摘自2022-7-14中国中医药报
朱光
河南中医药大学
•历代医家对伏阳的认识大致有四个方面：一是与伏阴相对而言，即冬月伏阳、夏月伏阴；二是伏阳好发之处；三是伏阳化为温病；四是阴中伏阳之脉象。
•伏阳对于临床的意义主要在于，当病变因邪气结滞或形成肿块时，应考虑到伏阳的存在。至于治法，有发热者宜清中有散，无发热者则宜散中有清。
伏阳作为一个病证名，始见于《黄帝内经》。但由于对此未作定义，也无明确标准，致使后世对其理解与应用见仁见智，众说纷纭。兹结合文献加以梳理分析。
伏阳之义
《素问遗篇•本病论》详细论述了五运六气升降失常为疫病发生的根源，其中有言：“是故巳亥之岁…君火欲升，而中水运抑之，升之不前，即清寒复作，冷生旦暮。民病伏阳，而内生烦热，心神惊悸，寒热间作。日久成郁，即暴热乃至，赤风肿翳，化疫，温疠暖作，赤气彰而化火疫，皆烦而躁渴……”“是故丑未之年……升天不前，即寒氛反布，凛冽如冬，水复涸，冰再结，暄暖乍作，冷复布之，寒暄不时。民病伏阳在内，烦热生中，心神惊骇，寒热间争。以久成郁，即暴热乃生，赤风气肿翳，化成郁疠，乃化作伏热内烦、痹而生厥，甚则血溢。”
据此文意，《中医大词典》对“伏阳”的解释为：“病证名。阳气伏藏也，阳热之邪潜伏在体内，为热病之源。”另有“伏热”一证，指“伏阳之甚者”，由“阳热之邪在体内郁久暴发”而成。但自《黄帝内经》之后，伏阳更多是以气象或物象喻病象、脉象，多指一种病机状态。
伏阳之识
综合历代医家对伏阳的认识，大致有以下四个方面：
一是与伏阴相对而言，即冬月伏阳、夏月伏阴。如张景岳《类经》曰：“夏令本热而伏阴在内，故每多中寒；冬令本寒而伏阳在内，故每多内热。设不知此，而必欲用寒于夏，治火之王；用热于冬，治寒之王，则有中寒隔阳者服寒反热，中热隔阴者服热反寒矣，此皆治王之故也。春秋同。”《景岳全书》对朱丹溪“夏月伏阴在内论”提出质疑时言：“夏月伏阴在内，此本天地间阴阳消长之正理……且伏阴之义，本以阴阳对待，寒热为言。”章虚谷《灵素节注类编》也云：“人身一小天地，夏至后，地上热而井中寒，人身经络热而脏中寒也；冬至后，地上寒而井中热，则人脏中热而经络寒也。故夏名伏阴，外阳内阴也；冬名伏阳，外阴内阳也。此诊治者，尤不可不知也。”此皆根据自然之象，揭示了在互依互涵基础上的四时阴阳消长之理。
二是伏阳好发之处。尤在泾《金匮要略心典》言：“支饮上为喘满，而下为痞坚，则不特碍其肺，抑且滞其胃矣……而痞坚之处，必有伏阳；吐下之余，定无完气。”所言伏阳即某处结滞蕴热之意。此说在张秉成的《成方便读》中又有了进一步发挥，在八首方剂的注解中加以提及，如越鞠丸条下“郁则必热，所谓痞坚之处，必有伏阳。故以山栀之降火，化阴中之伏热，使之屈曲下行”；半夏泻心汤条下“互结于胸，必郁而为热，所谓痞坚之处，必有伏阳，故以芩、连之苦以降之，寒以清之”；保和丸条下“痞坚之处，必有伏阳，故以连翘之苦寒散结而清热”；导气汤和疝气方条下用川楝子治寒郁化热，认为苦寒可以导泄厥阴之热，“从小水下行，亦为寒聚于外，热蓄于中，痞坚之处，必有伏阳也”；复元活血汤条下“血瘀之处，必有伏阳，故以花粉清之”；真人活命饮条下“肿毒之处，皆有营血阻滞，郁而为热”，“肿坚之处，必有伏阳，痰血交凝，定多蕴毒，故以天花粉清之，金银花、甘草节之”；太乙保和汤治疗痘疮见点之后，因气虚血滞不能成浆之证，“然既郁滞于外者，其内必有伏阳，故以木通之苦寒清上达下，里和而表自松也”。由此可见，张氏意为凡有气血运行不畅、湿停、食积、寒郁、积聚形成之处，皆可闭阻阳气，使阳气伏于患处而发热。
