加载中…张奇文辨治产后病验案三则
(2022-07-26 04:32:23)摘自2022-7-25中国中医药报
张晓斐 山东省潍坊市中医院
全国名中医、山东省潍坊市中医院主任医师张奇文认为产后元气受损，百脉空虚，冲任不固，易感外邪。产后病的病机以虚为主，虚实夹杂。治疗应辨证论治，认真观察，仔细揣摩。遣药须遵法度，无论药味多少，还是剂量轻重，都应中病即止。现介绍张奇文辨治产后病验案三则如下。
产后自汗案
孙某，女，43岁。初诊日期：2016年4月19日。诉产后3个月，汗出多7天。患者自述受风后，汗出多，不能自止，时有恶风身冷，身着棉衣，重时寒气透骨，面色白，倦怠乏力。舌质淡，苔薄白，脉虚大而弱。
诊断：（气虚型）产后自汗。
治法：益气固表、扶阳止汗。
方药：生黄芪50g，防风15g，桂枝15g，熟附子40g（附子加生姜40g切片，先煎1小时，再投入他药共煎2次，每次半小时），鹿角胶15g，炒川续断15g，炒杜仲10g，酒当归15g，全蝎10g，大蜈蚣3条，伸筋草30g，透骨草30g，鹿含草30g，甘草10g，生龙牡各30g（先煎）。15服，日1服，水煎服，早晚分服。
5月4日二诊：自述服药后症状已大为好转，虚汗明显减少。嘱上方续服15服。
按 产后自汗在我国古代文献中就有记载。《妇人大全良方•产后虚汗不止方论第六》载：“虚汗不止者，由阴气虚而阳气加之，里虚表实。阳气独发于外，故汗出也。血为阴，产则伤血，是为阴气虚也；气为阳，其气实者，阳加于阴，故冷汗出。而阴气虚弱不复者，则汗出不止也。”《诸病源候论•妇人产后病诸候上》指出，本病发病主要为产时伤血致“阴气虚，而阳气加之，里虚表实，阳气于外”。治疗原则：气虚者益气固表、和营止汗；阴虚者益气养阴、生津敛汗。张奇文认为，产后伤血，气随血耗，腠理不密，卫阳不固，故汗出恶风，气虚阳衰，故面色白，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉虚大而弱，均为气虚之征，故予益气固表、扶阳止汗之法。方中重用生黄芪、熟附子，意在益气扶阳；鹿角胶，味甘咸，性温，归肝肾经，能补肝肾，益精血，增强附子助阳之力。产后自汗如及时补虚敛汗，则预后良好，若日久不愈，应注意预防气随津脱，佐以生津补气药，意在阴中求阳，故收效甚佳。
产后发热案
田某，女，32岁。2016年5月18日初诊。诉产后13天，发热10天。患者自觉手足发热，微汗，体温37.5，无头痛、咽痛，无咳嗽、咳痰，恶露正常。舌淡红，苔白厚腻，脉浮数。
诊断：产后发热。
治法：疏风清热、益气健脾。
处方：柴胡18g，酒黄芩10g，法半夏10g，生石膏30g（先煎），太子参15g，青蒿10g，白薇10g，连翘15g，蒲公英30g，丹皮10g，秦艽10g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚。6服，日1服，水煎服，早晚分服。
5月24日二诊：患者自述手足发热减轻，体温37。上方加党参15g，胡黄连6g，续服6服。
5月30日三诊：患者已无手足发热，体温正常。上方继服6服。
按 《景岳全书•妇人规（下）产后类•产后发热》载：“产后发热，有风寒外感而热者，有邪火内盛而热者，有水亏阴虚而热者，有因产劳倦虚烦而热者，有去血过多头晕闷乱烦热者。诸证不同，治当辨察。”《诸病源候论》提出，本病病因有风邪、阴阳不和、寒伤、热伤、瘀血等，病机为阳盛则热，阴盛则寒，阴阳相加。张奇文认为，患者产后气血俱虚，卫表不固，则微汗；血虚阴亏，则手足发热；邪尚在表，未伤及胞宫，故恶露正常；舌淡红，苔白厚腻，脉浮数，为外感风热之征，故予疏风清热、益气健脾之法。治疗本病勿忘于产后，因热入气分，恐有耗气伤津之候，遂加石膏、太子参、蒲公英、白薇等养阴清热生津，临证需辨证准确，中病即止。
