时间：2022-08-26 来源：中国中医药报8版 作者：张丁元
徐守愚（1815—1877），清代医家，字锦城，号聊尔居士，诸暨（今浙江绍兴）人。徐守愚早年习儒，后因不得志，弃儒从医。他精通岐黄医术，擅长仿古法而附以新意，活人甚众，在当时颇有盛名。吴忠怀在序中称“我乡守愚先生好通诗文楷法，皆有程式，中年以后旁通岐黄，以医学流寓于剡，辄随手活人，至今犹称道勿衰。”
徐守愚著作较少，生平临证经验大多记录于《医案梦记》中，此书由其子徐子麐整理而成，另附“经验方法一百二十余方”。全书共计医案74则，其中徐守愚医案55则，徐子麐医案19则。医案不分门类，涉及内、外、妇、儿等各科。每则医案名称包含地点、姓名、疾病等详细信息，多数医案下方注明时间。
《医案梦记》成书具有一定的梦幻色彩。徐守愚弃儒业医二十年间，自恃精力未衰，犹能强记，未尝自存一案。光阴迅速流逝，徐守愚行年五十有三时回忆从前，却对临证施治细节略有忘却，沉思间，凭几一卧，梦见喻嘉言指点其“子欲知得失，曷自存医案？古人云失之东隅，收之桑榆，未为晚也”，于是他醒来后开始辑案成书，故名《医案梦记》。
在“凡例”部分，其子徐子麐自述“……乃吾先君记此以稽平日临证之得失，故多不以笔墨工拙为事……先君因梦见喻嘉言先生指示存案，始于戊辰，止于丙子，厥后精力渐衰，故不复记焉”。其中徐守愚55则医案描述生动形象、翔实精彩，是其平生临证经验所得之精华。在自序中，徐守愚坦言“余《医案梦记》则因梦成案，自无而有，实境也，非幻境也，爰书数语于简端，庶见余案者知余存案之繇，即知余存案之意也夫”。
徐守愚早年习儒，有熟练扎实的古文功底和丰富深厚的传统文化背景，善用比喻、通俗易懂、生动形象地阐释深奥的医理、治法、方解，医案文辞优美，医理阐释准确精湛。如运用治水原理阐释五苓散之桂枝、白术功用：“五苓散全赖桂枝化气，使水归其壑，白术补土，筑堤防，使水不泛滥。”桂枝温阳化气，气化则水液行焉，如疏通河道；白术培补建中，水来则土掩，如修建堤坝。此处彰显桂枝、白术于五苓散之重要作用，此方通过温阳化气，使得三焦水液代谢正常，并非简单利水。
徐守愚尊崇经典，读《灵枢》《素问》，宗仲景，擅长仿古法而附以新意，其案多以古方治今病。“凡例”中记载，“是案也，以古方治今病，效如响应，非敢曰时方不足重，要知古法既善，奚必别寻穿凿焉？”他将《黄帝内经》理论运用于临床实际，重视阴阳互根互用，善用交通阴阳之半夏秫米汤医治不寐；他推崇经方，尊崇仲景心法，遇内伤寒热交作，首重调营卫，交阴阳。
徐守愚使用经方加减之中，唯桂枝汤加味法最多，亦获效恒多，因此又被人称为“桂枝先生”。他应用桂枝出神入化，疗效甚佳，身体力行为当时桂枝滥用不效而“申冤”，启示习医之人，桂枝并非仅解表散寒，亦有通血脉、调营卫、开腠理、和水饮之功。
此外，徐守愚善思前医之误，以诫己之行医治病。其身为儒医，刻苦探求疾病之道，拥有一颗仁爱、慎独之心，解救病者于水深火热，并醍醐灌顶、启发医者。（张丁元
山东中医药大学）
