加载中…牛兴东治疗大肠息肉经验
(2022-07-23 04:37:32)摘自2022-7-22中国中医药报
魏玉霞 高原 内蒙古自治区中医医院 樊越 内蒙古医科大学
全国名中医、内蒙古自治区中医医院主任医师牛兴东擅长运用中药治疗消化系统疾病，积累了丰富的大肠息肉治疗经验。大肠息肉起病隐匿，其中腺瘤性肠息肉与肠癌关系密切，被公认为癌前病变。目前西医治疗以内镜下息肉切除为主，但肠息肉切除后复发率较高，据文献报道，1年内累计复发率为38.1%，2年内累计复发率为78.2%。因此，治疗大肠息肉并预防其复发对于预防大肠癌的发生具有重要意义。
病因病机
大肠息肉属中医学肠癖、肠覃、泄泻、便血等范畴。“息肉”一词早在《黄帝内经》中就已出现，《灵枢•水胀》曰：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”故牛兴东赞同以“大肠息肉”作为本病中医病名的观点。牛兴东认为腺瘤性大肠息肉虽然病位在大肠，但与五脏六腑均有关系，尤其与脾胃的关系最为密切。牛兴东提出，无论何种类型的大肠息肉，均为全身性疾病的局部表现，全身为虚，局部为实；全身为寒，局部为热；脾胃虚损为本，痰瘀、浊毒为标。在临床治疗中，应以扶正化积为基本治则，以健脾温肾、化瘀解毒为基本治法。
治疗经验
健脾 本病初期多由脾胃虚弱所致，脾胃虚弱，升降失常，津液不能输布、运化，聚而成湿，湿属阴邪，其性趋下，大肠处于下焦，故湿邪更易侵犯大肠，《素问•太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”《景岳全书》曰：“使果脾强胃健如少壮者，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留为痰，唯其不能尽化而十留一二，则一二为痰，十留三四，则三四为痰矣。”说明脾胃虚弱则饮食水谷不能尽化而积聚成痰，病久痰湿困脾，则脾虚更甚。痰随气血运行，内而脏腑，外而经脉，无处不到；痰性黏滞，易阻碍气机，经络不畅，则血行瘀滞，故由痰生瘀或挟瘀而病。瘀血、痰浊积久化生郁热，变生浊毒，蕴而入血，积于大肠，由无形浊毒积渐而成有形浊毒，最终导致大肠息肉形成。因此，牛兴东认为治疗大肠息肉，健脾为第一要事，采用炙黄芪、党参、炒白术健脾益气，使脾升胃降，气、血、津、精、液输布正常，以达“养正积自消”之目的。
温肾 《素问•生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”肾脏内藏人体元阳，乃先天之本，元阳充足，乃可温煦推动脏腑气化。许叔微《普济本事方》言：“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化。”说明脾主运化水湿的功能赖于肾阳的蒸化温煦和激发推动。赵献可《医贯》云：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少阴相火之无形者，在下焦腐熟，始能运化也。”强调欲补太阴脾土，先补肾中少阴相火，温肾即是温脾。《金匮要略》提出病痰饮者，当以温药和之。一则饮为阴邪，得阳则易化；二则痰饮与水湿同类，其性属阴，饮成之后，更伤人阳气。因此，治疗痰饮总以温阳为原则。牛兴东喜用四神丸加减以温肾散寒，处方选用补骨脂、肉豆蔻、盐吴茱萸、肉桂、炮姜、熟附子（先煎）等药，单刀直入，峻补肾阳。汪讱庵曰：“破故纸辛苦大温，能补相火，以通君火，火旺乃能生土……肉蔻辛温，能行气消食，暖胃固肠；吴茱萸辛热，除湿燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火。”肉桂协附子补火助阳，《医略六书•杂病证治》曰：“附子、肉桂补火回阳，专以引火归原，而虚阳无不敛藏于肾命……为阳虚火发之专方。”《汤液本草》记载肉桂可“补命门不足，益火消阴”，其擅补命门之火，以助阳消阴，且作用温和持久，故为治命门火衰之要药。《得配本草》曰：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒湿，除脐腹之寒痞，暖心气，温肝经，能去恶生新，使阳生阴长……有阴无阳者宜之。”