产后乳汁自出案
丁某，女，27岁。2016年9月23日初诊：诉产后2个月，乳汁自出20天。患者自述近20天常有乳汁自出，量多，质清稀，夜间明显，乳房柔软，面色萎黄，气短神疲，舌质红，苔薄少，脉虚浮。
诊断：产后乳汁自出。
治法：益气健脾、滋补肝肾。
处方：生黄芪60g，高丽参15g（先煎10分钟），柴胡10g，升麻15g，酒当归30g，北五味子10g，生龙牡各30g（先煎），煨诃子10g，白芍30g，焦白术15g，生石膏30g（先煎），熟地30g，山萸肉15g，炙甘草6g。15剂，日1剂，水煎服，早晚分服。
10月8日二诊：自述服药后症状已好转，体力增加。嘱上方加辽五味子10g，乌梅10g，续服12服。
10月20日三诊：乳房无胀感，已不漏乳。嘱上方加鹿角霜15g，茯苓30g，续服12服。
按 张奇文认为，产后乳汁自出，不外虚实两端，临证当须明辨。患者面色萎黄，气短神疲，考虑气血虚弱，胃气不固，气虚失摄，乳汁失约，故乳汁自出；乳汁化源匮乏，故质清稀；乳汁外溢，乳房空虚，故乳房柔软无胀感；气虚血少，不能上荣头面，故面色萎黄；中气不足，气短神疲；舌质淡，苔薄白，脉虚浮，为气血虚弱之征。治予益气健脾、滋补肝肾之法。方中白芍、熟地、山萸肉、北五味子，意在养肝血、补肾精；用收涩药煨诃子治疗气虚乳汁外溢，可谓巧思；石膏味甘辛，性大寒，归肺胃经，《神农本草经》载：“石膏主中风寒热，心下气逆，惊喘，口干舌焦，不能息……产乳，金疮。”本病治疗以敛乳为主，虚者补气摄乳，实者清热敛乳，及时治疗，预后良好。
杜惠兰治产后病验案二则
摘自2023-5-12中国中医药报
张拴成 耿静然 河北中医学院 刘艳芹 河北省迁安市中医医院
全国名中医杜惠兰系河北中医学院教授、主任医师，在多年的中医妇科临床当中，对妇科常见病、多发病积累了丰富的治疗经验。兹撷取杜惠兰临证中治疗产后病的代表性医案，总结其治疗产后病的指导思想和处方用药特点。
医案一：产后恶露不下
患者某，女，27岁，2019年1月7日初诊。患者于2018年12月10日足月顺产一男婴，现母乳喂养。患者诉顺产时，胎盘不能顺利娩出，胎膜残留在宫腔，出血约800mL。后予手取胎盘。遵医嘱，定期复查B超。2018年12月23日（产后14天）B超示：子宫大小10.1cm×8.6cm×6.5cm，宫腔回声较多，厚约1.2cm，宫壁回声欠均匀，提示：产褥期子宫声像图，宫腔回声较多。予缩宫素注射液10u，肌肉注射（im）1次/天×4天；桂枝茯苓胶囊3粒，3次/d，口服。2019年1月3日（产后25天）B超示：子宫大小6.4cm×7.0cm×6.2cm，宫腔回声较多，厚约1.1cm，宫壁回声均匀，提示：宫腔回声较多，予缩宫素注射液10u，im，1次/天×3天；益母草胶囊3粒，3次/天，口服。现症：阴道排出淡粉色恶露，量少，无明显异味，近3天小腹部间断胀痛不适。纳可，寐安，大便3次/天，便质溏薄，小便可。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弦缓。
诊断：（气血虚弱兼有血瘀型）产后腹痛。
治法：补气养血，活血化瘀。
方药：当归15g，川芎10g，桃仁10g，炮姜10g，党参15g，炒白术10g，茯苓10g，炒山药10g，益母草15g，莪术6g，川牛膝12g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日2次温服。
