加载中…治闭经不可盲目活血通络
(2022-07-23 04:39:39)摘自2022-7-22中国中医药报
王玉生 山东省德州市中医院
闭经古代称“经闭”“不月”“月事不来”“经水不通”等，《素问•评热病论》说：“月事不来者，胞脉闭也。”闭经发病以虚证多见，如肾气虚、肾阳虚、肾阴虚、肾精虚、肾气精两虚、精血两亏、脾气虚、脾肾两虚等型。
正气亏虚为闭经之本，经血不至是标，是以扶正治本，使正复血盈，经血自然开通。以上虚证闭经，如盲目应用活血通络药，不但经血不至，反而会更伤及正气。明代张景岳在《景岳全书•妇人规》中言：“血枯之与血隔本自不同……而经有不至者，即无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如养营。欲以通之，无如充之……有其甚者，则专以桃仁、红花之类，通利为事，岂知血滞者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而复通之，则枯之者愈枯，其与榨干汁者何异。”张景岳认为虚证闭经必须荣养营血，血盈后经血会至，如应用桃仁、红花之类会导致血更虚。
闭经实证及虚实夹杂证如气郁血瘀、寒凝血瘀、痰湿阻滞等型，即可在治本的基础上配合适当的活血通络药方可行。
医案举例
王某，女，43岁，2018年2月19日初诊。患者婚后6年未孕，妇科检查示：阴道、子宫体正常，双侧输卵管通而不畅，卵泡发育不好。患者近3年来月经周期在40天~6个月不等，月经量少、色黑、有血块，有轻微腹痛、腰痛。末次月经2017年11月3日，经前服用了黄体酮。至就诊时月经已3个多月未至。平素经常头痛头晕，时有耳鸣，腰痛背痛，手足凉，饮食正常，二便正常。尿检查早孕试验阴性。
病机：肾精亏虚。
治则：补肾气，益精血。
处方：龟板30g，熟地40g，黄精15g，山萸肉20g，炒山药20g，菟丝子20g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，补骨脂15g，当归12g，川芎12g，炒白芍15g，鹿胎膏4g，灵芝15g，桂枝10g。14剂，常法煎服。
4月6日二诊：药后头痛头晕基本消失，但仍时有耳鸣，月经未来潮。上方加桑葚12g、炒杜仲15g。30剂，常法煎服。
5月10日三诊：上方服药28剂后，月经来潮，行经6天，血量较前增多，色暗，有少量血块。上方继服30剂。
按 该案患者因精血亏虚不能充养冲任，宫体失养而造成闭经。治疗以龟板、鹿胎膏、黄精为君，以当归、川芎、熟地、山药为臣；菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂温补为佐；灵芝、桂枝为使，如此精血得补，宫体得养，故服药42剂月经来潮。
临证感悟
闭经虚证，气虚重者主补脾气、肾气，先后天同补效更好；血虚为主宜重补肝肾，肝血、肾精同源得补。经过调治月经来潮，行经后仍要根据其不同的虚弱情况继续治疗，尤其虚弱较重者，更不可停止用药，以防冲任仍失养。
不论哪种类型闭经，凡是有脾肾虚而不欲食，或胃脘胀痛者，必须先补脾肾以开胃进食，后天得养以增加气血供给。凡伴有严重心肺病者，宜先治心肺，症状缓解后可主治闭经或标本同治。
形体肥胖又伴有高血压、高血脂或脂肪肝的闭经，属湿浊内阻型，治疗必先化湿浊，才会湿祛血通。对于虚实夹杂闭经，凡有腹痛、舌质瘀暗或有黑斑者，可适当应用活血类药物。
