加载中…李应东治房颤验案一则
(2022-08-06 03:46:58) 摘自2022-8-5中国中医药报
李菊红 李亮 张秀娟 兰州大学
全国名中医李应东是甘肃中医药大学主任医师、教授，治学严谨，医术精湛，经验丰富，擅长运用中西医结合治疗心血管疾病，临床治疗心律失常有独到见解，在辨证论治的基础上，尤其重视调畅情志。他认为情志抑郁是脏腑气机失调的关键因素，消除致郁因素，使脏腑气机条达，气血津液归于正常，经络之气血均匀周流，复司其职，则阴平阳秘，心神得养，最终达到稳定心律之目的。现将其临证典型验案一则介绍如下。
陈某，女，54岁，2016年4月3日初诊。诉于2013年出现间断性心慌、心悸，未予重视，2015年11月心悸加重伴胸闷，就诊于兰州某医院，查超声示：左心耳未见血栓；心电图示：房颤。于2015年12月5日予三维下行射频消融术，好转出院，出院1个月后症状反复出现，心悸心慌发作频繁。刻诊：精神不佳，疲乏、胸闷、心慌、气短，胸前区隐痛，形寒怕冷，纳食一般，眠差，二便调。查体：心率（HR）140次/分钟，血压（BP）150/110mmHg，心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，心音低钝，节律不齐，舌质暗红，苔白，脉细数。患者既往有高血压病病史。李应东查看后嘱其复查心脏彩超、心电图。心脏彩超示：主动脉硬化；双房扩大，以左心为主；左室壁增厚；肺动脉高压（轻度，肺动脉收缩压38mmHg）；左室前壁运动欠协调；三尖瓣关闭不全；左室收缩功能正常；二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（大量），主动脉瓣反流（少量）。心电图示：心房颤动140bpm。
诊断: （肝郁血虚兼阳虚血瘀型）心悸；眩晕（西医诊断为心律失常；高血压病3级，极高危）。
西药：倍他乐克47.5mg，每天1次。
中成药：麝香保心丸2粒，每天3次。中草药用逍遥散合二仙汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，养血柔肝、温阳活血：柴胡12g，白芍15g，当归12g，川芎12g，麸炒枳实12g，姜半夏10g，桂枝12g，龙骨30g，牡蛎30g，首乌藤30g，丹参30g，赤芍15g，川牛膝15g，合欢皮20g，红景天15g，炙淫羊藿15g，仙茅12g，珍珠母40g，甘松12g，炙甘草10g。3服，水煎，早晚2次分服，每天1服。嘱患者勿劳累、饮食清淡、规律服用降压药，不适随诊。
4月6日二诊：胸闷、气短、怕冷症状好转，偶见心前区隐痛不适，睡眠改善，纳可，二便调。舌质淡暗，苔黄腻，脉弦细。脉搏（P）78次/分钟。复查心电图示: 窦性心律83bpm；心电图中QRS波终末向量在-90～-1500之间；ST-T改变。原方有效，故于上方去川牛膝，加郁金12g，14服，继服。
4月28日三诊：患者诉服药后整体改善，偶感胸闷、心悸，发作持续时间明显缩短，晨起自觉手麻，发热，多汗，纳可，眠可，二便调。舌质淡边红，苔腻，脉弦细。BP145/95mmHg，P80次/分钟。继守上方，去甘松，加草蒲黄15g，牡丹皮12g，炙甘草15g改为10g。14服，继服。
5月14日四诊：患者诉服上药后病情稳定，一般状况良好，近10天再未发病，偶有双手麻木，纳可，眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉细。BP140 /82mmHg，P92次/分钟。继用前方，去草蒲黄，加炒麦芽30g，24服，继服。
6月15日五诊：患者神清，精神佳，服药后病情稳定，偶有胸闷，症状较轻，可自行缓解，纳可，眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。BP136/80mmHg，P80次/分钟。
嘱患者继服，清淡饮食，适当锻炼，畅情志，避风寒，慎起居，嘱定期复诊。
按 本病病机为肝郁血虚，阳虚血瘀，方用逍遥散合二仙汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。方中逍遥散去茯苓、白术、生姜、薄荷，取柴胡舒肝解郁，当归、白芍养血柔肝，当归芳香行气，味甘缓急，为肝郁血虚之要药；桂枝甘草龙骨牡蛎汤安神救逆，《伤寒贯珠集》指出：“桂枝、甘草以复心阳之气，牡蛎、龙骨以安烦乱之神。”现代药理研究发现，桂枝甘草龙骨牡蛎汤可作用于下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的不同环节，调节慢性应激大鼠的内分泌功能。另有研究证明炙甘草具有抗心律失常的作用。龙骨、牡蛎为重镇安神的常用药对，张锡纯安神汤中用之宁心安神。亦有现代药理研究证实，龙骨、牡蛎具有镇静、抗惊厥作用。淫羊藿、仙茅补肾助阳。辨证加减珍珠母、首乌藤、合欢皮镇敛心神；姜半夏、麸炒枳实化痰除痞；赤芍、丹参、川芎调养心血，活血祛瘀；川牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；甘松理气止痛。诸药合用，阴阳互补，于阴中求阳，阳中求阴，寒温并用，刚柔相济，共收温阳益气、行气活血、定悸安神之功。二诊患者胸闷、气短症状好转，复查心电图显示窦性心律，但仍有心前区隐痛不适，为气滞血瘀之象，故加郁金活血止痛、行气解郁。三诊患者发热、多汗，中药汤剂继守前方，并加草蒲黄活血利尿，牡丹皮清透虚热。四诊患者病情稳定，原方加炒麦芽顾护脾胃。依患者目前症状及舌象脉象守原方治以疏肝解郁、温阳活血，观察四周，病情稳定，继服巩固治疗。中成药予麝香保心丸芳香温通，益气强心。
