史载祥经方治疗围手术期病症
(2022-07-26 04:31:33)
摘自2022-7-25中国中医药报
柳翼
姚力 贺琳 中日友好医院
随着外科设备、器械和技术的发展，外科手术适应指征扩大，临床手术量大幅度上升，出现围手术期病症也日益增多。尤其对于许多脏器功能的恢复、调整，和临床症状的解除等方面，现代医学采取的对症治疗显得局限或单一。经方上溯岐黄，下逮百世，为“方术之祖”，是整体观与辨证观的典范。《金匮要略》治疗“肺痈”“积聚”“肠痈”“疮痈”等外科病多有丰富记载。近贤曹颖甫《经方实验录》以抵当汤治疗妊娠伴腹腔脓肿等，均证明经方在外科领域应用有着相当的实践基础及前景。
围手术期病证多为临床复杂症候群，也是现代中医需要面对的新的临床病症，前人经验不多。往往单以方证对应（某证用某方）难以应对。因此可依据临床实际病症表现，采取经方与经方（例如大柴胡汤合小陷胸汤）、经方与时方（例如瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤）组合，方能契合病机，取效显捷。经方奠定了血瘀证的辨证基础，为围手术期病证治疗提供了理论依据。经方治疗围手术期病症，可以凸显一定优势，值得进一步积累、总结和提高。
全国名中医、中日友好医院主任医师史载祥长期供职于现代化综合医院，与各系统外科合作，于围手术期病症治疗中积累了较丰富的临床经验。史载祥取中西医之所长，扬长避短，实践了西医与中医、外科与内科的有机结合，做出了有益的探索。他对于围手术期患者的中医药治疗和干预，主要体现在术前和术后两个阶段，以下结合病案分析总结。
术后病症的应用
手术多造成脉络损伤、气滞血瘀，因此患者术后往往正气受损，气血失调，升降失司，故术后并发症或者病势危殆，或者迁延不愈，影响手术效果及预后。
大柴胡汤治疗术后感染
患者某，女，77岁。2004年4月22日全麻下行左侧上颌骨翻转入路斜坡区脊索瘤切除术。术后第2天开始发热，体温39持续不退。痰培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。使用万古霉素无效。4月30日请史载祥会诊：患者高热，体温39，汗出，恶寒，头晕，上腹不适，大便不畅。苔黄腻，脉弦滑。
诊断：（太阳阳明合病型）发热（西医称为脊索瘤术后合并肺部感染）。
治则：和解少阳，内泻热结。
方药用大柴胡汤合小陷胸汤加减：柴胡15g，黄芩15g，枳实12g，半夏10g，白芍12g，大枣10g，生姜10g，生大黄6g，黄连6g，全瓜蒌15g。5服，每日3服，水煎服。服药后第3天，体温降到37以下。再1周后，病愈出院。随访10年未复发。
术后感染是围手术期术后最常见的并发症，尤其是术后高热。往往不能以单纯的吸收热来解释。本案患者术后体质虚弱，卫外不固，使外邪趁虚而入，而致表里不和、升降失序，症见寒热往来、头晕、大便不畅，脉弦滑，苔黄腻。辨证为少阳阳明合病。故选用大柴胡汤治疗少阳枢机不利兼阳明里热，有解热、泄实、除烦、止呕的作用。且患者兼有上腹不适，苔黄腻等湿热中阻之象，加小陷胸汤合方，清化痰热，属于经方与经方之合方。
桃核承气汤治疗术后肠梗阻、吻合口瘘
患者某，男，46岁。2012年12月25日在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，术后第4天出现全腹胀满，不得食。12月30日与史载祥会诊，症见腹胀、纳呆，大便秘结，小便不利量少且黄，乏力气短，动则汗出，口干苦，手足心烦热。舌质红，苔黄厚腻，脉沉细。腹部平片可见结肠阶梯状液平面。
诊断：（瘀热互结型）肠痹（西医称为术后肠梗阻、吻合口瘘）。
治则：通腑化瘀。
