加载中…以轻去实应以药病相宜为准则
(2022-08-11 09:40:27)摘自2022-8-10中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•对“轻可去实”的解释认识一致的是：轻者，指药性质轻升浮、轻扬升散，能治疗病邪在表之证；实者，指邪客在表，腠理闭塞。后世医家将“轻可去实”应用范围拓展至内伤杂病。
•以轻去实为临证提供了一种思路与方法，即治实并不一定非要用重剂猛攻峻逐，以轻剂轻巧缓图，以小博大，也可收“四两拨千斤”之效。
“轻可去实”，是由北齐医家徐之才关于药物分类提出的一个观点，但对何为“轻”“实”却语焉不详，未予定义。后世学者对此见仁见智，发挥颇多。兹结合文献加以梳理分析。
“轻可去实”之义
《本草纲目》序例中言：“徐之才曰：药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种，是药之大体。”宋代《圣济经》于每种后加一“剂”字而作为方剂的分类，即所谓“十剂”。
关于轻类药的功用，《药对》的表述是：“轻可去实，麻黄、葛根之属是也。”要解此意，显然须弄清“轻”“实”之所指。
关于所言之“轻”，从其例举的麻黄、葛根来看，所指当为一类具有气味轻清、性能升散特点的药物。此如《圣济经》曰：“……轻剂所以扬之，即麻黄葛根之轻剂耳。麻黄味甘苦，用以为君者，以麻黄为轻剂，而专主发散，是以为君也。”再如《本草纲目》言：“盖麻黄乃太阳经药，兼入肺经，肺主皮毛；葛根乃阳明经药，兼入脾经，脾主肌肉。所以二味药皆轻扬发散，而所入迥然不同也。”至于相关方剂，《汤头歌诀》云：“葛根汤内麻黄襄，二味加入桂枝汤。轻可去实因无汗，有汗加葛无麻黄。”
历代对此二药的论述颇多，如《冯氏锦囊秘录》曰：“麻黄禀天地清阳刚烈之气，故味苦气温。气味俱薄，轻清而浮，阳也，升也，无毒。手太阴之药，入足太阳经，兼走手少阴阳明经。轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一。”《本草通玄》也云：“麻黄轻可去实，为发表第一药，唯当冬令在表真有寒邪者，始为相宜。”《本草纲目》引李杲语曰：“干葛，其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，又解肌热，治脾胃虚弱泄泻圣药也。”《本草汇言》谓：“葛根之发散，亦入太阳，亦散风寒，又不同矣，非若麻、桂、苏、防辛香温燥，发散而又有损中气之误也；非若藁本、羌活，发散而又有耗营血之虞也……如伤风伤寒，温病热病，寒邪已去，标阳已炽，邪热伏于肌腠之间，非表非里，又非半表半里，口燥烦渴，仍头痛发热者，必用葛根之甘寒，清肌退热可也。”《本草正义》则言：“葛根，气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气。”
关于所言之“实”，由上述二药的特性可知，轻类方药当主表实。如成无己言：“实为寒邪在表，皮腠坚实，荣卫胜，津液内固之表实，非腹满便难之内实也。”又如张从正言：“风寒之邪，始侵皮肤，头痛身热，宜解体表之邪，《内经》所谓轻而扬之也。痈、疮、疥、痤，皆宜取解表之法，发汗泄除，以毒烟熏，皆为轻剂。”再如李杲云：“六淫有余之邪，客于阳分皮毛之间，腠理闭拒，营卫气血不行，故谓之实，二药轻清，故可去之。”其后王肯堂说得更直白：“实谓寒邪在表，汗不出而腠密，邪气胜而表实。”
现今对“轻可去实”的解释有多种表述，或言“指风邪在表，形成实证，须用轻开肌表以去风邪的方药”，或言“指用轻清疏解的药物，可以解除外感表实证”，或言“指用轻扬宣散、解表发汗一类的方药治疗表证疾病”等。但认识一致的是：轻者，指药性质轻升浮、轻扬升散，能治疗病邪在表之证；实者，指邪客在表，腠理闭塞。
此外，轻剂还是一个比较概念，指方剂作用力度较轻缓者。如《伤寒论翼•制方大法》曰：“其间有轻重之分，下剂之轻者，只用气分药；下剂之重者，兼用血分药。酸苦涌泄，下剂之轻者，故芍药枳实为轻剂；咸苦涌泄，下剂之重者，故大黄芒硝为重剂。”《顾松园医镜》亦言：“及有急性者遭迟病，每更医杂投，欲速效而反速害；重病者用轻剂，如车薪杯水，不大胆而贻大祸。”
“轻可去实”之用
后世医家结合自身的临床实践，对“轻可去实”之义进行了延伸，应用范围不再局限于外感表证，而拓展至内伤杂病。
李时珍认同把能发汗解表作为轻剂的标准，但又提出“当作轻可去闭”的观点（此论实为不妥，因《药对》中已有“泄可去闭”之说），并把闭作表、里、上、下之分：“表闭者，风寒伤营，腠理闭密，阳气怫郁，不能外出，而为发热、恶寒、头痛、脊强诸病，宜轻扬之剂发其汗，而表自解也。里闭者，火热郁抑，津液不行，皮肤干闭，而为肌热、烦热、头痛、目肿、昏瞀、疮疡诸病，宜轻扬之剂以解其肌，而火自散也。上闭有二：一则外寒内热，上焦气闭，发为咽喉闭痛之证，宜辛凉之剂以扬散之，则闭自开。一则饮食寒冷，抑遏阳气在下，发为胸膈痞满闭塞之证，宜扬其清而抑其浊，则痞自泰也。下闭亦有二：有阳气陷下，发为里急后重，数至圊而不行之证，但升其阳而大便自顺，所谓下者举之也。有燥热伤肺，金气膹郁，窍闭于上，而膀胱闭于下，为小便不利之证，以升麻之类探而吐之，上窍通而小便自利矣，所谓病在下取之上也。”清代景日昣则曰：“轻可去实剂，有风热解表之法（麻黄汤、香苏散之类），有疮毒解散之法（败毒散、活命饮之类），有诸解之法（点、洗、蒸、灸、熨、烙、刺砭、导引、按摩皆汗法也）。”