1月14日二诊：患者诉药后矢气较多，伴小腹阵发性掣痛，恶露排出量较前明显增多，夹杂丝缕状黏膜样物体排出。昨日起阴道排出物已转为白色液体，质黏稠。舌淡红、苔薄白，脉弦缓。方药：党参15g，炒白术10g，生山药15g，炒薏米15g，车前子（包煎） 10g，茯苓10g，炙甘草6g，香附6g， 当归10g，川芎5g。7剂，水煎服，日2次温服。后患者电话诉诸症渐安，无不适症状。
按 产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。据其颜色、内容物及时间的不同，又分为血性、浆液性和白色恶露，一般持续4~6周。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、胎膜或合并感染时，恶露增多，持续时间延长或有臭味。患者就诊时恶露排出量少，伴小腹部间断胀痛不适，且有胎盘娩出障碍及胎膜残留病史，瘀血证无疑，为何口服桂枝茯苓胶囊、益母草胶囊及注射缩宫素无效？究其原因，查其病史，由于产后失血过多，气无所附，现为气虚血瘀之证，治疗当先顾其正气，气足则能帅血而行，以利于瘀血排出。以生化汤重用当归养血活血，又加四君子健运脾胃以助气血化源，益母草活血利水，莪术活血理气，川牛膝引血下行有助于瘀血排出。药后患者排出丝缕状黏膜样物体，转方健脾利湿，少佐桃仁祛瘀生新、香附通调气血，调和肝脾以善后。
医案二：产后抑郁
患者某，女，35岁，2018年5月14日初诊。6年前患产后抑郁症，经心理治疗、规律服用抗抑郁、抗焦虑药物近4年后症状好转，已停用药物近1年。近期因计划二胎，情绪不稳定。
2012年剖宫产一女，产后月经量多如崩，日浸透10片卫生巾，后服中药调理经量至正常。2018年3月孕2月自然流产，阴道流血1个月，经服用中药10剂血止。月经后期，5/28~42，量色可，大量血块，无明显经行不适。现症：咽部异物感明显，难以咯出，常觉胸闷气短，眠差、多梦，常从梦中惊醒，醒后有强烈恐慌感。平素情绪低落，性急易怒，健忘明显。前次月经（PMP）：3月30日，末次月经（LMP）：5月12日，5天净。带下量多色黄、质稠、有异味、偶有阴道瘙痒（体检示阴道炎、轻度宫颈糜烂），纳可，小便无力，大便2日一行，便质偏干。舌黯淡，苔白厚腻，脉弦滑略数。
诊断：（湿热阻滞型）郁证。
治则：清利湿热。
方药：柴胡10g，郁金10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮10g，茯苓10g，清半夏10g，厚朴10g，栀子10g，淡豆豉10g，苏梗10g，黄连5g，瓜蒌15g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
5月21日二诊：药后大便通畅，咽中异物感明显减轻，胸闷气短亦较前好转，带下色白量可，稍有异味儿，睡眠惊醒次数减少。舌黯淡，苔厚已减，脉弦滑。前方加生龙骨、生牡蛎各30g，14剂。
6月4日三诊：诸症减轻。后以前方为基本方，逐渐加入炒酸枣仁、柏子仁、牡丹皮、丹参等养血清热之品，断续治疗2个月，已无明显不适症状。嘱放松心情，多与家人、朋友沟通交流，保持良好情绪。
按 患者平素性急易怒，常有胸闷气短、咽喉异物感等自觉症状。带下色黄，量多质黏稠，苔白厚腻，脉弦滑数，为肝郁化火、痰气交阻之证。杜惠兰以栀子豉汤、半夏厚朴汤、黄连温胆汤三方相合，开郁散结，理气化痰，兼清郁热而除烦惊。痰热得化，气机畅通，则胸闷气短、咽喉异物感诸证得以消除。二诊加生龙骨、生牡蛎以除其眠中惊悸不安。《神农本草经》谓：“龙骨，味甘平。主心腹鬼注，精物老魅……癥瘕坚结，小儿热气惊痫，小儿大人惊痫癫疾狂走，心下结气，不能喘息。”