孙桂芝，1937年12月生于山东省，二级教授，主任医师，博士、博士后导师，第二批全国名老中医药专家学术经验博士后传承指导老师，第四、五批全国老中医药专家学术经验传承指导老师。中国中医科学院荣誉首席研究员。从医60年来，孙桂芝一直从事中医及中西医结合肿瘤临床工作，诊治各种中晚期肿瘤患者80余万人次；参与及主持国家级、部级课题12项，获得国家级、部级、院级科技成果奖12项，荣获中医科学院岐黄奖、唐氏奖，发表论文70余篇，主编专著2部。多年来一直从事中医及中西医结合肿瘤临床及实验研究工作，针对中晚期胃癌患者术后化疗毒副反应、术后复发转移及晚期带瘤生存等不同阶段的临床特点和治疗环节，在扶正培本治则指导下，创立了系列治法和方药。
西为中用学术思想内涵
孙桂芝传承人、北京孙桂芝中医肿瘤研究所介绍了“西为中用”的核心理念。中国近代是中西医结合的首创：唐宗海认为中医与生物医学原理相通；张锡纯则认为中医包括了生物医学原理；恽铁樵是中医改进说的代表，认为改进中医应以中医本身学说为主；陆渊雷是中医科学化代表医家，他认为中医科研吸收生物医学的长处，也必须吸收其他科学知识，但目的必须为中医本身的发展和进步。在研究证候方面，中医方药对于证有效，对于病无效。新中国成立之后，陈可冀院士的活血化瘀法研究为证候研究的科学化提供了方法学基础。中国中医科学院创造了大量的证候动物模型，从而可以用现代科学方法研究证候的本质。正在进行的基因组学，方剂组学的研究，将使的中药药理获得突破，从而使化学药为中医之用。
“西为中用”是孙桂芝在临床中的发现。化疗伍用中药而治则不同，其疗效有差异，于是就萌发了实验筛选有效方药的想法。1975初，开始对余桂清等常用的心脾方、脾胃方、脾肾方、肝胃方开展了实验。结果发现脾肾方组的动物生存状态、外周血象等均优于其他三组。1976年初由余桂清和孙桂芝共同拟定了脾肾方组成，做成冲剂，定名为扶正冲剂。
王逊还讲解了孙桂芝临床上发现逆转与防止肠黏连、肠梗阻的溶纤方，主要有以下药物组成：生黄芪、苏木、三七、地龙、桃仁、蝼蛄、水红花子等。其中生黄芪补气升阳；苏木、桃仁活血祛瘀；蝼蛄善于走窜，性专行散，活血散瘀之力较强；水红花子散瘀软坚。现代研究亦证实上述药物具有明显的抗纤维化作用。同时配合间断小剂量化疗，不仅使病情稳定，而且可控制肠黏连、肠梗阻的再次发生。一部分肿瘤患者，如果肿瘤标记物持续升高，则反映体内仍然有一部分肿瘤的残存细胞或处于静止状态的余毒，可导致肿瘤复发、转移。肿瘤标记物的高表达，可以帮助医生尽早发现肿瘤的萌动、发展及转移；同时可以判断疗效，提高治疗对策。肿瘤标志物的升高可以看作“毒邪”致癌过程中的产物之一，而不是其全部。从热毒论治肿瘤标记物升高的对策，是在辨证的基础上，对不同部位的肿瘤标记物升高的选择，具有相对针对性的“靶向性药物”，针对不同类型的肿瘤细胞，在辨证基础上加入对癌细胞有抑制作用的药物，可收到更佳的效果，体现了及时汲取现代医学研究成果，西为中用的学术思想内涵。孙桂芝应用取象比类法，如用露蜂房、桑螵蛸、路路通等治疗肺癌、乳腺癌及卵巢癌，取其形状与相应的脏器如肺、乳腺、卵巢相似，在临床应用中疗效也得到了证实，同时现代研究也证明：露蜂房可调控血管平滑肌的增殖来抑制肿瘤的生长。
病证结合治疗恶性肿瘤传承研究
首先，通过研究已建立孙桂芝教授临床诊疗信息采集模块，将HIS系统与名老中医临床诊疗信息数据仓库对接，为临床科研一体化设想的实施起到良好的推动作用。
孙桂芝教授的药物处方配伍经验和面向特定病证的核心复方是重要的临床诊疗经验。基于复方药物组成的网络结构特点，采用基于图论的网络分析方法发现孙桂芝教授诊疗处方的药物配伍结构和核心处方内容。
