加载中…从“三阳结谓之膈”辨治食管癌
(2022-08-06 03:52:44)摘自2022-8-5中国中医药报
“噎膈”是中医四大难症之一,最早记载于《黄帝内经》，《素问•阴阳别论》云“三阳结谓之膈”，“三阳”指少阳、阳明、太阳。笔者对食管癌患者进行运气学分析，发现食管癌与三阳结密切相关，遂提出“三阳结谓之膈”的观点。“三阳结”是少阳、阳明、太阳三阳互结，形成“膈证”，少阳为相火之气，主枢，故少阳结则出现多火、多郁的病机；阳明为燥金之气，主合，故阳明结则出现阴虚、气逆的病机；太阳为寒水之气，主开，故为病呈现多寒、多痰、多瘀的病机。“三阳结”则火、寒、痰三邪互结，阻滞气机，日久化痰化瘀。痰、火、燥、寒、瘀、郁，是食管癌核心病机。
临床强调以胃镜结果辨病为主、症状辨证为辅。以胃镜报告结合三阳病辨证，选用相应方药，辨证是在辨病基础上根据相关症状加减药物。
早期食管癌按形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。以斑块型最为多见，表面轻度隆起，粗糙不平，呈橘子皮样，触之易出血，多偏于少阳相火旺盛、气机不利；糜烂型充血的黏膜上出现轻度凹陷，呈大小不一、边缘不规则的点片状浅溃疡或糜烂，表面附着白苔，多为阴血不足、痰湿内阻，属于阳明燥金；乳头型呈乳头样或小结节状隆起，基底部宽，表面有充血或糜烂，此类型最大的特点就是突出表面，表面多血，常见于气滞血瘀或者痰瘀互结。中、晚期食管癌临床中多见，形态可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。髓质型癌细胞在管壁内生长、浸润，可累及食管壁各层，或向腔外扩散，成片、成串排列，此类型没有明显的凹陷或者凸出，辨证为阳气不足；蕈伞型癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部，类似于早期的乳头型，多为外寒内热；溃疡型癌瘤表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，管壁可见明显凹陷，辨证多为气阴不足；缩窄型癌瘤呈环形生长，且多累及食管全周，食管黏膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，辨证多属气滞血瘀，临床当灵活处理。
在具体治法方药方面，温阳散寒选用麻黄附子细辛汤；活血化瘀理气选用血府逐瘀汤；养阴清热选用引火汤；清热散结选用柴胡剂；脾虚用柴胡桂枝干姜汤；脾不虚用大柴胡汤；降逆化痰选用旋覆代赭汤；抗癌用白屈菜、蜈蚣、壁虎等，以引火汤、柴胡剂、血府逐瘀汤、旋覆代赭汤、麻黄附子细辛汤等基本方药根据胃镜报告调整以上方药用量。
同时采用舌下静脉刺血去瘀热、生津；胸肋关节针刺理气活血通络；廉泉、太溪补肾养阴生津；背俞穴刺络拔罐活血清热，可以迅速改善梗噎症状、抑制肿瘤生长。
对于食管癌“食管气管瘘”，首先控制炎症，以通畅为妙，用旋覆代赭汤、连翘、金银花；促进溃疡愈合，选黄芪桂枝五物汤、当归补血汤加穿山甲、玄参，重用炙黄芪100g；化痰降逆以抑制腺体分泌、止吐，选胆南星、清半夏、旋覆代赭汤；抗癌用白屈菜、蜈蚣、壁虎等。
王玉生治疗食管癌案二例
王玉生于2013年5月16日在《中国中医药报》发表的“治恶性肿瘤软坚散结不可少”一文，笔者多次拜读学习受益匪浅，在随王老师学习中，同时也见到了他以此为理论指导治疗各种恶性肿瘤取得了显著的疗效，此就食管癌治疗案例整理如下。