化积 大肠息肉乃瘀血、痰浊积久化生郁热，变生浊毒，蕴而入血，积于大肠而成。牛兴东防治大肠息肉注重化积，善用醋莪术、丹参、山慈菇、藤梨根、凤尾草等药物，化痰祛瘀、清热解毒。醋莪术、丹参活血不留瘀，化瘀不伤正。《金匮要略心典》提出：“痞坚之处，必有伏阳”，山慈菇、藤梨根、凤尾草能清除积块中的郁热，兼有散结功效，且入大肠经，能引药直达病所。《现代中药学辞典》记载凤尾草的性味功效为：“味淡、微苦，性寒。归大肠、胃、肝、肾经。功能清热利湿，凉血止血，消肿解毒。”
根据上述治法治则，牛兴东自拟肠息化积汤治疗大肠息肉，临床效果较好。药物组成：炙黄芪20g，党参15g，炒白术15g，补骨脂15g，肉豆蔻6g，盐吴茱萸6g，肉桂15g，炮姜15g，熟附子6g（先），醋香附12g，醋莪术10g，丹参15g，山慈菇10g，藤梨根10g，炒鸡内金15g，肉苁蓉30g。7服，日1服，水煎400mL，分早晚2次服用。
典型医案
男，30岁，2011年4月21日因腹泻、腹痛6个月初诊。现患者因饮食不节逐渐感到胃肠不适，于6个月前出现腹泻、左下腹疼痛等症状。刻下症：大便稀夹有黏液，每日3～4次，晨起即泻，伴有腹痛，小便频数；四肢不温，全身怕冷、倦怠乏力；纳差消瘦，睡眠一般。舌质淡，舌苔薄白，脉沉弱。辅助检查：电子结肠镜示多发性结肠息肉100多个，直径约5～10mm，电凝切除3个。病理示腺瘤性息肉和增生性息肉混合型。
诊断：（脾肾阳虚型）肠息肉。
治法：补脾益肾，消痰化积。
方药自拟肠息化积汤加减：炙黄芪20g，党参15g，炒白术15g，补骨脂15g，肉豆蔻6g，盐吴茱萸6g，肉桂15g，炮姜15g，熟附子6g（先煎），醋香附12g，醋莪术10g，丹参15g，山慈菇10g，藤梨根10g，炒内金15g，肉苁蓉30g。7服，日1服，水煎400mL，分早晚2次服用。
4月30日二诊：左下腹疼痛减轻，大便不爽好转，次数减少，每日2～3次，黏液减少，晨起即泻缓解，余症同前。舌质淡，舌苔薄白，脉弱。以上方为基础，随症加减服药3个月后，改做丸剂再服3个月巩固疗效。服药6个月后复查肠镜，钳除直径约5mm的息肉12个。
随访：2012年4月29日再次复查肠镜，息肉减少2/3，最大息肉直径＜5mm，患者饮食二便正常，怕冷乏力时有时无，体质量增加5kg。
2015年2月6日复查肠镜，钳除4个直径为3～5mm的直肠息肉。为巩固疗效，嘱服人参健脾丸加四神丸2个月，电话随访至今，未再出现肠息肉。
按 本案患者因饮食不节，逐渐出现腹痛、腹泻症状，脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，饮食不当损伤脾胃，脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司而发为本病。其主要病位在脾胃与大小肠，病变主脏在脾，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿；大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，能暖脾，助脾胃腐熟水谷。若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，混合而下，则发生腹泻；湿阻气滞，不通则痛，可有腹痛；虚损日久，痰瘀互结而发为息肉；久泻脾虚及肾，脾肾阳虚，每于晨起腹痛即泻，形寒肢冷；其舌质淡、苔白、脉沉弱为一派阳虚之象。故治疗以炙黄芪、党参、炒白术益气健脾，佐以醋香附疏肝行气，鸡内金消食化积助运，补骨脂、肉豆蔻、盐吴茱萸、肉桂、炮姜、熟附子，温阳止泻；醋莪术、丹参、山慈菇、藤梨根，化痰祛瘀、清热解毒。诸药合用，消补结合，消而不损，补而不滞，疗效显著。二诊诸症缓解，服药6个月后复查肠镜，息肉数量、大小较前均有明显改善，后续以健脾补肾为法，培本固元，巩固疗效。
高龄多发性结肠息肉治验
时某，男，79岁，初诊2013年6月13日。患者在2003年腹胀肠鸣、便秽不畅，肠镜检查发现多发性结肠息肉。从2003年~2013年，先后4次通过肠镜高频电及氩气刀电凝切除息肉，病理均为肠腺瘤。但切除后息肉反复再生，虽反复切除，终不能治愈。第5次于2013年3月26日，电子肠镜检查所见：距肛门口60cm横结肠终段，见一直径约0.3cm山田一型，表面黏膜光滑，距20cm处以下，共见10余枚直径约0.2cm、0.3cm扁平隆起，表面黏膜光滑，色泽正常，仍于肠镜下进行结肠多发息肉电切术。因畏惧息肉复发及恶变，遂于2013年6月13日来老年科求中医治疗。既往冠心病，动脉粥样硬化伴高脂血症，经西药控制，病情一直稳定。