在复方组织规律的模型研究中发现，孙桂芝教授日常诊疗形成的复方集合或者面向某一特定病证的复方集合具有无尺度网络现象。
孙桂芝教授治疗肿瘤的核心药物及其关联当系数为1.3时，每一个结点表示一味药物；不同的颜色表示不同的药性，红色表示温热药，海绿色表示寒凉药，黄色表示药性平和；集散结点药物与周围结点药物间连接的边的长短可以衡量各药物间的紧密关系，即配伍关系。这样不但可以看出核心药物，更重要的是可以看出核心药物之间的关联度。
孙教授治疗中晚期肿瘤的经验用方乳癌软坚消瘤方（组成：炮山甲6g，山慈菇9g，浙贝母10g，生龙骨15g，生牡蛎15g。功能：清热解毒、化痰活血、软坚散结）、肺癌平（组成：僵蚕10g，鼠妇10g，九香虫10g，川贝母6g。功能：活血解毒、化痰散结、理气止痛、润肺止咳）、肝癌经验方（组成：生黄芪30g，杭白芍15g，炮山甲6g，鳖甲10g，龟板10g，藤梨根15g，虎杖10g，桃仁6g，地龙6g，水红花子10g，蛇舌草30g，生甘草10g。功能：益气养血，软肝散结，清热解毒）、补血消积清肠饮（组成：生黄芪30g，黄精15g，鸡血藤30g，枸杞子15g，女贞子10g，炮山甲6g，鳖甲10g，红藤10g，败酱草15g，生甘草10g。功能：益气补血，软坚散结，清热解毒）和脑瘤加味慈桃丸（1补肾填精：熟地黄、山药、山萸肉、丹皮、土茯苓、泽泻。2软坚散结：穿山甲、鳖甲、龟板、山慈菇、五味子。3熄风通络散结：全蝎、蜈蚣、小白花蛇。4补肾益脑：桑葚、桑螵蛸、核桃肉取象比类，引药入脑，既是实践经验的凝炼，也是理论认识的结晶；既做到学习整理，又有利于传承推广和进一步研究开发院内制剂）。
应用时要抓住三点：益气血重在补脾。补阴阳应当益肾。补脏腑注意生制。
孙桂芝教授临床全部病例用药类别规律：采集录入孙桂芝教授临床全部病例用药类别分析显示：补虚药（43味）应用最多，其次分别是清热药（18味），活血化瘀药（17味），理气药（15味），化痰止咳平喘药（9味），收涩药（9味），消食药（8味）等。
创新点：采用实时HIS系统结合名老中医数据仓库、大样本临床有效病例分析、师徒方药拟合度研究等方法，对名老中医经验传承方法进行了有益探索。
针对恶性肿瘤重大疑难疾病，从理法方药，系统总结了孙桂芝教授中西医结合诊疗经验，并在肿瘤、血液、肝病、妇科、脑病、急诊、感染疾病等多学科得到有效应用。
中西医结合取类比象
西医的纵向思维沿着种属即从千般到个别的垂直方向进行，西医所取的“象”科学而具体，药理与人体生理病理能连接起来。中医的类比思维具有比较强烈的主观色彩，中医古老而传统的“象”具有抽象、概括的特性，虽有想象力和创造力丰富的优点，但它缺少严格的客观准则的制约，其结论是或然的，可靠性小、创造性大，这是中医的不足之处。这也决定了建立的模型不太稳定，形成的经验也往往不稳定。如果将现代医学的生理、病理中的具体的“象”引入到中医的类比思维中，有了现代医学认识疾病的纵向思维的约束，就能增强中医经验模型的稳定性，或然就能受到限制，可靠性变大，其验证后的经验也非常稳定。这是中西医结合的优势，也是孙桂芝的优势。