“牡蛎，味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子赤白带下”，杜惠兰推崇近贤张锡纯的理论，认为生龙骨、生牡蛎“敛正气而不敛邪气”“收涩之中，兼具开通之力，固脱而兼化滞之功，而无留瘀之虞”，张锡纯又引陈修园之说，认为“龙骨牡蛎为治痰之神品，能导引逆上之火、泛滥之水，下归其宅”“牡蛎入肺以定魄，龙骨入肝以安魂”，曾创立“安魂汤（龙眼肉、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、清半夏、茯苓）”治疗心中气血虚损，兼心下停有痰饮所致惊悸不眠，以龙骨牡蛎安魂定魄、宁神平忡。此患者病起于产后大量失血，心肝血虚则痰饮易于留滞内扰心神，故逐渐增加养血清热之品，正气渐充而邪气自化。
摘自2023-5-12中国中医药报
张拴成 耿静然 河北中医学院 刘艳芹 河北省迁安市中医医院
全国名中医杜惠兰系河北中医学院教授、主任医师，在多年的中医妇科临床当中，对妇科常见病、多发病积累了丰富的治疗经验。兹撷取杜惠兰临证中治疗产后病的代表性医案，总结其治疗产后病的指导思想和处方用药特点。
医案一：产后恶露不下
患者某，女，27岁，2019年1月7日初诊。患者于2018年12月10日足月顺产一男婴，现母乳喂养。患者诉顺产时，胎盘不能顺利娩出，胎膜残留在宫腔，出血约800mL。后予手取胎盘。遵医嘱，定期复查B超。2018年12月23日（产后14天）B超示：子宫大小10.1cm×8.6cm×6.5cm，宫腔回声较多，厚约1.2cm，宫壁回声欠均匀，提示：产褥期子宫声像图，宫腔回声较多。予缩宫素注射液10u，肌肉注射（im）1次/天×4天；桂枝茯苓胶囊3粒，3次/d，口服。2019年1月3日（产后25天）B超示：子宫大小6.4cm×7.0cm×6.2cm，宫腔回声较多，厚约1.1cm，宫壁回声均匀，提示：宫腔回声较多，予缩宫素注射液10u，im，1次/天×3天；益母草胶囊3粒，3次/天，口服。现症：阴道排出淡粉色恶露，量少，无明显异味，近3天小腹部间断胀痛不适。纳可，寐安，大便3次/天，便质溏薄，小便可。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弦缓。
诊断：（气血虚弱兼有血瘀型）产后腹痛。
治法：补气养血，活血化瘀。
方药：当归15g，川芎10g，桃仁10g，炮姜10g，党参15g，炒白术10g，茯苓10g，炒山药10g，益母草15g，莪术6g，川牛膝12g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日2次温服。
1月14日二诊：患者诉药后矢气较多，伴小腹阵发性掣痛，恶露排出量较前明显增多，夹杂丝缕状黏膜样物体排出。昨日起阴道排出物已转为白色液体，质黏稠。舌淡红、苔薄白，脉弦缓。方药：党参15g，炒白术10g，生山药15g，炒薏米15g，车前子（包煎） 10g，茯苓10g，炙甘草6g，香附6g， 当归10g，川芎5g。7剂，水煎服，日2次温服。后患者电话诉诸症渐安，无不适症状。
按 产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。据其颜色、内容物及时间的不同，又分为血性、浆液性和白色恶露，一般持续4~6周。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、胎膜或合并感染时，恶露增多，持续时间延长或有臭味。患者就诊时恶露排出量少，伴小腹部间断胀痛不适，且有胎盘娩出障碍及胎膜残留病史，瘀血证无疑，为何口服桂枝茯苓胶囊、益母草胶囊及注射缩宫素无效？究其原因，查其病史，由于产后失血过多，气无所附，现为气虚血瘀之证，治疗当先顾其正气，气足则能帅血而行，以利于瘀血排出。以生化汤重用当归养血活血，又加四君子健运脾胃以助气血化源，益母草活血利水，莪术活血理气，川牛膝引血下行有助于瘀血排出。药后患者排出丝缕状黏膜样物体，转方健脾利湿，少佐桃仁祛瘀生新、香附通调气血，调和肝脾以善后。