闭经，西医诊断多见多囊卵巢综合征、卵巢早衰、高泌乳素血症等，中医治疗前后，B超检查非常必要，以结合其病理改变明确诊断。例如卵巢衰弱多为精血两亏证，高泌乳素血症多为肝郁血虚证。值得注意的是，对于婚孕适龄女性闭经，应首先排除妊娠。
张锡纯治血枯经闭方药特色
摘自2023-2-13中国中医药报
谢妍 三亚学院健康产业管理学院
张锡纯精于医学，对古典医籍深有研究，遵古而不泥古，主张中西汇通，制方用药有独到之处，自制方剂甚多，著有《医学衷中参西录》。其注重实践，讲求疗效，所载方药用于临证颇有效验，备受业界推崇。笔者结合张锡纯医案及各家阐释，整理归纳张锡纯治疗血枯经闭之经验及特色。
案一
治室女月闭血枯，饮食减少，灼热咳嗽。炒白术三钱，生怀山药一两，生鸡内金二钱，龙眼肉六钱，山萸肉四钱，枸杞果四钱，玄参三钱，生杭芍三钱，桃仁二钱，红花钱半，甘草二钱。灼热不退者，加生地黄六钱或至一两。咳嗽者，加川贝母三钱，米壳二钱。泄泻者，去玄参，加熟地黄一两，云苓片二钱，或更酌将白术加重。服后泻仍不止者，可于服药之外，用生怀山药细末煮粥，掺入捻碎熟鸡子黄数枚，用作点心，日服两次，泻止后停服。大便干燥者，加当归、阿胶各数钱。小便不利者，加生车前子三钱（袋装），地肤子二钱，或将芍药加重。肝气郁者，加生麦芽三钱，川芎、莪术各一钱。汗多者，将萸肉改用六钱，再加生龙骨、生牡蛎各六钱。
按 《内经》谓：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，在女子为不月。”夫二阳者，阳明胃腑也。胃腑有病，不能消化饮食，推其病之所发，在于心脾。又推其心脾病之所发，在于有不得隐曲（凡不能自如者，皆为不得隐曲）。盖心主神，脾主思，人有不得隐曲，其神思郁结，胃腑必减少酸汁（化食赖酸汁，欢喜则酸汁生者多，忧思则酸汁生者少）不能消化饮食，以生血液，所以在女子为不月也。夫女子不月，或因胃腑有病，不能消化饮食。治之者，自当调其脾胃，使之多进饮食，以为生血之根本。故方中用白术以健胃之阳，使之瞤动有力（饮食之消亦仗胃有瞤动）。山药、龙眼肉以滋胃之阴，俾其酸汁多生。鸡内金原含有酸汁，且能运化诸补药之力，使之补而不滞。血虚者必多灼热，故用玄参、芍药以退热。又血虚者，其肝肾必虚，故用萸肉、枸杞以补其肝肾。甘草为补脾胃之正药，与方中萸肉并用，更有酸甘化阴之妙。桃仁、红花为破血之要品，方中少用之，非取其破血，欲藉之以活血脉、通经络也。至方后附载因证加减诸药，不过粗陈梗概，至于证之变更多端，尤贵临证者因时制宜耳。诚如“临证调方者，必须细心斟酌，详审病机，随时体验，息息与病机相符，而后百用不至一失也。”
土居中央，化生气血，为后天之本。张锡纯在女科临床中，注重对脾胃的调理，而调理脾胃用药则推崇山药、白术。但在培补中州脾胃的具体用药上也有一定的规律。一般阴血虚者，则多重用山药，而少用或不用白术。如上方（资生通脉汤）及治虚劳闭经的理冲汤，皆重用山药为君以补脾气，益脾阴，而少佐白术以助脾阳。一般脾气虚或下陷崩漏者，则重用白术，如治崩漏的安冲汤、固冲汤。
方中生山药、生鸡内金、生杭芍皆为生品，山药“其蛋白甚多，宜用生者煮汁饮之，不可炒用。炒之甚则蛋白焦枯，服之无效”，“鸡内金含有稀盐酸，不但消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。”张锡纯强调鸡内金必生用方可起效，炒熟之后便无效，乃张锡纯用此药之心得。张锡纯喜用生药，认为用生药可避免失去药物之本性。中药生用力量大、疗效好，经煅制反失去本性，药效丧失或出现不良作用。他对于许多药物如山萸肉、白术、龙骨、牡蛎、石决明、水蛭等，都主张生用。他在固冲汤中用生龙骨、生牡蛎，活络效灵丹中乳香、没药皆为生用，俱因“乳香、没药最宜生用，若炒用则流通之性顿减”。其所著《医学衷中参西录》共收编其自创方174首，明确标注需要生品或鲜品的药品占三分之一以上。如山药、黄芪、石膏、赭石、麦芽入汤剂，更是尽用生品。张锡纯具有丰富的临证实践，对生品入汤剂疗效体会甚深，见解独特，不主张盲目炮制，尽可能保存其生品天然的四气五味及升降沉浮之属性，不使药物的功效消失或减轻，反映了他深厚的现代中药药理学养。