孙桂芝能够将中西医汇通，互融。既能从现代医学生理、病理中思考中医机理，将中医理论中抽象、概括性的“象”转换为具体的、可视的现代医学的“象”；又能从中医传统医学智慧中寻找思路、线索，从中摸索出解决现代医学难题的方法，并通过反复的临床实践验证，将成功后的结果，转化成为独到的认识与临床经验，这些临床经验非常稳定，操作性、可重复性非常强。她是将传统中医的“取象比类”方法运用得最为成功的临床医学大师之一。
重构的中西医思想实验模型必须在临床上得到验证后，方能知其疗效，并形成经验积累，这也是中医无论如何也不能脱离临床的根本原因。其中孙老师临床所倡导的病-证结合模式也是以上述理论为基础的。以乳腺癌为例：“乳癌消”是孙桂芝教授治疗乳腺癌的经验方、辨病用方。该方由山慈菇、浙贝母、炮山甲、生龙骨、生牡蛎五味药组成，功效解毒抗癌、化痰活血、软坚散结。在辨病论治的基础上，孙桂芝主要从以下四个方面对乳腺癌进行辨证治疗。
肝郁脾虚型：情绪抑郁不舒，乳房肿块胀痛，胁助胸腹胀痛或少腹胀闷窜痛，善太息，舌淡胖，苔薄白，脉弦细或沉弱。治以疏肝解郁，健脾养血，用逍遥散合并乳癌消加味。
痰瘀毒结型：乳房红肿疼痛，皮肤变紫而不平，或溃破不收，乳头溢液，糜烂溃疡，甚至发热，胁助胸部疼痛，时如火烧电灼，舌绛有瘀斑，苔薄黄或厚黄，脉弦数或沉弱。清热解毒，活血祛瘀，化痰散结。用四君子汤合五味消毒饮合并乳癌消加减。
气血两虚型：形体消瘦，面色萎黄或苍白，气短乏力，动则汗出，或头晕目眩，食欲不振，纳差，心悸失眠，舌淡嫩，苔薄白，脉细弱。健脾宁心，益气养血。以归脾汤为基础合并乳癌消加减。
肝肾亏虚型：面容憔悴枯槁，头晕目眩，潮热盗汗，腰膝酸软，耳鸣，五心烦热，口燥咽干，舌红，少苔，脉细数。滋补肝肾，软坚散结。以乳癌消合经验方“二黄鸡枸菟（生黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子、菟丝子）”气血阴阳四补方。
孙桂芝有非常深厚的中医辨证论治功底，在临床尤其善于应用经方治疗肿瘤疾病，如治疗食道癌的小陷胸汤，治疗消化道肿瘤湿热蕴结的三仁汤等。另外孙桂芝对内、外、妇儿各科常见病、疑难杂症的中医治疗经验也非常丰富，这都源于始终没有放松对传统中医临床经验的积累。她善于学习，不断吸取内、外、妇、儿各科专家的临床经验为我所用。她常说，临床上肿瘤患者会伴随有各种疾病，肿瘤医生不仅要治疗肿瘤，同时也要治疗各种伴随疾病。
孙桂芝在用中药调理症状方面，也做得非常精细而且独到。比如其在调理二便上，大便溏加炒白术；大便稀，每日3次以上，加山药、莲子肉、炒扁豆、儿茶、金樱子；大便先干后稀加晚蚕沙、皂刺；大便干，无力排便，加生白术，重者再加急性子；大便干，阳虚便秘，加肉苁蓉、木香、枳壳；大便黏滞而不爽加藤梨根、虎杖；大便有脓血，则用红藤、败酱草、地榆炭、炒槐花、赤石脂等；里急后重加木香、黄连。小便频，特别是夜尿甚，加鹿角霜、灵芝；小便频急，时有疼痛，热感，加瞿麦、金钱草；小便清长，加牛膝、桂枝、益智仁、仙茅、仙灵脾。
孙桂芝擅于从现代医学解剖、生理病理中的概念、机制（象）中寻找中医机理（类），补充了中医原始“象”的抽象、难以确定的不足之处，以便更加具体、形象而且科学指导中医临床，使中医临床更有成效。这主要体现在以下三个方面：从解剖及生理病理中求阴阳中医机理；从细胞及分子层面求阴阳；从中药现代药理中求阴阳。