三是伏阳化为温病。《素问•生气通天论》言：“冬伤于寒，春必病温。”明代戈维城《伤寒补天石》对此释曰：“冬月伏阳在内，感寒不即病，伏藏于肌肤之间，至春时温气将发，又受暴寒，故春变为温病。”又曰：“小寒之后，立春以前，寒毒杀厉之气大行时，中于人，则传在脏腑，其内伏之阳，被寒毒所折，深浃于骨髓之间，应时不得宣畅。所感寒气浅者，至春之时，伏阳早得发泄，则其病轻，名曰温病。感寒重者，至夏至之后，真阴渐发，其伏阳不得停留，或遇风寒，或因饮食沐浴所伤，其骨髓间郁结之阳气，为外邪所引，方得发泄，伏阳既出肌肤，而遇天气炎热，两热相干，即病证多变，名曰热病。”《增订叶评伤暑全书》云：“温病乃冬至阳生，人身所伏之阳热，被严寒折伏，藏于肌骨之间，至春郁遏之阳热，为外邪逗引，始得发泄。伏阳既出肌肤，遇春令之气暄热，两热相干，而成温病……其外感之邪轻，故不恶寒，只发热而渴，亦有微恶寒，旋即热渴者，外邪较重也。”说明有些温病源于伏阳由里外发。
四是阴中伏阳之脉象。相关记述颇多，然所识不一。如《难经•二十难》曰：“脉虽时浮滑而长，此谓阴中伏阳也。”《千金翼方》言：“凡脉浮滑长皆为阳，沉涩短皆为阴也”“脉有伏匿者，谓阴阳更相乘伏也。若脉居阴部，反阳脉见，为阳乘阴也；虽阳脉，时沉涩而短者，此为阳中伏阴也。脉居阳部，反阴脉见，为阴乘阳也；虽阴脉，时浮滑而长者，此为阴中伏阳也。”刘完素《素问要旨论》云：“诸阴病寒而脉迟，顺其阴证，重手按之，其脉反甚，鼓击于指下而盛者，所谓热盛拒阴而生其病，非谓寒也，是谓阴中伏阳，热气郁之甚也。”《太平圣惠方》则言：“独寒者，恶寒也，四肢俱冷。伏阳在内，其脉指下沉沉如烂绵。按之不知所在，此不治之疾。”此外，《全生指迷方》谓：“伏脉之状，重于沉，指下寻之方得，盖时见时隐也……脉疾为伏阳内热，身虽寒而不欲盖衣。脉迟小，有来无去，此伏阴在内，阳气不得入也，其人身虽热而但欲覆被向火”“实脉之状，举按有力，重按隐指愊愊然。气不利，亦主伏阳在内，蒸热劳倦，胃气壅塞，为内痈。”《脉诀乳海》言：“四实者，阳也。指下寻之不绝、举之有余曰实，主伏阳在内，脾虚不食，四体劳倦。”
伏阳之析
《黄帝内经》发现一些邪气如风寒暑湿等感而不发、过后方发的现象，后世称之为伏邪或伏气，并据此逐步发展形成伏气学说，进而又对温病学说的发展起了重要作用，如王叔和在《伤寒论》序例中说：“冬令严寒……中而即病者，名为伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者热极重于温也；是以辛苦之人，春夏多温热者，皆由冬触寒所至，非时行之气也。”而后朱肱在《伤寒类证活人书》中指出：“伏寒化温而发病，实必感受时令之气。”戴思恭则在《证治要诀》中明确地把温病分为伏气温病、新感温病及伏气兼新感温病。
自东汉至明代的漫长时期，伏气学说主要用于解释温病，至清代才扩大到温病以外的疾病范围。如叶子雨在《伏气解》中指出：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端。”刘吉人的《伏邪新书》更是拓展了伏邪的范围，谓：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”还说：“夫伏气有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热。”
关于伏阳，从病因的角度言，其无疑应属于伏邪的范畴，既是疾病发生的结果，又是疾病进一步发展的病因。从病机的角度言，阳邪性热善动并不易伏藏，而当体内存在着邪气的阻滞，如寒凝、湿蕴、饮停、痰结、郁滞、瘀阻等，或在局部形成结块时，阳受阻而不得伸，遂伏而不散，蕴而为热。从病证的角度言，由于其为病变过程中阳郁不散的一种状态，临床表现虽皆有烦热，但成因繁杂，表现不一，标准难定，故而后世未再把其作为一个独立病证。从治疗角度言，伏阳对于临床的意义主要在于，当病变因邪气结滞或形成肿块时，应考虑到伏阳的存在。至于治法，有发热者宜清中有散，无发热者则宜散中有清，具体用药组方可参考《成方便读》。