案二
治妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为癥瘕。以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯。并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。生黄芪三钱，党参二钱，于术二钱，生山药五钱，天花粉四钱，知母四钱，三棱三钱，莪术三钱，生鸡内金三钱。用水三盅，煎至将成，加好醋少许，滚数沸服。服之觉闷者，减去于术；觉气弱者，减三棱、莪术各一钱；泻者，以白芍代知母，于术改用四钱；热者，加生地、天冬各数钱；凉者，知母、花粉各减半，或皆不用。凉甚者，加肉桂（捣细冲服）、乌附子各二钱。瘀血坚甚者，加生水蛭（不用炙）二钱。若其人坚壮无他病，唯用以消癥瘕积聚者，宜去山药。室女与妇女未产育者，若用此方，三棱、莪术宜斟酌少用，减知母之半，加生地黄数钱，以濡血分之枯。若其人血分虽瘀，而未见癥瘕，或月信犹未闭者，虽在已产育之妇女，亦少用三棱、莪术。若病人身体羸弱，脉象虚数者，去三棱、莪术，将鸡内金改用四钱，因此药能化瘀血，又不伤气分也。
按 上方（理冲汤）选用补气之参、术、芪，与既善破血又善调气之三棱、莪术配伍。张锡纯说：“余于破血药中，独喜用三棱、莪术者，诚以其既善破血，尤善调气。补药剂中以为佐使，将有瘀者瘀可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。”而“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺”。三棱、莪术相伍，消冲中瘀血，恐其有过于猛烈伤正之弊，故又配伍党参、黄芪诸药益气健脾，既逐瘀血又不伤损气血；而党参、黄芪补气，得三棱、莪术流通之力，补而不滞，元气愈旺，愈能鼓舞三棱、莪术化瘀消癥。二者相得益彰，使补而不滞，消瘀血而不伤正，是一首调气、补虚、活血、消瘀之良方。除此之外，三棱、莪术通达之力与党参、黄芪补益之品，犹有调经健脾、开胃进食之效。张锡纯认为治疗妇女血枯经闭不行，若使其饮食增加、身体强壮，则经水自通复来。故无论何病，凡服药之后饮食渐增者皆易治，饮食渐减者则难治。
张锡纯临证组方严谨，药味少，用量大，针对性强，立意明确，配伍巧妙，善用对药（如乳香与没药，鸡内金与山药，茜草与海螵蛸等），并着重指出对药配伍原则：“取其药性化合，借彼药之长，以济此药之短。”上方中三棱与莪术的配伍，张锡纯在临床上对一切癥瘕积聚、气郁、脾约、满闷、痞胀、不能饮食者，均以此对药为主立方。三棱、莪术皆辛温，被张锡纯誉为“化瘀血之要药”，治疗女子癥瘕、经闭不行之女科疾患，效果甚佳。张锡纯在《医学衷中参西录》中盛赞其效“性非猛烈而建功甚速”。瘀血阻遏冲任，可致经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，经行腹痛，故祛瘀可启闭通经、消癥散结。张锡纯认为瘀血重症，往往是日积月累而成癥瘕之病，若用一般活血化瘀药，有鞭长莫及之虞，此时必须用破血祛瘀药，才能重捣巢穴。三棱、莪术均有破血祛瘀、消积止痛之功，一般医家畏其药峻不常用，而张锡纯经临床体验，认为莪术破气中之血，三棱破血中之气，二药同用，有相得益彰之妙。三棱、莪术治疗女子瘀血之症，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而其他猛烈开破之品反不能建此奇功。
