》亦有同样论述：“凡刺之真，必先治神。”
守神是针刺的基本要求 《灵枢·九针十二原》明确提出：“小针之要，易陈而难入，粗守形，上守神。”陈全新认为在治疗失眠过程中“守神”至关重要，要求在针刺操作时，医者必须端正态度，安定心神，全神贯注，不要为其他事务所分心，认真了解病情轻重、邪正盛衰，做到“必一其神，令志在针”。反之，如果医者精神涣散，粗心大意，操作马虎，只知“守形”“守关”，那么虽进行了针刺治疗，但疗效不佳，其中原因就不只是选穴的失误，而且还在于医者手法不正确，不能掌握气至的时机，不能产生“得气”感应，“气迟至而不治”，达不到调神和宁心的治疗目的。
针后注意养神 陈全新认为，针刺后宜嘱患者休息，安定神态，勿大怒、大喜、大悲、大忧，以免神气耗散。如能配合静功、自我按摩、太极拳等养生方法，则可巩固疗效。
陈全新在临证诊疗过程中特别重视患者人体形与神的内在联系及病理变化，运用辨证施治的方法，明其变化所在予以调之，而不仅仅是“见形治形”而已，值得我们学习。 （广东省中医院王聪 马碧茹 李颖 奎瑜 张圣浩 陈秀华）
血府逐瘀汤治疗失眠
时间：2019-07-11 来源：中国中医药报4版 作者：周锦德
血府逐瘀汤为清代名医王清任所创，属活血化瘀方剂，主治胸中血瘀证。适应症状：胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛、干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡、失眠多梦、急躁易怒、入暮潮热、唇暗或两目暗黑、舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。王清任云：“立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之证”。现代临床常用此方治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。
赵某，女，55岁。2019年5月15日初诊。患者平素睡眠差，不易入睡，睡后多梦易醒，每夜睡眠时间大约4~5个小时，第二天精神差，情绪不稳定，心烦易怒。常感胸闷、气短、心前区不适，纳差，二便可。刻诊：面色黄中含青，无光泽，易怒，善哭，喋喋不休，舌质暗红含青，舌苔薄白，舌下静脉青紫迂曲，有瘀斑，脉细、涩、微弦。综合脉证，辨证为肝气郁结，气滞血瘀。方选血府逐瘀汤养血柔肝，活血化瘀。
处方：当归10克，生地黄15克，桃仁10克，红花10克，生甘草8克，枳壳30克，赤芍15克，柴胡15克，川芎12克，川牛膝20克，合欢皮20克，炒枣仁20克（冲服），远志15克，薄荷10克（后下）。
5剂，水煎服，一日1剂。
第二天患者欣喜来报，服药当晚即感睡意浓浓，深度睡眠，一觉睡至天亮，第二天中午又睡了一觉，说“中药还是很快的”。
5天后患者再次就诊，诉睡眠很好，不但晚上睡得好，中午也能睡着，人也精神了，吃饭也香了。望诊患者面色红润，精神饱满，舌质淡红，光泽度很好，舌下静脉青紫迂曲明显减轻，舌苔薄，脉细弱。为巩固疗效，上方夜交藤易远志，继服5付。
按：方中生地黄、当归、赤芍、川芎为四物汤，有养血、活血、祛瘀的功能；柴胡、枳壳、薄荷易桔梗有疏肝理气调节气机的功效；桃仁、红花、川牛膝有活血祛瘀及引诸药下行的作用；合欢皮、夜交藤、炒枣仁、远志有疏肝解郁、宁心安神的效果。全方共奏梳理气机、活血化瘀、宁心安神之效。
本例患者以失眠为主证，眠浅易醒，梦多，心烦易怒，常感胸闷、气短，心前区不适，面色黄中含青，舌质暗红含青，舌下静脉青紫迂曲，有瘀斑，脉细、涩、微弦，属肝气不舒，气机调节失常，日久使血运不畅，瘀血阻滞心脉，心神不宁而致失眠。辨证准确，用药精当，故见效迅速。（周锦德）