有学者基于“阳化气，阴成形”及伏阳学说，对肿瘤的病机进行了探讨，认为伏阳或为有形之阴邪的进一步发展提供了环境和条件，有可能导致癌前状态的恶化，且伏阳的存在应先于肿瘤转移，进而提出扶阳抑阴、促阳化气、温阳散结与清解郁热相结合的肿瘤治法。另有学者认为，癌性发热因整体虚损、局部伏阳而成，故以升阳散火法加以治疗，藉益气升阳解郁以治本，散火清热利导以治标，取得了较好疗效。
摘自2022-7-8中国中医药报
朱光 河南中医药大学
•惊恐常并称，实则有不同：惊自外来，为事前不知而受吓；恐由内生，为事前知之而自怯。二者间常呈惊中有恐、恐中有惊，惊易致恐、恐易致惊的密不可分的关系。
•恐证属中医神志病或情志病范畴，其发病除了有脏腑、气血功能异常的病变基础外，还可能与患者过往的特殊经历、性格上存在的某些缺陷等有关。
恐，《说文解字》释为“惧也”，是指表现为害怕、畏惧的一种情绪状态，相关的词语有恐惧、惶恐、恐怖、恐悚、恐怯、恐慌、惊恐、悸恐、惊怵、惊悚等。作为中医学“七情”之一，恐可见于多种疾病的发生发展过程中，也可作为主症而成为一个独立的病证。对于恐的相关认识，历代记述颇为丰富却较为杂乱，兹加以梳理分析。
恐之因
中医学认为，情志是人体对外界事物刺激所作出的反应，是生命活动的重要表现形式，同时也是脏腑功能活动的外在反映，即如《素问•阴阳应象大论》言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”
何以恐？《黄帝内经》认为有多种原因，通过扰乱脏腑或消耗气血，造成职司失常、任物障碍，进而生恐。相关因素主要有：一者与心相关，如《灵枢•本神》言：“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。”二者与肾有关，如《素问•宣明五气论》所言“精气并于肾则恐”；《灵枢•经脉》也曰：“肾足少阴之脉……气不足则善恐，心惕惕如人将捕之。”三者与肝有关，如《灵枢•本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”；《素问•调经论》云：“肝藏血，血有余则怒，不足则恐”；《素问•藏气法时论》也言：“肝病者……虚则目无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之”；四者与胆有关，如《灵枢•邪气藏府病形》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之……”五者与胃有关，如《素问•宣明五气论》云：“胃为气逆，为哕，为恐。”此外，《素问•四时刺逆从论》还言：“血气内却，令人善恐。”
后世医家对恐之认识基本都是循沿《内经》之论，如《辅行诀脏腑用药法要》云：“肝虚则恐，实则怒。肝病者，必两胁下痛，痛引少腹。虚则无所见，耳无所闻，心澹澹然如人将捕之。”《证治准绳》则据《内经》而总结为“脏腑恐有四”，即肾、肝胆、胃、心。《太平圣惠方》认为：“夫心虚则生寒，寒则阴气盛，阴盛则血脉虚少，而多恐畏，情绪不乐，心腹暴痛，时唾清涎，心膈胀满，好忘多惊，梦寐飞飏，精神离散，其脉浮而虚者，是其候也。”
《诸病源候论》中载有“风惊恐”一证，谓：“风惊恐者，由体虚受风，入乘脏腑，其状如人将捕之。心虚则惊，肝虚则恐。足厥阴为肝之经，与胆合；足少阳为胆之经，主决断众事。心肝虚而受风邪，胆气又弱，而为风所乘，恐如人捕之。”《圣济总录》则认为：“风惊恐之状，神志不宁，时发惊恐，如人将捕之。盖心者生之本、神之变，肝者将军之官，谋虑之所从出。二脏平调，则外邪不侵。若正气不足，风邪干之，薄于心则怵惕不自安，迫于肝则惊恐也。”