方药予桃核承气汤加味：生大黄30g，芒硝8g，桃仁12g，炙甘草10g，桂枝15g，柴胡10g，生黄芪30g，莪术20g，2剂，每日1剂，水煎服。患者服药后造瘘口大便量、排气量增加，腹胀减半。可食用小米粥。脉短数。后予大承气汤合升陷祛瘀汤。2周后大便通畅，已无腹胀，复查腹部平片结肠阶梯状液平面消失，病情平稳而出院。
乌头赤石脂丸治疗冠状动脉介入术后心绞痛
患者某，男，56岁。2013年3月6日突发急性心肌梗死，行冠状动脉支架术，植入支架3枚。3月11日请史载祥会诊。此时患者胸痛剧烈，胸痛彻背，背痛彻胸，伴乏力，腹胀，五更泻，欠寐。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。
诊断：（痰瘀寒凝型）胸痹心痛（西医称为冠心病介入术后心绞痛）。
治则：散寒通痹。
方药以乌头赤石脂丸加减：制川乌、草乌（先煎1小时）各10g，川椒10g，干姜10g，附子10g，半夏40g，白芥子10g，薤白40g，全瓜蒌60g，生黄芪60g，三棱20g，莪术30g，苍术30g，全蝎末（冲服）2g，穿山龙60g，蜈蚣末（冲服）2g，红景天30g。7服，每日1服，水煎服。患者服药后胸痛立止，后减至1服分3日服。至今随访2年有余，可以恢复正常工作，未再发作心绞痛。
术前病症的应用
大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散治疗结肠癌术前便血
患者某，男，68岁。2014年2月19日初诊：间断便血1年余，血色暗红。便溏不成型。腹痛不显，体质量半年内降低2kg。病理示横结肠绒毛状腺瘤（高级别上皮内癌变）。诊脉短沉细，苔薄质暗紫，舌下瘀阻。
诊断：（瘀毒内结，脾虚湿阻型）便血（西医称为结肠癌）。
治则：泻热破瘀，散结消肿。
方以大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散加减：生大黄4g，牡丹皮15g，败酱草30g，炒薏仁60g，党参15g，茯苓15g，陈皮12g，炙甘草10g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，红藤30g，三七粉（冲服）3g。7服，每日1服，水煎服。患者服药后第2天大便血量减少，第7天之后，便血全无。遂以原方巩固，于3月7日行“腹腔镜右半结肠癌根治性切除”。手术顺利，术后情况良好，随访1年余未有复发。
本患者直肠癌术前一直有便血的症状，将干扰手术操作及预后。本案治疗上结合“肠痈”辨治，大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散都是《金匮要略》治疗肠痈的代表方剂，功效凉血解毒、化瘀止血。可以迅速控制便血，减少耗损，兼以健脾扶正，为手术创造条件。然而患者病情日久，虚实夹杂，因此在祛瘀消肿之中，亦有调护正气，做到攻补兼施，虚实兼治之意。服药后患者便血症状得到控制，得以做好术前准备，以更佳状态接受手术。
针灸药并用治术后胃肠功能障碍
(2022-07-26
04:42:25)[编辑][删除]
摘自2022-7-25中国中医药报
潘宗奇 广东省中医院
术后胃肠功能障碍，是各种围术期因素导致术后胃肠功能不能恢复的一系列症状和体征的总称，临床常表现为术后腹胀、呕吐、排便延迟等，严重者可出现肠梗阻。术后胃肠功能障碍是普外科术后常见并发症，目前西医缺乏有效、明确的治疗方案。本案在现代医学干预效果不佳前提下，从“实则阳明，虚则太阴”理论着手，采用先针后药的治疗方案，获得显效。现整理总结如下。