案例一
刘某，男，76岁。2017年6月14日就诊，食东西咽下阻挡感（吞咽困难）5个多月，近一个月来加重。伴有咳嗽阵作，吐痰黏稠，有时色白，有时色黄，头晕头痛，以头两侧痛重，周身无力，双下肢酸软，食欲可，但较前减少。近来消瘦明显，体重减轻十斤，大便两日1次，质干，舌苔薄腻微黄，脉沉细弦。中国医学科学院肿瘤医院诊断为食管下段肿瘤、肺气肿、脑萎缩。病理：食管浸润性癌，符合腺癌。患者拒绝手术及一切放化疗等西药治疗。
诊断：噎膈（热毒血瘀）
治则：清化痰热，活络解毒，软坚散结。
方药：醋鳖甲30g（碎末），郁金12g，海藻30g，虎杖15g，半枝莲30g，五指毛桃12g，冬凌草15g，三叶青15g，白英20g，浙贝15g，全蝎6g，蜈蚣3条，赤芍15g，藤梨根20g，体外培育牛黄0.3g。7剂。水煎服：凉水浸泡1小时，煮开锅后25分钟左右，滤出药液250ml至300ml。再入水煮第2次，煎法同第1次，滤出药液250ml，2次药液混合沉淀后分2次服。第1次上午9:30～10，第2次晚上睡觉前。体外培育牛黄第1次服药时随汤药一起服下。
2017年6月30日二诊：患者为省钱，两天1剂药，服药后咽下阻挡感减轻，其他症状同前。前方加垂盆草20g，人工体外培育牛黄0.3g。7剂。
2017年7月25日三诊：患者还是2~3日服药1剂。自述药后效果非常明显，咽食物后阻挡感明显减轻，但仍咳嗽，吐白痰，舌苔薄腻色白，脉沉细弦。前处方去垂盆草，加重楼10g，炮姜10g，太子参20g，人工体外培育牛黄0.3g，炒山药20g。7剂。
2017年9月15日电话随访：现食后阻挡感完全消除。
案例二
郭某，女，69岁。2017年6月20日就诊。诉食东西咽下有阻挡感3个月，近10天来加重，周身无力、每日上午头痛头晕、少寐多梦、面色萎黄、食欲不好、食后胃脘胀满、呃气时作、口干口苦、二便正常、舌质瘦小苔薄白、脉沉缓无力等。病理诊断：食管上段肿瘤，中分化鳞状细胞癌。患者拒绝手术及放化疗治疗。
诊断：噎膈（毒血瘀结，脾胃气虚）。
治则：软坚散结、解毒化络、健脾和胃。
方药：醋鳖甲30g(碎末），郁金12g，海藻30g，夏枯草30g，三叶青15g，冬凌草15g，虎杖15g，半枝莲30g，藤梨根15g，蜈蚣3条，太子参20g，云苓15g，炒白术20g，炒枳壳12g，炒麦芽15g。水煎服：凉水浸泡1小时，煮开锅后25分钟左右，滤出药液250ml~300ml。再加入水煮第二次，煎法同第一次，滤出药液250ml，2次药液混合沉淀后，分2次温服。第一次上午9：30~10点，第二次晚上睡觉前。
2017年7月13日二诊：药后咽下阻挡感有减，食欲增加，口干口苦基本消除，脉舌同前。仍以前处方加白花蛇舌草20g。30剂。
2017年8月15日三诊：药后咽下阻挡感明显减轻，饮食正常，他症皆减。前方继服30剂。
2017年10月5日四诊：药后咽下阻挡感已去大半，饮食正常。前方继服30剂。
2017年12月1日五诊：患者自述咽下阻挡感已基本消除，各方面均较前好转。仍以前处方30剂，隔日1剂。
这两个案例食管癌没有做手术，没有应用放化疗等西医治疗，两例皆是中医中药治疗取得了显著效果。
食管癌是正气亏虚，其中主要是肺气虚，胃气虚及肾气虚，其次主要是痰湿热毒与血的瘀结而形成。早期食管癌包括0期和期。临床症状轻微且呈间歇性出现，0期病变长度不定，病变范围限于黏膜层，无转移情况。期病变长度小于3.75左右，只侵及黏膜下层，无转移情况出现。
