心力衰竭（简称心衰）指由各种心肌损伤引起心脏结构或（和）功能变化，导致心脏泵血和（或）充盈功能低下的一种临床综合征。现代医学治疗心衰取得一定疗效，但心衰的患病率、病死率仍然居高不下。中医药在改善心功能、提高生活质量、减少并发症等方面具有优势，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组将其纳入《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。
中医学“心衰”病名首见王叔和《脉经·卷第三》“心衰则伏”，认为阳气虚弱致水液停滞为主要病机，并提出调节阴阳、利其小便的治法。《中医临床诊疗术语·心系病类》规范了“心衰”的病名。陈可冀院士提出，用“心衰”作为中医病名，既不失中医特色，又能在病因病机、病理生理、诊断治疗等方面与西医找到共同切入点，有助于中医诊治水平的提高和创新。
国医大师邓铁涛认为，心衰多为本虚标实、虚实夹杂为本。本虚以气虚为主，可兼见阴虚、阳虚，标实包括痰浊、瘀血、水饮。邓铁涛临证以“五脏相关与五诊十纲”为辨证基础，阴阳分治为治则，并结合我国南方地域及生活方式特点，使用岭南道地药材，取得良好疗效。现将邓铁涛辨治心力衰竭经验梳理总结，以传承弘扬其学术思想。
学术思想
五诊十纲，病证结合五诊十纲是邓铁涛提出的，在中医学理论指导下，与现代医学相互融合的一种中医临证新思维。邓铁涛认为，治疗心衰时，应取“辨病-辨证”模式，辨病与辨证相结合。辨病为冠心病者，多用温胆汤作为基础方剂；风湿性心脏病者，常选四君子汤加减；肺源性心脏病者，多择温胆汤合三子养亲汤为主方；高血压性心脏病者，常取赭决九味汤合丹参饮；糖尿病性心脏病者，多选六味地黄汤合失笑散，怀山药用量60~90g；甲状腺功能亢进性心脏病，常取生脉散为底方。在辨病的基础上，气虚甚者加人参、黄芪；阴虚甚者加女贞子、墨旱莲；阴虚阳亢者则选龟板、牡蛎、石决明；阳虚者加附子、狗脊、淫羊藿；阳虚水泛者选玉米须、桂枝、五加皮；瘀血者，多用鸡血藤、丹参、三七；痰湿盛者，加茯苓、化橘红、法半夏。
五脏相关，调脾护心五脏相关学说是邓铁涛基于多年临床实践而提出的，是五行学说的继承与发扬。邓铁涛指出：在生理情况下，脏腑系统、人体大系统、自然界、社会之间，存在着多维联系，相互制衡，协调一致；而在病理情况下，互为影响，阴阳失衡。邓铁涛认为，心衰病位在心，涉及肺、肾、脾、肝。心为大主，心气不足为心衰病之根本；而肺主一身之气，肾为气之根基，肺失肃将，肾不纳气，心气更为虚弱；脾失健运，则气血生化无源，无以充养心脉；肝主疏泄，肝之功能异常则心气滞而不行，心衰加重。邓铁涛认为，“五脏之气，互为相使”“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强即所以安五脏也”，故邓铁涛尤其重视顾护脾胃之气。
察色按脉，阴阳分治邓铁涛认为阴阳乃八纲之首，辨治心衰亦以阴阳为要。心衰以心病为本，调理心之气血阴阳为治本之法，心气虚为心衰最基本的病机，若进一步发展，则气损及阴阳，临床出现心阳虚和心阴虚。故邓铁涛基于温心阳与养心阴治则，分别创立暖心方（由红参、熟附子、炒薏苡仁、橘红组成）与养心方（由人参、麦冬、法半夏、三七组成）。阴阳分治，又以益气温阳为要，心为火脏，属阳中之阳，气阳为其根本，益气温阳应贯穿心衰病治疗始终。暖心方与养心方皆以人参为君，益气固本。暖心方佐以附子加强温阳之功，附子小剂量（3~5g）使用，取“少火生气”之意，炒薏苡仁配合橘红共奏健脾祛湿之功。养心方配伍麦冬提高滋阴之力，取生脉之功；半夏制约养阴药之滋腻，并结合岭南人易生痰之体质，取未病先防之意；三七活血化瘀。