张某，男，81岁，于2021年3月19日入院。主诉：腹痛1月，加重1周。患者2020年11月18日因胆总管结石、梗塞性黄疸、胆囊结石住院，行腹腔镜下胆总管切开取石伴T管引流术、胆囊切除术和腹腔镜肠粘连松解术，术中见胆汁淤积性肝硬化，术后留置T管出院。1周前在无明显诱因出现右上腹部疼痛，伴恶心、呕吐胃内容物，无放射痛，无恶寒发热，无头晕胸闷，无腹泻。急诊予以止痛护胃对症处理后症状改善。考虑胆道感染，建议患者入院进一步系统治疗。入院后，外科治疗方面，予以抗感染、胃肠减压、制酸护胃等处理，4月12日行腹腔镜检查术、肠粘连松解术，术中见胃及空肠与手术切口广泛粘连，考虑梗阻原因为术后肠粘连。中医治疗上，用大承气汤灌肠、四黄散外敷腹部消炎止痛，症状改善不明显。遂结合中医门诊治疗。
4月15日初诊：患者平素喜热饮，形体消瘦，四肢肌肉萎弱松弛，禁食，倦怠乏力，少气懒言，腹痛腹胀。大便不通，小便量多，夜尿约3次。脉紧，双寸脉凹。睑结膜偏淡，舌暗少苔。
中医诊断：腹痛（太阴证）。
病机分析：患者高龄加之多次手术，命门火衰，火不生土；太阴虚损，中土不运，导致阳明不降，腑气不通。
治法：运太阴，降阳明。
针灸处方：麦粒灸：脾俞（双），三焦俞（双），小肠俞（双），大肠俞（双）；掀针：关冲（双），少商（双），商阳（双）；六气针法：百会，升太阴，降阳明，阖厥阴。
4月19日二诊：患者腹胀腹痛缓解，开始全流饮食，大便未解，偶有排气，四肢肤温偏低，时有黄黏痰，少许口干口苦，晨起时尤甚。纳差，偶有胃胀，精神较前改善。舌暗红，有散在瘀滞点，舌中纵向裂纹，苔薄白、偏少。脉弦细，重按无力。
病机分析：经针灸后火能生土，中土得运，可配合中药汤剂补火暖土。
治法：运太阴，降阳明。
处方用附子理中汤：熟附子5g，干姜5g，炙甘草10g，生晒参15g，白术15g。2剂，常法煎服。
服药后总体情况继续好转，排气排便，予守方带7剂药出院。
按
《圆运动的古中医学》言“中气如轴，四维如轮”，足太阴脾主升，足阳明胃主降，是脏腑气机升降的枢纽。《素问•六微旨大论》言：“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明。”太阴阳明互为中见。阳气受损，阴寒凝滞、血虚气弱，则太阴不升，气机脉络阻滞、肠腑不通，则戊土不降。
太阴虚寒则见血虚寒腹胀满而痛、气虚下陷腹坠痛、气血亏虚失于濡养之绵绵隐痛，谓之虚痛。阳明实热则见气逆于上、气滞气郁于中、气滞湿阻之实证不通之痛，谓之实痛。
《素问•太阴阳明论》曰：“太阴、阳明为表里，脾胃脉也………阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。”太阴阳明互为表里、中见，气机升降失常，则见“实则阳明，虚则太阴”。
患者腹部术后，因手术所伤，损伤脏腑脉络，使血脉壅滞，损伤了正常的气机升降。气机升降失常，太阴不升、阳明不降，血脉壅滞，脏腑气机不通，故术后可见腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气、排便等症状。本案患者术后出现胃肠功能障碍，初起无法进食中药，采用了针灸思路，使太阴得运，阳明得降；后期缓解后采用中药以巩固疗效，充分体现了中医针灸药并用的优势。
王毅刚治杂病验案四则
(2022-07-23
04:36:06)[编辑][删除]
摘自2022-7-22中国中医药报
彭支莲 重庆市九龙坡区第一中医医院
全国名中医、重庆市中医院主任医师王毅刚从事针灸临床、教学和科研40余年，临床经验丰富，疗效甚佳。其针灸技巧独特。现将其医案整理如下。
面瘫案
案一：杨某，男性，57岁，2009年2月17日首诊。主诉左口眼歪斜2天。症见左额纹消失，左眼闭合露白4mm，左鼻唇沟变浅，人中沟向右歪，鼓气、吹口哨漏气，微发热，不汗，纳可，大便干燥，口干喜饮温水，小便利，舌淡苔白，脉弦。
诊断：（风寒袭络型）口（西医称为面神经麻痹）。
治则：针刺患侧翳风、面动、阳白、太阳、迎香、下关、地仓、颊车、人中、对侧合谷。翳风、面动穴加电针，强度以患者耐受为度。患侧面部TDP照射。每日1次，每次针30分钟。10次为1疗程。治疗2个疗程痊愈。