中期食管癌包括期和期。吞咽困难明显，且呈进行性加重。期病变长度6.25mm左右，只侵及部分肌层，无转移情况。期病变长度大于6.25mm，侵及肌层全层或有外侵，有局部或区域淋巴结转移。
晚期食管癌期。患者症状较为严重，常伴有恶病质或其他并发症，病变长度大于6.25mm，有明显外侵，并有远处淋巴结或其他器官转移。
这正如清朝徐灵胎对噎膈的产生病机所说：“噎膈之症，必有瘀血，顽痰逆气，阻隔胃气。”食管癌的形成，正气虚的同时，又有痰、毒、血瘀，或是湿气毒血瘀等而形成，在治疗中，在扶正，祛湿、痰、血瘀的同时，加用软坚散结的消除瘤体法是常用之法。（王翠 石朝顺 山东省德州市黄河涯医院 邱奕霏 北京弘医堂中医院）
软坚散结清化痰热治疗食管癌案
姜某，男，69岁。2018年6月3日就诊。2018年4月30日住天津市肿瘤医院，诊为食管中上段鳞状细胞癌，做放化疗2次，因副作用大而回家，愿以中医调治。（患者家属诉未做手术是因肿瘤太大，又因当时肺炎严重，以后择期手术）。
刻诊：咽食物有阻挡感，食稀粥类较轻，精神差，周身无力，体重较前减轻二十斤。近三天来不欲饮食、口干舌燥、头晕不清、咳嗽吐黄痰、大便3~4天1次，质干燥，夜尿5~7次。舌边有片状紫色斑块，舌苔白腻，脉沉细无力。
诊断：噎膈（湿毒血瘀热痰内阻）。
治则：软坚散结，清化痰热。
方药：醋鳖甲30g（碎末），郁金12g，海藻30g，夏枯草30g，虎杖20g，半枝莲30g，川贝10g，瓜蒌30g，树舌15g，三叶青15g，黄芩15g，桑白皮15g，全蝎6g，蜈蚣3条，金银花30g。水煎服，30剂。
2018年7月8日二诊：咳嗽吐痰基本消失。咽食物阻挡感减轻，已能食面食（馒头），大便3天1次。舌苔薄腻色白，脉沉细无力。患者诉一切都好，没必要做手术了。
2018年8月15日三诊：服药后咳嗽吐痰完全消除，吃东西阻挡感明显减轻，大便仍3日1行，夜尿3~5次，舌边仍有片状紫色斑块，舌苔白腻，脉沉细无力。前方火麻仁改用30g，当归30g。30剂。
2018年10月5日四诊：药后吃东西阻挡感已减去大半，舌边片状紫色斑块明显变浅，舌苔薄腻，脉沉细。仍以前方30剂，继续服用。
2018年11月30日五诊：药后吃东西阻挡感已非常轻微，时头晕腰酸，大便2日1行，夜尿2~3次，舌边片状紫色斑块消失。舌苔薄腻色白，脉沉细。方药：醋鳖甲30g（碎末），龟板20g，郁金12g，海藻30g，夏枯草30g，半枝莲30g，川贝12g，瓜蒌20g，三叶青15g，芋肉20g，全蝎6g，蜈蚣3条，冬凌草15g。水煎服，隔日1剂。30剂。
2019年2月16日六诊：患者自述食欲可，仍时有头晕，腰酸背痛，大便两日1行，夜尿2~3次，舌边片状紫色斑块已消失，舌苔薄腻色白，脉沉细。水煎服，仍以前方30剂。
2019年6月14日七诊：患者自述上30剂药基本是3天服1剂，现一切情况良好，已没有不适感。再按上处方继服30剂。
中医治疗食管癌可以缓解症状、减轻痛苦，但抑瘤消瘤功效有限。所以早中期食管癌仍应争取手术或放疗，同时配合中医药治疗以减毒增效，当手术或放疗后长期康复期间，中医药的应用可在防止复发，转移，改善生存质量，提高无病生存期有重要作用。这时当以扶正为主，根据辨证选用适当的抗癌中草药效果较好。本案例做了2次放化疗治疗后，采用软坚散结，清化痰热的中医药方法治疗食管癌放化疗后，疗效甚佳。（王翠 石朝顺 山东省德州市黄河涯医院 邱奕霏 北京弘医堂中医院）