张锡纯在妇科疾病中应用活血化瘀药，广泛而有法度，颇具特色。如上方（理冲汤）用治瘕，若“其人坚壮无他病，唯消瘕积聚者”，方用三棱、莪术消积破瘀。倘瘀血坚甚，尚可加水蛭以增强消破之力；若“病人身体羸弱，脉象虚数者”，则去三棱、莪术，加重生鸡内金之量，俾化瘀而不伤气。张锡纯认为：“女子月信，若日久不见，其血海必有坚结之血。”治疗该病，如只知用破血通血之药，往往其病未去，正气已先受伤。因此，必须选用性味平和，化瘀血而不伤正气之药久服，方能奏效。而“鸡内金性甚平和，善消有形郁积，服之既久，瘀血之坚结者，自然融化”。如其治一室女，患劳一年余，月经日久不见，体质羸弱，用资生汤加减10余剂，方中鸡内金为必用之药。因此，对女子月经久闭不至，“唯善用鸡内金者，则治之多能奏效”。若月水闭而瘕，旷日已久，瘀血坚结，其脉不虚者，则用生水蛭为末服，使“瘀血默消于无形”，但气血已亏损者，尚宜佐用补助气血之药。凡遇阴虚有热之证，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效。盖人禀天地之气以生，人身之气化即天地之气化。黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴云也。黄芪、知母二药并用，大具阳升阴应、云行雨施之妙。
摘自2023-2-13中国中医药报
谢妍 三亚学院健康产业管理学院
张锡纯精于医学，对古典医籍深有研究，遵古而不泥古，主张中西汇通，制方用药有独到之处，自制方剂甚多，著有《医学衷中参西录》。其注重实践，讲求疗效，所载方药用于临证颇有效验，备受业界推崇。笔者结合张锡纯医案及各家阐释，整理归纳张锡纯治疗血枯经闭之经验及特色。
案一
治室女月闭血枯，饮食减少，灼热咳嗽。炒白术三钱，生怀山药一两，生鸡内金二钱，龙眼肉六钱，山萸肉四钱，枸杞果四钱，玄参三钱，生杭芍三钱，桃仁二钱，红花钱半，甘草二钱。灼热不退者，加生地黄六钱或至一两。咳嗽者，加川贝母三钱，米壳二钱。泄泻者，去玄参，加熟地黄一两，云苓片二钱，或更酌将白术加重。服后泻仍不止者，可于服药之外，用生怀山药细末煮粥，掺入捻碎熟鸡子黄数枚，用作点心，日服两次，泻止后停服。大便干燥者，加当归、阿胶各数钱。小便不利者，加生车前子三钱（袋装），地肤子二钱，或将芍药加重。肝气郁者，加生麦芽三钱，川芎、莪术各一钱。汗多者，将萸肉改用六钱，再加生龙骨、生牡蛎各六钱。
按 《内经》谓：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，在女子为不月。”夫二阳者，阳明胃腑也。胃腑有病，不能消化饮食，推其病之所发，在于心脾。又推其心脾病之所发，在于有不得隐曲（凡不能自如者，皆为不得隐曲）。盖心主神，脾主思，人有不得隐曲，其神思郁结，胃腑必减少酸汁（化食赖酸汁，欢喜则酸汁生者多，忧思则酸汁生者少）不能消化饮食，以生血液，所以在女子为不月也。夫女子不月，或因胃腑有病，不能消化饮食。治之者，自当调其脾胃，使之多进饮食，以为生血之根本。