因地制宜，善用代品南齐《褚氏遗书·除疾》就中药代品运用提出“世无难治之病，有不善治之医；药无难代之品，有不善代之人”。邓铁涛结合岭南地质与气候特点，将中药代品运用于临证治疗心衰领域。黄芪为最常用的补气药，然而邓铁涛临证发现，多数患者在使用黄芪后出现“虚不受补”的表现，如口舌生疮、鼻衄、咽喉肿痛等，邓铁涛使用“南芪”之五指毛桃代替“北芪”之黄芪，此类症状明显改善。附子因辛燥之性而难以耐受小剂量附子的患者，邓铁涛多用桂枝加炙甘草代替。此外，温阳以狗脊、仙茅代鹿茸、海狗肾，减轻温燥伤津；滋阴以女贞子、墨旱莲代阿胶、石斛，缓解滋腻碍脾；利水以玉米须、薏苡仁代泽泻、木通，以防泻利过度；活血以鸡血藤、三七代三棱、莪术，活血而不耗血；安神以合欢皮代朱砂，化痰以贝母、瓜蒌代南星、马兜铃，减毒不减效。
医案举隅
林某，78岁，男性，2010年6月10日首诊。诉反复气促10年余。现神清，精神疲倦，少气懒言，咽干口燥，偶有胸闷，爬楼梯约4层后，出现气促不适，双下肢无水肿，纳差，眠可，大便干，小便正常，舌暗，苔黄干，脉细涩。2010年6月，心脏彩超示：左房内径33mm，左室舒张末内径55mm，左室射血分数42%，B型脑钠肽：1768pg/ml。
诊断：（气阴虚兼血瘀型）心衰病（西医称为慢性心力衰竭心功能级）。
治则：益气养阴、活血化瘀。
方剂：邓氏养心汤加减。
药物组成：人参15g，黄芪30g，麦冬15g，法半夏15g，茯苓15g，女贞子15g，橘红10g，竹茹15g，枳壳15g，丹参30g，三七3g（冲服），豨莶草10g。水煎服，每日1剂，共10剂。
6月21日二诊：患者自诉基本日常活动无明显气促，可爬4~5层楼梯，但仍口干舌燥，大便干，舌暗，苔黄干，脉细涩。方药调整如下：太子参15g，五指毛桃30g，麦冬15g，橘红5g，枳壳15g，竹茹15g，石斛15g，女贞子20g，茯苓15g，丹参30g，三七3g（冲服），豨莶草10g。水煎服，每日1剂，共14剂。
7月6日三诊：患者自诉日常活动已无明显气促，口干稍缓解，但仍有四肢倦怠，精神不振，大便稍干。舌暗，苔白，脉细涩。邓铁涛在上方的基础上调整如下：太子参15g，五指毛桃30g，麦冬15g，女贞子15g，山药20g，橘红5g，枳壳15g，茯苓15g，丹参30g，三七3g（冲服），黑大枣10g，豨莶草10g。水煎服，每日1剂，共14剂。
7月22日四诊：患者自诉乏力症状明显改善，已无明显不适。舌暗，苔白，脉细。复查心脏彩超示：左房内径33mm，左室舒张末内径54mm，左室射血分数43%，B型脑钠肽：826pg/ml。后多次门诊复诊，长期服用中药，未诉不适。
按本例患者为心衰病，辨证为气阴虚兼血瘀证，方以邓氏养心汤加减。其中人参、黄芪为补气要药，取“补土生火”“温补心脾”之意，正合“心脾为本”之意为君药；麦冬、女贞子为养阴之品，并可制约参、芪之温燥为臣；三七、丹参活血化瘀，以通为补；结合岭南特殊地质与气候特点，橘红、半夏、茯苓、枳壳、竹茹取“温胆汤”之意，益气化痰除湿。二诊见口干舌燥、大便干结等一派燥热之象，邓铁涛改人参为太子参、以五指毛桃代黄芪并加用石斛，去辛燥之半夏，减半橘红用量，以缓解全方温燥之弊；三诊患者标实基本已除，仍有四肢倦怠、精神不振等气虚表现，故邓铁涛佐以山药、黑大枣脾肾双补，补气之源；燥热之象已除，去竹茹、石斛。全方配伍得当，方简效宏。（金政
皮建彬 李俊龙 崔嘉妍 广州中医药大学第一临床医学院 吴伟
广州中医药大学第一附属医院）
心衰的中医病机分析
时间：2020-01-20 来源：中国中医药报4版 作者：陈书存
•心衰病的病因为先天禀赋不足或年老体衰、脏腑功能虚衰、忧思劳倦、六淫外邪侵袭、饮食所伤。心衰病病机是以心肾为本，五脏相因，水饮瘀血，相兼为患。
•心衰患者常见数脏同病，虚实错杂，但以心肾气虚、阴阳俱虚为主。
•国医大师雷忠义提出心力衰竭虽以气阳不足为本，但由于阴阳互根，病至后期，阳损及阴，导致阴阳两虚。
笔者从事慢性充血性心力衰竭30年，后有幸拜国医大师雷忠义为师，深得先生教诲，现浅析慢性充血性心力衰竭的中医病因病机。
心衰病名由来