杨积武治疗房颤经验
摘自2023-4-19中国中医药报
朱春娥 辽宁中医药大学
心房颤动（AF）是临床上常见的一种心律失常，是以无序的心房激动伴随其后发生的心房机械功能退化为特征的室上性快速性心律失常。属于中医的胸痹、心悸范畴。全国名中医杨积武是辽宁中医药大学附属医院主任医师，长期致力于心血管疾病的研究，积累了丰富的中医治疗经验。现将其治疗房颤的经验介绍如下。
因机证治
中医学认为本病主要由于气血阴阳亏虚、使心失所养，脾虚生痰、痰火扰心，七情所伤动撼心神，外受外邪、内舍于心，使心神不宁，发为本病。本病病位主要在心，但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。
中医学对胸痹心悸病因病机的认识基本趋于统一，均认为有虚实两端，本虚包括气血阴阳之虚，标实有瘀血、气滞、寒凝、痰浊等，故治疗多以扶正、行气、活血、化痰、温阳等。冠心病心律失常以心脉瘀阻证为最多，其次为痰火扰心与阴虚火旺证。中医脉象中能体现房颤的节律不整和快速心室率的是促脉和涩脉。临床对房颤患者应辨证论治，不可以一方概治之。首辨虚实，以心气、心阴、心阳虚衰为本，以痰瘀痹阻为标。初起表现心气不足者常选用补气之品，以炙甘草汤为基本方，可少佐温阳之剂，如肉桂或附子，取其少火生气之意。加用健脾渗湿，以资后天气血生化之源，增加益气药的效应。若气虚血瘀者用补阳还五汤加生脉散为基本方；气滞血瘀者用血府逐瘀汤加生脉散为基本方；心阳不振者用真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方；心阴虚者滋补阴血为主，如甘麦大枣汤、天王补心汤、黄连阿胶鸡子黄汤等，并每于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌等，以补而不腻，滋阴通阳。同时注意应在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。现代研究中药川芎、人参、三七、葛根等益气活血，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌供氧，降低心肌耗氧量，改善微循环，抑制血小板聚集与激活，对预防复发有较好的远期疗效。
补血养心、益气安神法主治心血不足证 此证常见于心悸日久，气血两伤所致心血不足，心失所养，心神不宁。药用黄芪、白术、人参、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神。
滋阴清火、养心安神法主治阴虚火旺证 此证多见于器质性心脏病日久伤阴，或神经衰弱较重者。为肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。药用生地黄、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛耗散之心气；桔梗引药上行，以通心气。
温补心阳、安神定悸法主治心阳不振证 此证多见于心悸后期较重者，常伴有心功能不全。为久病体虚，损伤心阳，心阳不振，无以温养心神。药用桂枝、附子温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞子滋阴，取阳得阴助其生化无穷之意；炙甘草益气养心，龙骨、牡蛎重镇安神定悸。
活血化瘀、理气通络法主治心脉瘀阻证 此证可见于各个阶段，为血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。药用桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；元胡、香附、青皮理气通脉止痛；生地黄、当归养血活血；桂枝、甘草以通心阳；龙骨、牡蛎以镇心神。
典型医案
林某，女，55岁。经常头晕、心悸、胸闷痛、两手麻木、面色苍白、形寒畏冷，心率120 次/分钟，心电图示心房颤动。
诊断：心律失常心房颤动。
察脉迟涩兼结代，舌质黯红，舌苔薄白边有齿痕。此系阳气不足，寒冷内积，以致血行凝滞成瘀，闭阻心脉，发为此病。
治则：益气温阳，佐以活血化瘀。
方药：黄芪30g，淫羊藿30g，地龙15g，赤芍15g，当归10g，桃仁10g。西药予可达龙0.2g，日3次口服。服药1周，形寒肢冷消失，肢麻减轻，但尚头晕胸闷，仍宗原汤方续服10剂，诸症消失，脉转缓（心率58次/分钟）。