敷脐法治失眠
失眠多为脏腑失和、气血失调所致。敷脐治疗方法简便易行、安全有效，现介绍如下。
柏子仁糊：取柏子仁10g，捣烂成糊状，然后置于患者脐内，用胶布固定。每日换药1次，可连续用药3~5日。适用于血不养心所致的惊悸怔忡、阴虚血少引起的大便燥结、虚烦失眠等症。
药袋外敷：当归30g，川芎15g，细辛、三棱、莪术各10g，乳香、没药、丁香各5g，冰片3g。以上药物混匀、烘干，研成细粉，装入薄布做成的药袋中，将药袋贴敷于肚脐，外用胶布包扎固定。每隔15日换药1次，3次为1个疗程，适用于体形较胖、失眠多梦、脾气急躁易怒等，辨证属气滞血瘀患者。
酸枣仁调糊敷：酸枣仁10g，研成粉，将药粉用温水调成糊状，将药糊置于患者肚脐内，用胶布固定，每日换药1次，可连续用药3~5日。本方能补养心肝，收敛心气，有养心安神、敛汗生津之功。适用于心肝血虚所致失眠、惊悸、怔忡及体虚自汗、盗汗、津伤口渴等症。
白酒枣仁丹参膏：酸枣仁20g，五味子、远志、石菖蒲各10g，红花3g；或石菖蒲、远志、硫黄各20g，三七、丹参各10g，红花6g。上药研成细粉，用白酒适量，调和成膏状，取药膏涂满肚脐，外用胶布固定，每晚换药1次。适用于各种失眠。（胡佑志 四川省彭州市通济镇姚家村卫生所）
不寐治验一则
摘自2024-7-12中国中医药报
滕濡宇
陕西省西安市中医医院
不寐一词最早见于《难经•四十六难》，“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。在《黄帝内经》中被称为“不得卧”“目不瞑”。不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、睡眠深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。《灵枢•大惑论》云：“病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”可见阴阳不交、阳不入阴是不寐的关键病机。笔者跟随陕西省西安市名中医、西安市中医医院主任医师唐远山学习，现将唐远山诊治不寐验案一则整理如下。
邬某，女，50岁，因“入睡困难10年余”于2023年11月3日就诊。刻下：患者自诉入睡困难，眠浅易醒易惊，睡眠时间约3~4小时，夜尿频，每晚2~3次，平素情绪急躁易怒，双目干涩，视物模糊，随血糖变化而波动，眩晕，神疲乏力，大便干，5~6日一行，尿频，尿急，情绪不稳定后有漏尿症状，纳可。既往“2型糖尿病”病史2年，监测近期空腹血糖在8~9mmol/L，2023年10月25日测餐后2小时血糖为18mmol/L，现服二甲双胍片。舌红，苔薄白，脉右寸弱细涩，余部沉。
诊断：不寐、消渴症。
辨证：肝郁脾虚证兼肾精亏虚。
治则：疏肝解郁，理气健脾。
方用黑逍遥散加味：当归10g，白芍45g，柴胡10g，茯苓15g，白术30g，生甘草10g，薄荷6g，熟地黄15g，延胡索15g，徐长卿30g，姜半夏10g，山药30g。6剂，水煎服，早晚饭后温服。嘱患者夜间22点30分服药，23点休息。
11月19日二诊：患者诉服上方12剂后睡眠为4~5小时，大便3~4日一行，当日测空腹血糖8.1mmol/L。舌红，苔薄黄，脉双关沉涩。刻下：晨起胃脘部胀满，全身乏力，夜尿频。守上方将白芍用量减至10g，去薄荷，加入（后下）砂仁6g，12剂，煎服法同前。