一般认为慢性充血性心力衰竭（简称心衰）当属中医心悸、怔忡、喘症、水肿范畴。慢性充血性心力衰竭的症状在《黄帝内经》中即有描述，《素问·调经论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，水气之客也”；《素问·水热邪论》曰：“水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”。
“心衰”一词最早见于西晋·王叔和《脉经·脾胃病》，曰：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”，后见于唐代孙思邈《备急千金要方·脾脏方》有“心衰则伏”。宋代《圣济总录·心脏门》有“心衰则健忘”。清代程杏轩《医参》曰：“主脉，爪甲不华，则心衰矣”。但是古代医籍中“心衰”的症状和现代充血性心力衰竭的症状不完全相符。
1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准“中医临床诊疗术语”中指出了“心衰”是以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病，肯定了“心衰”的病名，明确了“心衰”一词与慢性充血性心力衰竭的相关性。当代任继学、王永炎、沈绍功等名医大家将慢性充血性心力衰竭称为“心衰病”，从而使慢性充血性心力衰竭的中医病名诊断规范化。
心衰病因病机
笔者认为，心衰病的病因为先天禀赋不足或年老体衰、脏腑功能虚衰、忧思劳倦、六淫外邪侵袭、饮食所伤。心衰病病机是以心肾为本，五脏相因，水饮瘀血，相兼为患。
慢性充血性心力衰竭的发病机制中心肾为本。
心主血脉，心为五脏六腑之大主，肾为先天之本，寓元阴元阳，心本乎肾，心气心阳源于肾，赖肾气肾阳以温煦。心主火，肾主水，阴阳互根，水火既济，二脏常易互相影响，尤其心衰时多见心肾同病，故张景岳云：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者未有不阴乎精”。而且肾为水火之脏，内寓元阴元阳，阴阳一方的偏衰必将导致阴损及阳或阳损及阴，致阴阳双损。
水肿发生虽本在心肾，但与肺、脾、肝密切相关。
《素问·水热穴论》曰：“水病下为跗肿腹大，上为喘呼不得卧者，标本俱病，肺为喘呼气逆不得卧，肾为水肿。”《景岳全书·水肿论治》曰：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干为病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾。”笔者认为，肿为水停，其本在肾，其标在肺，其制在脾。水肿有轻重之分，轻者为胀，重者为肿。胀乃血瘀，其病机是心血瘀滞，并且伴随有肺、肝、脾瘀滞，病变涉及心、肺、肝、脾等脏。
肺朝百脉，肝藏血，主疏泄，脾统血，三脏均有调节血行的职能。心病可累及肺、肝、脾，肺、肝、脾病则加重心病。
五脏互为因果。
一方面，外邪久稽，内舍于心，或因七情内伤，气血违和，心失所养，均可引发心病，使心之气血阴阳耗损，血脉循行失畅，其发展犹可影响肺脾肾及其他内脏。另一方面，有病起肺、脾、肝肾者，随其发展亦可累及于心。故心衰患者常见数脏同病，虚实错杂。
无论先为心病后及于他脏，或先为肺、肾、肝、脾之病后及于心病，病至心衰，多见五脏俱病，气血阴阳俱不足，脏腑功能失调的病理变化和临床表现，但以心肾气虚、阴阳俱虚为主。
盖因“心为五脏六腑之大主”，心病则气阳营阴均受损耗，心气心阳虚衰，少力或无力鼓动心脉，血行失畅，五脏失养，甚或气血瘀滞，瘀血内聚，致使五脏功能亦趋失调。心肺同居上焦，心主血，肺主气，气血相贯，心肺密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，心肾气阳亏虚，不能温煦脾胃，可致运化失权，湿浊内蕴，营血不足，而脾胃亏虚，气血不足，又使心失濡养，心肾阳气虚衰更甚。因此在心衰发展过程中，常见心肾与肺、肝、脾数脏同病，交相为患的病理现象。