“轻可去实”之理其实在《伤寒杂病论》中即有多处体现，其所载解表方剂大都轻清简约。而对此尤为推崇并发扬光大者当属后世的温病学家，甚至“轻可去实”成为温病的治法特色之一。如叶天士《温热论》言：“温邪……未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。”另于《临证指南医案》中有“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭”“轻浮苦辛以治肺”“上焦药，气味宜以轻”等记述，常用的药物有霜桑叶、金银花、连翘壳、薄荷、麻黄、荆芥穗、苦丁茶、杏仁、桔梗、梨皮、西瓜皮、菊花、枇杷叶等。此外，叶天士还用轻剂以清解三焦、清热透斑、宣通阳气、升散阳气等。吴瑭在总结叶氏经验的基础上，提出了“治上焦如羽，非轻不举”的精辟之见，另有“治上焦宜轻清，若用重剂药过病所，不伤肺阴，必耗心阳”“重邪上受，首先犯肺，治疗唯轻清疏化”等论述，认为祛邪之法当“随其所在，就近而逐之”“随其性而宣泄之,就其近而引导之”，并创立了辛凉平剂之银翘散、辛凉轻剂之桑菊饮、辛凉重剂之白虎汤等；还指出“肺位最高，药过量则过病所”“肺主一身之气，气化则湿亦化，湿气弥漫，本无形质，若以重浊滋味之药治之，愈治愈坏”，强调煎药“勿过煮，肺药主轻清，过煮则味厚而入中焦”。薛生白在《湿热病篇》17条中用黄连、苏叶治疗湿热证之呕恶不止者，谓：“以肺胃之气非苏叶不能通也。分数轻者，以轻剂恰治上焦之病耳。”王孟英对此注曰：“此方药止二味，分不及钱，不但治上焦宜小剂，而轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也……盖气贵流通，而邪气挠之。则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。唯剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。设投重药，不但已过病所，病不能去，而无病之地，反先遭其克伐。”
关于其在内伤杂病中的应用，李杲有诸多经验之谈。其依从“风生升”之理，常选用味薄气轻、辛散轻扬的风药，如升麻、柴胡、葛根、防风、羌活、独活、白芷、藁本等治疗脾胃病及杂病。清代《续名医类案》《柳选四家医案》《冷庐医话》《余昕鸿医案》等，及近现代许多医家的医案医话中都有不少以轻去实的案例记载。
对于小儿疾病的治疗，轻剂更为常用。如《一得集》谓：“小儿脏腑柔脆，药入不能运化，是以用药宜轻。如外感风寒之邪，解肌疏表之药，每味几分可矣。药味亦不宜多，如药多而重，则药反过病，病必不能愈也。”
“轻可去实”之识
综合历代所述，轻类方药大致具有以下特征：一是指药质轻，多选用植物药之花、皮、叶、子、穗等；二是指药性轻扬升散、走而不守，多为味薄气清之风药，即如李杲言“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮也”；三是指药味少，小方者居多；四是指用药量小，多少于常规用量；五是指药宜轻煎者；六是指治法用药轻巧灵动。但总体说来，轻剂的标准并不明晰，所体现的轻巧更像是一种用药风格：轻扬而不沉重，敏捷而不笨拙，活泼而不呆滞，清灵而不腻浊。具体而言，轻剂者用药质宜轻不宜重，味宜薄不宜厚，量宜小不宜大，组方则宜精不宜杂。
国医大师颜德馨对此有独到之见，曾谓：“轻可去实并不是常人所言的重病用轻药，避重就轻之义，也不是药味少、分量轻，而是其性轻扬、敏捷、活泼、清灵，其味宜薄，其量宜中，是以轻苦微辛流动之品，清灵平淡之药，拨动气机，以透泄实邪。”
鉴于上述，笔者有如下认识：
一者，从《药对》所述的语境来看，对十类药物功效的概括总体较为贴切，但也存在着概念不清、表述不妥的情况。所用为“可”而非“主”，似也提示此种总结并不全面。
二者，以轻剂治表实及上焦病证自易理解，而若用以治疗他类实证则只能作为一个选项，因实证多种多样，去实之法也丰富多彩，但以轻去实多非首选，不少实证也非其适用。
三者，以轻去实有着明显的局限性，因而不宜过于夸大其治疗作用，随意扩大其治疗范围。上述李杲例举之升举陷下之阳气、以探吐通肺窍以解下窍之闭，及景日昣所列诸解之法的内容等，似有穿凿附会之嫌。
四者，以轻去实为临证提供了一种思路与方法。也就是说，治实并不一定非要实打实、硬碰硬，用重剂猛攻峻逐，誓与邪气不两立，如此则可能“杀敌一千，自损八百”。而选用轻剂，以轻巧缓图，以小博大，也可收“四两拨千斤”之效。从一定意义上说，以轻去实、举重若轻是一种理念与功力，也是一种境界与智慧。
五者，对以轻去实方法的运用不能刻意而为，临证应根据具体情况，用药当轻则轻，当重则重，只是在用重时应考虑是否可以轻代之，最终还是应以方证相应、药病相宜为准则。
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