12月1日三诊：患者诉服上方12剂后睡眠为6小时左右，仍有夜尿频。舌淡，苔白，脉沉细。方用济生肾气丸加减：附子15g，肉桂6g，熟地黄32g，生地黄15g，生泽泻10g，茯苓15g，川牛膝15g，通草10g，磁石30g，延胡索15g，徐长卿30g，王不留行30g。12剂，煎服法同前。
按
此患者平素急躁易怒，肝气不畅，失于疏泄，木郁化火，肝木升太过，风火蓄积于上，漂浮动摇，上焦心火燔热，热扰心神，故见多梦易惊、双目干涩、视物模糊、急躁易怒、大便干燥等症；肝郁又可横犯脾土，日久而脾虚失运，则气血生化乏源，无以上奉于心，致使心气亏虚，心肝血虚，神失所养，在昼神倦，在夜难眠；脾土虚衰不能制约肾水，肾失固摄，寒水泛滥，不能鼓舞肾水上交于心，逼迫虚阳浮游于上，清空受扰形成火不归原证，心火独亢，水火不济，上热下寒，故见夜寐不安、夜尿频、漏尿、尿急、尿频、脉沉等症，终致三阴合病而失眠。唐远山认为虽然本病病位在心，但该案患者失眠根本病机在于足三阴肝脾肾功能失调。治疗原则上应遵循“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”，治法上首先疏肝木以调厥阴，健脾土以调太阴。方用黑逍遥散加味，方中熟地黄黄养血滋阴柔肝，柴胡疏肝解郁，使肝气条达；当归、白芍养血和营、敛阴柔肝以养肝魂，白芍用至45g以增强通便之功；肝郁而致脾虚不运，以白术、甘草、茯苓健脾养心；徐长卿与延胡索为药对宁心安神、养心补肝；姜半夏与山药理气和胃，体现了唐远山在治疗疾病过程中不忘顾护胃气的思想。诸药共奏疏肝达郁、健脾生血之效，则神魂安定于舍。
二诊时患者睡眠好转，大便已成形，次数正常。效不更方，但患者晨起胃胀，加入砂仁以解熟地黄滋腻，同时化湿温脾和中。久病多虚多瘀，加之患者年龄已过七七之期，有了前两诊调厥阴、调太阴的基础，唐远山第三诊结合患者仍存在的症状（夜尿频）将治疗方向转为调少阴，《灵枢•卫气行》云：“卫气……其始入于阴，常从足少阴注于肾。”少阴为阴之枢，手足少阴水火既济，带动气血转运，亦是卫气从阳入阴的枢纽。方以济生肾气丸为主，暖肾水以调少阴，该方被张介宾誉为“补而不滞，利而不伐，治水诸方，更无有出其右者”。处方加入川牛膝、王不留行以活血化瘀、通络利尿，通草以清热利尿，磁石镇惊安神。全方温暖肾水，引火归原，阳密乃固。
唐远山此次诊疗首先从太阴病、厥阴病着手，以少阴病收功，调枢机，和阴阳，使得厥阴肝木调达、太阴脾土健运、少阴肾水得温，浮火归原，心神自安。
《遵生八笺》中的睡眠养生智慧
摘自2024-8-5中国中医药报
董徐斌
温州医科大学附属康宁医院
《遵守八笺》是一部成书于明代的养生著作，内容十分广泛，凡是对人体身心健康可能产生影响的各种问题均有涉及，是集明代养生学之大成的一部名著，也是我国历史上不可多得的一部全面介绍养生理论与方法的养生全书。书中有关睡眠养生学方面的知识到现在仍值得借鉴，现简单介绍如下。
睡眠环境
睡眠环境是能够进行正常睡眠的外部条件，一般就是指我们的居室环境，是睡眠过程中非常重要的一个部分。中医睡眠养生十分重视居室环境的设计，包括居室大小、位置选择、环境设置等，从而使人能够在适合的睡眠环境中获得良好的睡眠与心态。
居室大小
《遵生八笺》对居室环境的设计有比较完整的描述：“吾谓安处者，非华堂邃宇，重裀广榻之谓也。在乎南面而坐，东首而寝，阴阳适中，明暗相半。屋无高，高则阳盛而明多；屋无卑，卑则阴盛而暗多……吾所居室，四边皆窗户，遇风即阖，风息即开。吾所居座，前帘后屏，太明即下帘以和其内映，太暗则卷帘以通其外耀。”指出居室的设计，不需要太过于豪华，也不宜过大、过高。需要着重注意的是坐、卧方位的设计，要光线适中，注重通风，阴阳适宜。书中言：“室大则多阴，台高则多阳。”居室太大或太高都容易导致阴阳不适的疾病。