从解剖及生理病理中求阴阳
肠道黏连、梗阻，以蝼蛄，蜣螂通其塞：孙桂芝喜用蝼蛄，蜣螂相配治疗肠道粘连、梗阻。蝼蛄咸，寒，无毒，喜居低湿地带、腐殖质地区。如《本草图经》日：“穴地粪壤中而生，夜则出求食。”《医学发明》曰:“蝼蛄性善穴土，故能治水肿。自腰以前甚涩，能止大小便。自腰以后甚利，能通大小便，取以治水最效。”孙老根据其特殊的生长环境，用于治疗下消化道之疾患；蜣螂咸，寒。有毒。因其栖息在牛粪、人屎堆中，或在粪堆下掘土穴居，能将粪便变成球型，故又名“推粪虫”。善破癖、攻毒、通便，适用于因肠道粘连所导致的机能性梗塞。这是应用中医“比象比类”指导中医治疗现代疾病的生动事例。
肿瘤脑转移以虫类深伏搜刮
肿瘤脑转移孙桂芝常用全蝎、蜈蚣、小白花蛇。她认为：虫类药多入肝经，善祛风通络，熄风止痉。按取象比类虫类具有钻头觅缝，无孔不入的特性，善于搜刮深伏之邪；虫类药多带一定毒性，能以毒攻毒、消肿散结；按现代药理研究，部分虫类药对中枢神经有亲和作用，具有安定、抗惊厥、抗癫的功效。
芳香开窍药打通血脑屏障
血脑屏障的功能是阻止某些物质由血液进入脑组织，保持脑组织内环境的基本稳定，对维持中枢神经系统正常生理状态起重要作用。此项生理功能亦同时防止了药物进入颅脑，降低药物作用和疗效。孙桂芝认为，气味芳香，性质辛散的中药具有通关开窍、启闭回苏的作用，她常用石菖蒲、冰片、麝香等引药入脑，打通血脑屏障。这种认识，近代研究也颇多，可相互参考印证。
从中药现代药理中寻求中医顿挫肿瘤之理
对于肿瘤，孙桂芝多选用现代药理具有抗癌活性的中药顿挫肿瘤。对于胃癌，常用藤梨根。藤梨根味酸、微甘，性凉，有小毒，具有清热、利尿、活血、消肿之功效，现代研究表明其对胃癌有较好的抑制作用。虎杖味苦，性寒，具有清热解毒、利湿退黄、活血化瘀等作用，《日华子本草》曾言其可“主疮疖痈毒”，现代研究表明其亦有一定抗肿瘤作用。两药合用，不仅能抗癌解毒、软坚散结，有类似于热蕴肉腐而成痈病者，颇能切用。对于肝癌，常用白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、土茯苓、天龙等具有抗癌活性的中药顿挫肿瘤。
肿瘤遣方用药善于取象比类
参照历代本草与近代研究取象比类遣方用药，这种例子比比皆是。如孙老师肺癌治疗常用虫类药鼠妇、九香虫、露蜂房、僵蚕。她认为：鼠妇、九香虫轻灵小巧，善行上焦，入肺内搜刮瘤疾，又鼠妇味酸，温，善破积；九香虫味咸，温，能理气止痛，温中助阳。露蜂房为蜂之巢穴，味甘，平，有毒，因其型似肺，故能治肺，孙桂芝指出蜂房内载有蜂卵者，药用价值更佳。僵蚕气味轻宣，僵而不腐，得清化之气，故善治风化痰，又其色白入肺，散结行经，善散肺内痰结。临床上孙桂芝又喜用僵蚕配天龙治疗鳞状上皮细胞癌，疗效确切。
从中药药理求解肿瘤治疗中出现的医学问题
孙桂芝根据浮萍具有较好利水作用特点，推测其对因放疗引起的肺泡水肿会有一定疗效，将之应用在肺照射期间利水增效，改善肺部症状，临床证实她的认识非常到位。另外她从现代药理证实白芷具有光敏性的特点，将之在肺癌放疗中应用，确能起到放射增敏功效。
（樊岚岚 整理）
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