故方中用白术以健胃之阳，使之瞤动有力（饮食之消亦仗胃有瞤动）。山药、龙眼肉以滋胃之阴，俾其酸汁多生。鸡内金原含有酸汁，且能运化诸补药之力，使之补而不滞。血虚者必多灼热，故用玄参、芍药以退热。又血虚者，其肝肾必虚，故用萸肉、枸杞以补其肝肾。甘草为补脾胃之正药，与方中萸肉并用，更有酸甘化阴之妙。桃仁、红花为破血之要品，方中少用之，非取其破血，欲藉之以活血脉、通经络也。至方后附载因证加减诸药，不过粗陈梗概，至于证之变更多端，尤贵临证者因时制宜耳。诚如“临证调方者，必须细心斟酌，详审病机，随时体验，息息与病机相符，而后百用不至一失也。”
土居中央，化生气血，为后天之本。张锡纯在女科临床中，注重对脾胃的调理，而调理脾胃用药则推崇山药、白术。但在培补中州脾胃的具体用药上也有一定的规律。一般阴血虚者，则多重用山药，而少用或不用白术。如上方（资生通脉汤）及治虚劳闭经的理冲汤，皆重用山药为君以补脾气，益脾阴，而少佐白术以助脾阳。一般脾气虚或下陷崩漏者，则重用白术，如治崩漏的安冲汤、固冲汤。
方中生山药、生鸡内金、生杭芍皆为生品，山药“其蛋白甚多，宜用生者煮汁饮之，不可炒用。炒之甚则蛋白焦枯，服之无效”，“鸡内金含有稀盐酸，不但消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。”张锡纯强调鸡内金必生用方可起效，炒熟之后便无效，乃张锡纯用此药之心得。张锡纯喜用生药，认为用生药可避免失去药物之本性。中药生用力量大、疗效好，经煅制反失去本性，药效丧失或出现不良作用。他对于许多药物如山萸肉、白术、龙骨、牡蛎、石决明、水蛭等，都主张生用。他在固冲汤中用生龙骨、生牡蛎，活络效灵丹中乳香、没药皆为生用，俱因“乳香、没药最宜生用，若炒用则流通之性顿减”。其所著《医学衷中参西录》共收编其自创方174首，明确标注需要生品或鲜品的药品占三分之一以上。如山药、黄芪、石膏、赭石、麦芽入汤剂，更是尽用生品。张锡纯具有丰富的临证实践，对生品入汤剂疗效体会甚深，见解独特，不主张盲目炮制，尽可能保存其生品天然的四气五味及升降沉浮之属性，不使药物的功效消失或减轻，反映了他深厚的现代中药药理学养。
案二
治妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为癥瘕。以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯。并治男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。生黄芪三钱，党参二钱，于术二钱，生山药五钱，天花粉四钱，知母四钱，三棱三钱，莪术三钱，生鸡内金三钱。用水三盅，煎至将成，加好醋少许，滚数沸服。服之觉闷者，减去于术；觉气弱者，减三棱、莪术各一钱；泻者，以白芍代知母，于术改用四钱；热者，加生地、天冬各数钱；凉者，知母、花粉各减半，或皆不用。凉甚者，加肉桂（捣细冲服）、乌附子各二钱。瘀血坚甚者，加生水蛭（不用炙）二钱。若其人坚壮无他病，唯用以消癥瘕积聚者，宜去山药。室女与妇女未产育者，若用此方，三棱、莪术宜斟酌少用，减知母之半，加生地黄数钱，以濡血分之枯。若其人血分虽瘀，而未见癥瘕，或月信犹未闭者，虽在已产育之妇女，亦少用三棱、莪术。若病人身体羸弱，脉象虚数者，去三棱、莪术，将鸡内金改用四钱，因此药能化瘀血，又不伤气分也。