温阳扶正治肿瘤
《中国中医药报》于2013年5月29日刊登了王玉生所著的《治恶性肿瘤应以温阳为宜》一文。文章总结出了恶性肿瘤患者体质逐渐改变虚寒的4种原因：自体的消耗致阳虚；进行放化疗后致阳虚；经过手术后致阳虚；所用药物致阳虚。另外还描述了一项是自体带有阴寒之邪可导致肿瘤的产生，所以他在诊治恶性肿瘤的过程中，特别注重这类患者阳虚寒盛的病理改变。他认为：“治疗恶性肿瘤寒凉药不可多，温阳药不可少。”笔者在随师学习过程中，见到了这类患者，治疗取效甚多。今将随诊中的案例总结如下。
典型病例
案例1
王某，男，59岁。2011年7月22日初诊。诉2011年6月20日做胃癌手术，进行1次化疗后，昏迷3天后，恶心呕吐半个月，大吐血,2次，均有1000ml，随之输血400ml，于7月11日出院。就诊时仍恶心时作，每日呕吐2~3次，不能进食，食后即欲吐，周身无力，明显消瘦，体重已50kg（平时病前体重90kg），行走必须人扶持，大便黑，日1~2次，量极少。舌质淡苔薄白，脉沉迟。此为中焦虚寒，癌毒内停，治以温脾和胃、清解余毒。
处方：太子参15g，白术15g，云苓15g，山药20g，莲子肉20g，砂仁5g，枳壳12g，木香10g，吴茱萸10g，香附12g，干姜12g，白英20g，半枝莲30g。因服药极其困难，水煎后药液灌肠，每日3次，每次100ml，连续灌肠6天。
2011年7月30日二诊：以上方灌肠6天，恶心呕吐消失，已能进食，但食量很少，再以上方水煎，口服10剂。
2011年8月12日三诊：服药后各症状明显减轻，大便正常，以前方继服。
2012年8月13日，患者来电说用以上中药4个月，各方面情况良好，饮食正常，体重已恢复病前，现已能参加体力劳动，一切正常，所以再未作任何检查及治疗。
按：该患者是典型的胃癌手术及化疗治疗后，中焦阳气亏虚证，采用益胃气、助脾阳的太子参、白术、干姜、吴茱萸等药，而使中气渐开，共用药4个多月，达到了寒退阳复，使身体复原。也充分说明了助阳益气健脾的重要作用。
案例2
马某，女，63岁。2017年4月27日初诊：2007年左乳腺癌手术，2017年3月15日查PET：肺转移，骨转移，心包内、胸腔内大量积液。刻诊：咳嗽阵作、吐痰黏稠、时黄色、时白色、咽下有物阻塞感、咳嗽严重时右胁下胀痛、口舌干燥、腰膝痛、舌质瘦小、舌苔薄白、脉细弦等。
病机：肺肾气虚为本，痰热毒内蕴是标。
治则：急则治标。先以清化痰毒、软坚散结为主，补肺肾为辅。
处方：醋鳖甲（碎末）30g，郁金12g，桔梗10g，夏枯草30g，海藻30g，半枝莲30g，三叶青15g，桑白皮15g，黄芩15g，炒山药15g，蜈蚣3条，虎杖15g，菟丝子20g，太子参15g，莲子20g。水煎服，14剂，每日1剂，煎药机代煎，每剂煎2袋，每袋200ml，上午10时1袋，晚睡觉前1袋，温服。
2017年10月10日二诊：14剂药服完在本地取药连服至今，现咳嗽吐痰有减，检查：心包积液，胸腔积液少量，脉舌同前，前方去海藻，增加补脾之功的炒白术20g，茯苓15g，炙甘草12g，30剂，水煎服。
2018年1月16日三诊：检查CT可见心包内积液完全消失，咳嗽吐痰只是上午有2阵，仍腰膝痛、舌质瘦小、舌苔薄白、脉细弦等，仍以上方加龟板30g，30剂。