现症：间有腹胀肠鸣，无腹痛，矢气频多、臭秽，大便不爽，日2~5次，成形或稀便。自感内热口干、溲黄、全身乏力等，舌红绛有津，苔根腻黄，舌下脉迂曲，脉细弦。
诊断：癥积（多发性结肠息肉）。
辨证：脾阴不足，湿热内生，肠燥失传，浊毒稽留，瘀滞为积。
治则：养阴清热，运脾化湿，通腑泻毒，行瘀散积。
处方：鲜地黄30g，沙参30g，生白术30g，生薏米30g，败酱草15g，黄连6g，炒瓜蒌子30g，陈皮10g，鸡内金10g，桃仁10g，威灵仙15g，山甲珠6g，丹参30g，仙鹤草30g，紫芝6g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，莪术30g。叮嘱患者一定要改变不良生活方式，尤其饮食要避免辛辣刺激、油炸香窜之品，要素多荤少，结构均衡合理，忌食剩菜剩饭及饮烈性白酒（开具饮食处方）。
在经过上方加减调治（患者1月来诊1次），腻苔在服药后1月已全部消退，舌质红绛也逐日转淡，自云感觉舒适，口已不干，也无内热，无腹胀腹痛，大便日1~2次，成形便。但当过食油腻或粗纤维食物后，仍有大便稀臭秽现象，故在原方基础上加入炒扁豆、炒山楂、马齿苋等消食导滞之品，大便恢复正常。至2015年6月18日电子肠镜检查所见：循腔进镜80cm达回盲部，回盲瓣光滑、唇样，阑尾开口未见异样。退镜观察，所见结肠及直肠黏膜光滑完整，血管纹理清晰，未见新生物，证实肠息肉未复发。故从2016年8月12日后改服原汤剂2日1剂，以作善后。随访至2017年9月，病情一直稳定。2017年10月19日复查肠镜，报告循腔进镜80cm，达回盲部：回盲瓣光滑，唇样，阑尾开口清，所见结肠及直肠黏膜光滑完整，血管纹理清晰，结肠袋完整，未见溃疡、狭窄等明显异常。所见结肠、直肠未见异常。
讨 论
超过90%结肠癌由肠息肉转变而来，及时发现并防治甚为重要。本案病史达10余年，中医治疗前经5次肠镜下电切除，息肉不断生长，这与患者的禀赋及后天不良生活方式密切相关。经笔者辨证为脾阴虚湿热，浊毒瘀滞为积，予中药养阴清热，运脾化湿，通腑泻毒，行瘀散积，并改善生活方式，息肉未再复发。
该病属中医“癥积”范畴。《景岳全书》曰：“壮人无积，虚人则有之。”《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”从患者临证及舌脉分析，癥积来源于常年脾阴不足，既可因脾虚失运而生湿浊，又可致肠燥传化失司而大便异常。由此湿浊久蕴，化生热毒，稽留肠腑，瘀滞为积。遂循积病“坚者削之”“肠腑为传化之官”“六腑以通为用”理论，在健脾养阴治本基础上，必须化湿行瘀，通腑气，解积毒以治标。汤钊猷院士对此曾提出肿瘤“种子/土壤学说”，发表抗癌新观点，要“改善肠胃局部微生态环境，使之不利于细胞变异和肿瘤生长，消灭与改造并举。”
患者已年逾古稀，在选择药物及剂量上要把握好扶正与祛邪的尺度。故方中选用地黄、沙参、生白术、陈皮、内金、瓜蒌子、生薏仁之健脾养阴化湿，又用丹参、莪术、威灵仙、山甲珠、桃仁以行瘀软坚化积，更用蛇舌草、半枝莲以抗瘤解毒。方中选用灵芝是取其滋补强壮、扶正固本作用。因为灵芝具有双向调节人体机能平衡，以提高免疫功能，恢复人体内脏和细胞达到标准化，从而达到预防肿瘤生成和遏制肿瘤扩散和生长的作用（尤其其中灵芝多糖）。上海药物研究所通过大量实验提炼出一种新的抗癌机理，就是端粒酶论，灵芝能使癌细胞端粒酶失去存活条件，促进了癌细胞的自然死亡，也就是说，灵芝能够“杀死”癌细胞。此外，灵芝对患者原有的冠心病还有增加冠脉流量，降低心肌耗氧量等保护作用。仙鹤草又名“脱力草”，方中用其即可调补气血，又可防止息肉引起出血之虑。
本案之所以取得较好疗效，得益于患者的依从性很好，能坚持治疗，持之以恒。通过药物不断调整机体内环境及调动患者自身内源性抗肿瘤能力。也得益于患者彻底改变了自己的生活方式，使肠道的微生态逐步恢复正常，从根本上改变了息肉的生长环境，使之无处可长，达到了《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”的目的。（黄柳华 中日友好医院）
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