按 上方（理冲汤）选用补气之参、术、芪，与既善破血又善调气之三棱、莪术配伍。张锡纯说：“余于破血药中，独喜用三棱、莪术者，诚以其既善破血，尤善调气。补药剂中以为佐使，将有瘀者瘀可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。”而“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺”。三棱、莪术相伍，消冲中瘀血，恐其有过于猛烈伤正之弊，故又配伍党参、黄芪诸药益气健脾，既逐瘀血又不伤损气血；而党参、黄芪补气，得三棱、莪术流通之力，补而不滞，元气愈旺，愈能鼓舞三棱、莪术化瘀消癥。二者相得益彰，使补而不滞，消瘀血而不伤正，是一首调气、补虚、活血、消瘀之良方。除此之外，三棱、莪术通达之力与党参、黄芪补益之品，犹有调经健脾、开胃进食之效。张锡纯认为治疗妇女血枯经闭不行，若使其饮食增加、身体强壮，则经水自通复来。故无论何病，凡服药之后饮食渐增者皆易治，饮食渐减者则难治。
张锡纯临证组方严谨，药味少，用量大，针对性强，立意明确，配伍巧妙，善用对药（如乳香与没药，鸡内金与山药，茜草与海螵蛸等），并着重指出对药配伍原则：“取其药性化合，借彼药之长，以济此药之短。”上方中三棱与莪术的配伍，张锡纯在临床上对一切癥瘕积聚、气郁、脾约、满闷、痞胀、不能饮食者，均以此对药为主立方。三棱、莪术皆辛温，被张锡纯誉为“化瘀血之要药”，治疗女子癥瘕、经闭不行之女科疾患，效果甚佳。张锡纯在《医学衷中参西录》中盛赞其效“性非猛烈而建功甚速”。瘀血阻遏冲任，可致经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，经行腹痛，故祛瘀可启闭通经、消癥散结。张锡纯认为瘀血重症，往往是日积月累而成癥瘕之病，若用一般活血化瘀药，有鞭长莫及之虞，此时必须用破血祛瘀药，才能重捣巢穴。三棱、莪术均有破血祛瘀、消积止痛之功，一般医家畏其药峻不常用，而张锡纯经临床体验，认为莪术破气中之血，三棱破血中之气，二药同用，有相得益彰之妙。三棱、莪术治疗女子瘀血之症，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而其他猛烈开破之品反不能建此奇功。
张锡纯在妇科疾病中应用活血化瘀药，广泛而有法度，颇具特色。如上方（理冲汤）用治瘕，若“其人坚壮无他病，唯消瘕积聚者”，方用三棱、莪术消积破瘀。倘瘀血坚甚，尚可加水蛭以增强消破之力；若“病人身体羸弱，脉象虚数者”，则去三棱、莪术，加重生鸡内金之量，俾化瘀而不伤气。张锡纯认为：“女子月信，若日久不见，其血海必有坚结之血。”治疗该病，如只知用破血通血之药，往往其病未去，正气已先受伤。因此，必须选用性味平和，化瘀血而不伤正气之药久服，方能奏效。而“鸡内金性甚平和，善消有形郁积，服之既久，瘀血之坚结者，自然融化”。如其治一室女，患劳一年余，月经日久不见，体质羸弱，用资生汤加减10余剂，方中鸡内金为必用之药。因此，对女子月经久闭不至，“唯善用鸡内金者，则治之多能奏效”。若月水闭而瘕，旷日已久，瘀血坚结，其脉不虚者，则用生水蛭为末服，使“瘀血默消于无形”，但气血已亏损者，尚宜佐用补助气血之药。凡遇阴虚有热之证，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效。盖人禀天地之气以生，人身之气化即天地之气化。黄芪温升补气，乃将雨时上升之阳气也；知母寒润滋阴，乃将雨时四合之阴云也。黄芪、知母二药并用，大具阳升阴应、云行雨施之妙。
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