案二：王某，女性，51岁，2009年5月13日首诊。主诉右眼闭合不全2月。症见右侧额纹变浅，右眼闭合不全1mm，不露白，右眼眶下皮肤时有不规则跳动，基本能完成抬眉、皱额、吹口哨等动作，但感力稍差。食可、纳可、眠安，舌淡红苔薄黄，脉小弦。
诊断：（气血不足，风寒袭络）面风（西医称为面瘫后肌痉挛症）。
治疗方法：采用缪刺。针刺健侧穴为主，取穴与案1面瘫取穴同，TDP照射原瘫痪侧。电针接健侧穴。治疗2个疗程后面瘫及右眼肌痉挛基本痊愈。
按
本组医案的治疗以翳风为主穴治疗。翳风属手少阳三焦经穴位，位于面神经管茎乳孔出口处，为面神经病损好发部位。面动穴是王毅刚临床经验用穴。面动穴定位为沿前发际自头维穴向枕后延长线与耳尖直上的交点，针尖向太阳穴方向平刺。王毅刚认为，针刺治疗面瘫，患侧经过较长时间针灸治疗激惹，肌张力升高，局部面肌出现异常兴奋，发生面部紧绷感，或局部肌肉不自主跳动，通常好发于眼眶及口唇周围。若继续针刺患侧，更易加重肌紧张。采用缪刺法，刺健侧，用健侧兴奋灶以平抑患肌紧张，促健侧与患侧形成一种新的平衡，以达到气血和调，阴阳平衡，左右对称的目的。
阴道抽痛症案
吴某，女性，40岁，2010年3月17日首诊。诉阴道抽痛反复发作2年。症见睡觉时每每感觉阴道发紧、发胀、牵扯样疼痛不适。常于睡眠中痛醒，同房后加重。腹部不痛。纳可，寐差，二便尚调，舌淡苔薄，脉细。追述病史，4年前行膀胱口肥大手术切除，西医除外占位性病变。
诊断：阴道抽痛症。
治法：取穴关元、曲骨、气海、双大赫、双子宫，百会、双安眠、足三里、三阴交。针刺得气后，上电针关元、右侧足三里，曲骨、左侧足三里，配合TDP照射下腹部。留针30分钟，同时嘱患者不时做提肛收缩阴道的动作。治疗5次后感觉阴道抽痛明显缓解，嘱坚持治疗直至痊愈。
按
本案系临床杂病范畴，与精神情绪因素有关。王毅刚在治疗此类临床疑难杂症方面，一方面十分注重精神调制，针刺治疗注重调神取气。如配穴上运用百会、四神聪、安眠等，具益气调神、醒脑豁痰之穴位。另一方面配合适当的动留针技术。如留针同时提肛，收缩阴道，或做咳气咽动作，以提高治疗效果。
颈椎病案
蒋某，女性，37岁，2009年5月22日首诊。主诉左颈肩疼痛反复发作10余年，加重3天。症见颈左侧肌肉酸疼、压痛，疼痛涉及左风池、肩井，得温痛减；倦怠乏力，纳可，大便稀，月经延后，量少色黑；舌淡苔薄白，脉细。3天前有受凉史。查：颈部肌肉僵硬，自天柱穴向肩部牵扯，颈部及肩井穴压痛明显。X线检查有颈椎生理弧度变直。
诊断：（风寒外束，颈筋痹阻型）颈筋痹（西医称为颈型颈椎病）。
取穴：取左风池、天柱、新设、定喘、肩井、阿是穴、外关。针刺得气后，配合TDP照射留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。治疗1个疗程后疼痛较前明显好转，嘱继续坚持治疗至症状消失。
按
颈肩四针穴位（天柱、新设、定喘、肩井）为王毅刚治疗颈肩痛症穴法经验，广泛应用于颈肩痛症，疗效显著。其新设穴（奇穴）为风池穴直下约当第4颈椎横突尖端，当斜方肌外沿，第4颈神经后支；天柱穴（足太阳经）于项后发际旁开1.3寸，为斜方肌起始部，深部有头半棘肌，枕大神经干；定喘穴（奇穴）大椎穴旁开0.5寸，有斜方肌、菱形肌、上舌锯肌、头最长肌、半棘肌，布有第7、8颈神经后支；肩井（足少阳经）于大椎穴与肩峰连线的中点，有斜方肌，深部为肩胛提肌与冈上肌，肩胛上神经。临床对症加减法：颈椎病上颈段头痛头昏加风池穴；颈椎病下颈段上肢麻木疼痛加外关或合谷；肩周炎肩关节痛加阿是穴2~3个。
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