2018年3月27日四诊：现只有轻微咳嗽，已无痰，仍腰膝时痛、舌体瘦小、苔薄白、脉细弦等。改以补脾肾为主，清解热毒为次。
处方：醋鳖甲（碎末）30g，龟板（碎末）30g，郁金12g，夏枯草30g，三叶青15g，树舌12g，浙贝15g，半枝莲30g，蜈蚣3条，黄芩15g，桑白皮15g，藤梨根15g，川断20g，寄生20g，菟丝子20g，太子参15g，炒白术20g，茯苓15g，炙甘草10g，灵芝15g。30剂，水煎服，隔日1剂。
2018年8月26日五诊：现只有腰膝时有酸痛，它症皆已消除，仍以前方服用，隔日1剂。
2018年12月25日六诊：仍时有腰膝痛，仍以前方服用，隔日1剂
2019年5月16日七诊：检查CT可见左乳腺癌切除后，双肺结节，右肺炎症吸收，胸腰椎双侧肋骨多发转移，右乳腺增生，锁骨上窝淋巴结0.7×0.4cm，左颈部淋巴结1.0×0.3cm，癌胚抗原6.65，糖类抗原CA15-3：104.30。以补脾肾扶正、清毒祛邪同时为治。
处方：醋鳖甲（碎末）30g，龟板（碎末）30g，夏枯草30g，浙贝15g，白英20g，蜈蚣3条，冬凌草15g，藤梨根15g，半枝莲30g，菟丝子20g，补骨脂15g，巴戟天15g，太子参15g，炒白术20g，炒山药20g，香附15g，炙甘草10g，水煎服，30剂，隔日1剂。
按语：患者术后导致肺转移、骨转移。首诊时是以咳嗽吐痰、胸腔大量积液为主，所以采取了急则治标之法。二诊、三诊后，标症已慢慢消除后，加用了四君子汤以补脾。至六诊、七诊时，才以扶正祛邪同时为治。从而达到了正气恢复，毒邪以平的结果。
案例3
岳某，男，52岁。2016年10月26日初诊：2016年8月16日，取结肠、直肠组织病理：管状腺癌、直肠可见少许腺癌组织。住院治疗2次化疗，2016年7月30日：CT中位直肠癌，直肠周围系膜组织可疑淋巴转移，最大淋巴结0.9×1.0cm，直肠中段见隆起性病变，长度约3.9cm，最厚约2.2cm。又几次化疗，因副作用太大，未再继续西医治疗。刻诊见：周身无力，无精神，近三个月来体重下降8kg。腰部酸痛，有空洞感，大便日3次，稀便带脓血，肛门痒痛，有下坠感连及肛门周围皮肤皆有凉感，不欲饮食，食后胃脘胀满，手足凉，阴囊凉，舌质薄腻色白，脉沉无力。
病机：湿毒血瘀、脾肾阳虚。
治则：补健脾肾之气、化湿毒之瘀。
处方：红人参12g，炒白术20g，茯苓15g，炒枳壳12g，砂仁5g，灵芝15g，炒杜仲15g，香附15g，醋鳖甲（碎末）30g，夏枯草30g，海藻30g，虎杖15g，半枝莲30g，树舌12g，冬凌草15g，蜈蚣3条，地榆炭12g，三七粉1g（冲服），土茯苓15g，水煎服，14剂。每日1剂，煎药机代煎，每剂代煎2袋，每袋200ml，上午10点1袋，晚10点1袋温服。
2016年12月25日二诊：14剂服完在当地用原处方又服用30剂。药后食欲有增，周身无力及精神都有好转，大便仍日3次，质稀带脓血减少，其他症状依然。前处方土茯苓改20g，三七改1.5g，再加蒲黄10g，水煎服，30剂。
2017年3月19日三诊：患者在家一直沿用该方服用至今。药后食欲增加，体重又增加3kg，其他症状均较前有减。再以原处方继服30剂。
2017年6月28日四诊：患者以原方服用至今。现食欲基本正常，体重已增加3kg，大便日2次，但仍有脓血，较前明显减少；肛门痒痛已消除，下坠凉感、肛门周围皮肤凉及手足凉、阴囊凉皆较前减轻。舌质淡白，舌苔薄腻色白，脉沉。仍以温补脾肾、清湿毒为治。