心肺气虚，肾不纳气，则见心悸、咳嗽、气喘、倚息不得卧等证候；心肾阳虚，则见畏寒、肢冷、水肿、心悸、短气、喘促，动则更甚等证候；心肺肾阴亏虚可见心悸、咳嗽、气喘、依息不得卧等证候；心脾两虚可见心悸、乏力、腹胀、纳呆、失寐、便溏等证候。
水饮瘀血相兼为患。
在五脏亏虚的基础上，每可形成血瘀、水饮等实邪为患之病理。盖因肺为水之上源，可通调水道。脾能运化，输布水湿。肾能温化水湿，气化下行。若肺、脾、肾同病，则三焦气化不利，水湿不能正常运行、布输、气化而下泄，故泛滥为患。外溢肌肤则见面肢水肿；内停脏腑，则为水饮；上凌心肺可引致或加重心悸、气喘与咳嗽等症；聚留胸腹则成胸水腹水。且心肾阳虚又使血脉不能赖以推动，可致气滞血瘀而见唇舌指甲青紫，肝脾肿大等证候。所以水饮与瘀血密切相关，故《金匮要略·水气篇》指出“血不利则为水”。
在慢性充血性心力衰竭的发病过程中随病程迁延导致阴阳俱虚的结果。
阴阳俱虚可呈现为心肾气虚、心肾阳虚、心肾气阴两虚或者阴阳两虚的发展进程。国医大师雷忠义提出心力衰竭虽以气阳不足为本，由于阴阳互根，病至后期，阳损及阴，导致阴阳两虚。故病延日久者，正气日衰，五脏俱败，正不胜邪，最终可致心肾之气衰微，心阳欲脱于上，肾阴欲竭于下之危候。
血瘀贯穿于慢性充血性心力衰竭发展的始终。
血瘀不是充血性心力衰竭的基本病机，早期多由于气虚无力推动血液或者气滞而形成血瘀，然血瘀形成后也会阻碍气机运行，导致气机运行失常，进而影响心、肝、脾、肺、肾等脏腑机能活动。（陈书存
陕西省商洛市中医医院）
名医名方
芪丹苓桂汤
摘自2023-6-1中国中医药报
朱明刚，男，1963年出生，重庆市合川区中医院主任中医师，重庆市名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证擅长运用中医药诊治心脑血管疾病、急慢性失眠症、急慢性肾病、急慢性肝病等。参与主编医学著作《周天寒医论精选》等3部，发表学术论文20余篇。
组成：黄芪30g，丹参20g，茯苓30g，桂枝12g，猪苓20g，白术20g，泽泻20g，青皮10g，通草6g，琥珀20g（包煎）。
功效：益气温阳，活血利水。
主治：慢性心力衰竭，证属心阳气虚、血瘀水停者。症见活动后心悸、气促，胸闷紧，双下肢水肿，小便不利，乏力，畏寒，舌淡红或胖大或紫暗或边尖有瘀点，脉沉细或沉迟或沉滑。
方解：慢性心力衰竭根据其症状特点，可归属于中医学“心悸”“喘症”“水肿”“痰饮”等范畴，为多种心血管疾病长期发展的终末阶段。《素问•痹论》指出：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《素问•脏气法时论》曰“腹大胫肿，喘咳身重”。《素问•逆调论》言：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》道：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”这些均论述了心力衰竭的临床表现。朱明刚认为心为火脏，上居阳位，不耐阴邪（水、饮、瘀）侵袭，否则即会引发病变。慢性心力衰竭是由于先天不足或者各种后天致病因素导致的脏腑虚损，心气不足，阳气受损，无力鼓动血脉，血不利则为水，水湿内停，水凌心肺而发病。其病机特点为本虚标实，气虚阳虚为本，血瘀水停为标。治疗应标本兼顾，既益气温阳以扶正，又活血化瘀、利水渗湿以除标。方中以甘温之黄芪为君益气利水，臣以桂枝温通心阳、丹参活血化瘀、泽泻利水渗湿，佐以茯苓、猪苓、通草之淡渗，增强利水之力，白术合茯苓健脾运湿，青皮破气消瘀，琥珀安神定悸。诸药合用，使三焦气机通畅，心阳得振，水饮得出，瘀血得化，共奏益气温通、活血利水之功。
加减：气虚甚者，黄芪可加量至60g，或加用人参10g，以大补元气；血瘀重者，可加桃仁、红花、川芎、赤芍等增强活血化瘀之力；水邪盛者，可加车前子、薏苡仁、五加皮等增强利水渗湿之效。
（重庆市合川区中医院 卢美枚 整理）
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