《恬逸自足条》也言“居室稍宽，无应接奔走之劳，耳目清旷……三商而眠，高舂而起，静院明窗”，提出居室环境应安静明亮，不宜太大，避免劳顿之苦。
位置选择
《遵生八笺》指出，一般房屋前部要设置“入阁、左塾、右道院”，作用是藏书、教育孩子读书、招待客人；房屋中部称为“进舍”，设置有三，“寝一、读书一、治药一”；“后舍”则用于储藏和陈列农具等。
因此卧室位置一般选择在全屋中间，睡眠和读书、治药等比较私密、专注的活动放在一起，以保持清净、独立，不受到太多的打扰。
如若空间不足，也要尽量和杂物、劳作之处分开，使卧室时常保持洁净。《寝室卧时祝法》言：“人卧室宇，当令洁盛，盛则受灵气，不洁则受故气。”
光线与温度
《清修妙论笺》说：“勿点灯烛照卧，六神不安。”《人事诸忌》则曰：“勿燃烛照寝，令人神魂不安。”安静和昏暗的环境有利于心神安宁，能够帮助睡眠安稳，睡眠时要避免比较强的光线照射，例如烛火、灯光等。
此外，书中还提到“所寝之室，名安乐窝，冬暖夏凉”“卧冷枕凉皆勿喜”，强调“冬暖夏凉”是卧室环境的基本条件。冬季保持卧室温暖的同时，需要避免头部太热，书曰“最寒勿令火炉安向头旁，令人头重目赤鼻干”，指出睡觉的时候避免把热源靠近头部，否则会让人头昏重、目赤鼻干，比较理想的状态是保持“温足冻脑”，即脚部温暖、头部凉爽。
避风与避虫
书中多次强调卧室避风，如“避风如避箭，盛暑所居两头通屋，巷堂夹道，风回凉爽，其害尤甚”“头为诸阳之总，尤不可风，卧处宜密防小隙微孔，以伤其脑户”“夜卧防床头有隙进风”。睡觉的时候，阳气入里，比较容易受到风邪侵袭，因此卧室的设计一定要严密，尤其头部位置要避免漏风。
此外，也给出了卧处避虫的具体方法建议。如《三月事宜》曰：“三月三日，取荠菜花铺灶上及坐卧处，可避虫蚁。”又曰：“是日取苦楝花，无花即叶，于卧席下，可避蚤虱。”《五月事忌》言：“茉莉花勿置床头，引蜈蚣。”
睡眠用具
睡眠用具是指睡眠时使用的工具，主要包括床榻、枕具、被褥等，也是影响睡眠质量的关键因素。
床榻
床榻根据季节、功能的不同，又有不同的设计，其中比较重要的一点是，床要有一定的高度，和地面隔开，避免受到地气、潮气侵袭，有利于身体健康。书曰：“凡人卧，床常令高，则地气不及。”
“风为百病之长”，中医认为风邪侵袭是重要的致病因素，尤其是睡眠的时候。因此古代床榻常在四面设计有栏杆，作为屏障以抵挡风邪侵袭。根据四季特点，床上还要有不同的布置，比如夏天内置“无漏账”以避虫、透气为主，冬天则内置冬账，避寒与避风。
古人的睡眠用具种类多样丰富，除了普通的床，还有倚床、竹榻、短榻等。它们的特点是轻便、灵活，主要用于日间小憩等非正式睡眠。
午睡是古代睡眠养生中非常重要的一部分，有助于恢复精力。如书中《晨昏怡养条》曰：“心手俱懒，则坐睡，以其不强役与神。”现代研究也发现，适当的午睡有利于促进健康、提高认知功能，还可以降低心脑血管疾病等不良健康结局发生的风险。
枕头
关于枕头的材质，可以有丰富的选择，比如瓷枕、皮枕、凉枕等，以舒适为主。当然，一些特殊制作的药枕，还有养生保健的作用，如菊枕（是指用布囊装以菊花，放在皮枕、凉枕之上），可以益睛明目、帮助睡眠。
有关枕头的高度，一般和躺着时身体高度相仿，“厚软毡席，枕高四指，才与身平”。
关于枕头的形状，书中还介绍了一种方枕，主要在夏季使用，特点就是可以保持凉爽，“夏月当用方枕，睡久气蒸枕热，则转一方冷处”。体现了枕头在睡眠养生过程中的重要性。
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