按 杨积武认为房颤病机复杂，变化多端，不可拘泥于一方一药，应详细辨证，随症加减。然中药的弱点是药物作用的特异性差，在应急时不能发挥立竿见影的效果，故宜采用中西医相结合的综合治疗方法，以达到更好更快的疗效。本例病机主要是阳虚，阳虚则阴凝，故可兼有血瘀之象。至于迟脉，迟主脏寒，其病为阴，迟为阴寒，气不宣通。治以补阳还五汤，以益气温阳活血化瘀而得效。
摘自2023-4-19中国中医药报
朱春娥 辽宁中医药大学
心房颤动（AF）是临床上常见的一种心律失常，是以无序的心房激动伴随其后发生的心房机械功能退化为特征的室上性快速性心律失常。属于中医的胸痹、心悸范畴。全国名中医杨积武是辽宁中医药大学附属医院主任医师，长期致力于心血管疾病的研究，积累了丰富的中医治疗经验。现将其治疗房颤的经验介绍如下。
因机证治
中医学认为本病主要由于气血阴阳亏虚、使心失所养，脾虚生痰、痰火扰心，七情所伤动撼心神，外受外邪、内舍于心，使心神不宁，发为本病。本病病位主要在心，但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。
中医学对胸痹心悸病因病机的认识基本趋于统一，均认为有虚实两端，本虚包括气血阴阳之虚，标实有瘀血、气滞、寒凝、痰浊等，故治疗多以扶正、行气、活血、化痰、温阳等。冠心病心律失常以心脉瘀阻证为最多，其次为痰火扰心与阴虚火旺证。中医脉象中能体现房颤的节律不整和快速心室率的是促脉和涩脉。临床对房颤患者应辨证论治，不可以一方概治之。首辨虚实，以心气、心阴、心阳虚衰为本，以痰瘀痹阻为标。初起表现心气不足者常选用补气之品，以炙甘草汤为基本方，可少佐温阳之剂，如肉桂或附子，取其少火生气之意。加用健脾渗湿，以资后天气血生化之源，增加益气药的效应。若气虚血瘀者用补阳还五汤加生脉散为基本方；气滞血瘀者用血府逐瘀汤加生脉散为基本方；心阳不振者用真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方；心阴虚者滋补阴血为主，如甘麦大枣汤、天王补心汤、黄连阿胶鸡子黄汤等，并每于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌等，以补而不腻，滋阴通阳。同时注意应在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。现代研究中药川芎、人参、三七、葛根等益气活血，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌供氧，降低心肌耗氧量，改善微循环，抑制血小板聚集与激活，对预防复发有较好的远期疗效。
补血养心、益气安神法主治心血不足证 此证常见于心悸日久，气血两伤所致心血不足，心失所养，心神不宁。药用黄芪、白术、人参、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神。
滋阴清火、养心安神法主治阴虚火旺证 此证多见于器质性心脏病日久伤阴，或神经衰弱较重者。为肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。药用生地黄、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛耗散之心气；桔梗引药上行，以通心气。
温补心阳、安神定悸法主治心阳不振证 此证多见于心悸后期较重者，常伴有心功能不全。为久病体虚，损伤心阳，心阳不振，无以温养心神。药用桂枝、附子温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞子滋阴，取阳得阴助其生化无穷之意；炙甘草益气养心，龙骨、牡蛎重镇安神定悸。
活血化瘀、理气通络法主治心脉瘀阻证 此证可见于各个阶段，为血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。药用桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；元胡、香附、青皮理气通脉止痛；生地黄、当归养血活血；桂枝、甘草以通心阳；龙骨、牡蛎以镇心神。
典型医案
林某，女，55岁。经常头晕、心悸、胸闷痛、两手麻木、面色苍白、形寒畏冷，心率120 次/分钟，心电图示心房颤动。
诊断：心律失常心房颤动。
察脉迟涩兼结代，舌质黯红，舌苔薄白边有齿痕。此系阳气不足，寒冷内积，以致血行凝滞成瘀，闭阻心脉，发为此病。
治则：益气温阳，佐以活血化瘀。
方药：黄芪30g，淫羊藿30g，地龙15g，赤芍15g，当归10g，桃仁10g。西药予可达龙0.2g，日3次口服。服药1周，形寒肢冷消失，肢麻减轻，但尚头晕胸闷，仍宗原汤方续服10剂，诸症消失，脉转缓（心率58次/分钟）。
按 杨积武认为房颤病机复杂，变化多端，不可拘泥于一方一药，应详细辨证，随症加减。然中药的弱点是药物作用的特异性差，在应急时不能发挥立竿见影的效果，故宜采用中西医相结合的综合治疗方法，以达到更好更快的疗效。本例病机主要是阳虚，阳虚则阴凝，故可兼有血瘀之象。至于迟脉，迟主脏寒，其病为阴，迟为阴寒，气不宣通。治以补阳还五汤，以益气温阳活血化瘀而得效。