处方：醋鳖甲（碎末）30g，夏枯草30g，海藻30g，虎杖15g，半枝莲30g，冬凌草15g，蜈蚣3条，灵芝15g，炒杜仲15g，菟丝子20g，巴戟天12g，土茯苓20g，地榆炭12g，太子参15g，炒白术20g，炒枳壳12g，炒山药20g，三叶青15g，水煎服，30剂。土茯苓300g，三七粉60g，共研细末。每次用10g，入粥内食用，每日2次。
2017年9月1日五诊：在家一直沿用6月28日处方服用至今。现食欲正常，进食也增加，手足凉，肛门处凉已凉已明显减轻，大便日2次，便中脓血仍每隔几日即会有。仍以6月28日处方去树舌，加藤梨根15g，生地30g。
2017年12月5日六诊：在家一直沿用上次处方服用至今。2017年11月26日查CT：中位直肠癌，直肠周围系组织可疑淋巴结转移，最大淋巴结0.9×0.7cm，直肠中段隆起病变较前变小，长度约3.5cm，厚约2.0cm。现在仍隔8~10天有脓血，但量也较前少，肛门处凉，阴囊凉，下坠感基本消除，饮食正常，舌质淡白，苔薄腻色白，脉沉。仍以增强正气以补脾肾之阳、化湿毒以化瘀。
处方：醋鳖甲（碎末）30g，夏枯草30g，昆布20g，海藻20g，半枝莲30g，藤梨根15g，三叶青15g，全蝎6g，蜈蚣3条，重楼10g，白英20g，当归12g，川芎12g，菟丝子20g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，补骨脂15g，太子参20g，炒白术20g，炒枳壳12g，姜半夏10g，土茯苓15g。水煎服，30剂。
2018年5月8日七诊：患者在家用上次处方服用。现饮食正常，体重已基本恢复到患病前，多处的凉感也基本消除，只是偶尔见到少量的脓血便。舌质淡白、苔薄白，脉沉。仍以上次处方30剂，水煎服。土茯苓800g，三七粉100g，炒山药200g，共为细末，每次10g，放入粥内食用，每日2次。
按语：该患者自首诊开始即有明显的手足凉、阴囊凉及肛门周围凉的脾肾阳虚症状，首次处方只是用了人参、白术、茯苓、砂仁等补脾之药，而无应用温热性的助阳药，是因为肠中有脓血已久，以防血见热则行，致脓血更甚。待脓血量见少，脾虚得到改善，饮食好转的情况下，四诊才加用了补肾阳的巴戟天、菟丝子、炒杜仲、灵芝这温而不热的药物，预防温热伤血之弊。至第六诊，各方面情况皆有好转的情况下，在清解热毒与补肾阳虚的治疗原则下，已取得了满意的效果。
诊疗体会
从以上案例的诊治来看因寒致癌和因癌致寒的必然性和多发性，癌瘤初期阳虚寒盛者少，手术后及放化疗后，实寒者少，虚寒者多。所以治疗恶性肿瘤寒凉药的应用不可多。辨阴寒时，应辨清实寒与虚寒的不同，虚寒多为整体阳虚或素体阳虚，实寒多为寒凝积聚气血而成的瘤体，所以治疗虚寒多以温阳扶正为主，实寒瘤体则以温散化瘀为主。恶性肿瘤虽然阳虚寒盛者多，但也不可忽视阳毒热盛的方面或者是阳虚寒盛与阳热毒盛相兼者，例如上热下寒或上寒下热者临证中也有出现。温阳扶正法用之较多，虽然比较重要，但是也不能将温阳药堆积一块应用，尚要辨清五脏六腑各自阳虚的不同，总之要辨证论证，量体裁衣，有所针对。应用温阳药的治疗中，一定要注意温热药伤阴的一面，以防顾此失彼，必要时可兼用养阴药，或者应用阴中求阳。（石朝顺 山东省德州市陵城区丁庄卫生院 邱奕霏 北京弘医堂中医医院）
喜欢
0
赠金笔