医案二：产后抑郁
患者某，女，35岁，2018年5月14日初诊。6年前患产后抑郁症，经心理治疗、规律服用抗抑郁、抗焦虑药物近4年后症状好转，已停用药物近1年。近期因计划二胎，情绪不稳定。
2012年剖宫产一女，产后月经量多如崩，日浸透10片卫生巾，后服中药调理经量至正常。2018年3月孕2月自然流产，阴道流血1个月，经服用中药10剂血止。月经后期，5/28~42，量色可，大量血块，无明显经行不适。现症：咽部异物感明显，难以咯出，常觉胸闷气短，眠差、多梦，常从梦中惊醒，醒后有强烈恐慌感。平素情绪低落，性急易怒，健忘明显。前次月经（PMP）：3月30日，末次月经（LMP）：5月12日，5天净。带下量多色黄、质稠、有异味、偶有阴道瘙痒（体检示阴道炎、轻度宫颈糜烂），纳可，小便无力，大便2日一行，便质偏干。舌黯淡，苔白厚腻，脉弦滑略数。
诊断：（湿热阻滞型）郁证。
治则：清利湿热。
方药：柴胡10g，郁金10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮10g，茯苓10g，清半夏10g，厚朴10g，栀子10g，淡豆豉10g，苏梗10g，黄连5g，瓜蒌15g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。
5月21日二诊：药后大便通畅，咽中异物感明显减轻，胸闷气短亦较前好转，带下色白量可，稍有异味儿，睡眠惊醒次数减少。舌黯淡，苔厚已减，脉弦滑。前方加生龙骨、生牡蛎各30g，14剂。
6月4日三诊：诸症减轻。后以前方为基本方，逐渐加入炒酸枣仁、柏子仁、牡丹皮、丹参等养血清热之品，断续治疗2个月，已无明显不适症状。嘱放松心情，多与家人、朋友沟通交流，保持良好情绪。
按 患者平素性急易怒，常有胸闷气短、咽喉异物感等自觉症状。带下色黄，量多质黏稠，苔白厚腻，脉弦滑数，为肝郁化火、痰气交阻之证。杜惠兰以栀子豉汤、半夏厚朴汤、黄连温胆汤三方相合，开郁散结，理气化痰，兼清郁热而除烦惊。痰热得化，气机畅通，则胸闷气短、咽喉异物感诸证得以消除。二诊加生龙骨、生牡蛎以除其眠中惊悸不安。《神农本草经》谓：“龙骨，味甘平。主心腹鬼注，精物老魅……癥瘕坚结，小儿热气惊痫，小儿大人惊痫癫疾狂走，心下结气，不能喘息。”“牡蛎，味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子赤白带下”，杜惠兰推崇近贤张锡纯的理论，认为生龙骨、生牡蛎“敛正气而不敛邪气”“收涩之中，兼具开通之力，固脱而兼化滞之功，而无留瘀之虞”，张锡纯又引陈修园之说，认为“龙骨牡蛎为治痰之神品，能导引逆上之火、泛滥之水，下归其宅”“牡蛎入肺以定魄，龙骨入肝以安魂”，曾创立“安魂汤（龙眼肉、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、清半夏、茯苓）”治疗心中气血虚损，兼心下停有痰饮所致惊悸不眠，以龙骨牡蛎安魂定魄、宁神平忡。此患者病起于产后大量失血，心肝血虚则痰饮易于留滞内扰心神，故逐渐增加养血清热之品，正气渐充而邪气自化。
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