恐之证
恐而成病，中医谓之“善恐”或“恐证”。中华中医药学会发布的《中医神志病临床诊疗指南》中，有关恐证的表现是：恐惧怵惕，如人将捕之，胆小易惊，终日恐惧，不能自止，坐卧不安，忧思多虑，常伴有健忘、心悸、不寐、夜梦多、噩梦纷纭、腰膝酸软、倦怠乏力、郁郁寡欢、触事易惊等。而这些症状的缘由均源于《内经》记述，如《灵枢•本神》言“恐惧者，神荡惮而不收”“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下”，《素问•五运行大论》言“恐伤肾”，《素问•举痛论》言“恐则气下”“恐则精却”等。
惊恐常并称，实则有不同。《儒门事亲》对此说得明白：“惊者为阳，从外入也；恐者为阴，从内出也。惊者，为自不知故也；恐者，自知也。”《证治准绳》亦云：“惊恐并称者，惊因触于外事内动其心，心动则神摇；恐因惑于外事，内歉其志，志歉则精却。”《类证治裁》进一步阐释道：“惊者，神气失守，由见闻夺气，而骇出临时也。恐者，胆怯股栗，如人将捕之，乃历久而惧难自释也。”《临证指南医案》认为：“大凡可畏之事，猝然而至谓之惊；若从容而至，可以宛转思维者，谓之恐。是惊急而恐缓也。”由此可知，惊自外来，为事前不知而受吓；恐由内生，为事前知之而自怯。二者间常呈惊中有恐、恐中有惊，惊易致恐、恐易致惊的密不可分的关系。《医学心悟》对此有言：“惊者，惊骇也；悸者，心动也；恐者，畏惧也。此三者皆发于心，而肝肾因之……心惊然后胆怯，乃一定之理。”
恐证与卑惵也需鉴别。《证治要诀》曰：“痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状，此名为卑惵，以血不足故。”而所谓失志，《证治要诀》云：“失志者，由所求不遂，或过误自咎，懊恨嗟叹不已，独语书空，若有所失。”其发因于“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位……”《杂病源流犀烛》亦言：“卑惵，心血不足病也，与怔忡病一类。”
恐证与奔豚病也有相似之处。《金匮要略》云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”此与今之急性焦虑症相近，也称惊恐发作，临床表现可见突发恐惧感、濒死感、失控感，并伴有强烈不适感，如胸闷、憋气、心悸、出汗、面部潮红、颤抖、手足发麻，甚则奔走喊叫，每次发作持续约数分钟至数十分钟，可自行缓解。
此外，还有因病而恐者，如《灵枢•癫狂》云：“狂始生，先自悲也，喜忘苦怒，善恐者，得之忧饥。”
恐之治
关于恐证的治疗，《素问•五运行大论》根据情志与五行的配属与关系，创立了颇为别致的情志相胜疗法，如“思胜恐”，王冰注之曰：“深思远虑，则见事源，故胜恐也。”《吴医汇讲》亦言：“善思者处此，即非常临之，自有定识，岂得以恐惧摇其意见哉？况思虑之志出乎脾，以思胜恐，亦即以土制水，论情论理，亦适符也。”此外，《灵枢•四时气》等篇中还记述有针刺疗法，主要是根据恐所涉及的脏腑，选取足少阴肾经、足厥阴肝经、足少阳胆经、足阳明胃经等穴位。
后世丰富和发展了恐证的脏腑病机与治法。如《类证治裁》言：“恐由于肾伤者，补精髓，人参散去桂心，加牛膝、远志；由于肝胆虚者，养阴血，酸枣仁汤去芪、莲，加山萸、丹皮、白芍；由于心包络者，镇其神，定志丸去术，加龙齿、琥珀、犀角、金银箔；治在阳明胃者，壮其气，四君子汤倍茯苓；其思虑劳心而善恐者，一味鹿角胶酒化，多服效；因肾中阳虚而善恐者，八味丸。”《石室秘录》中有一“治心之惊与不寐”的治心方（人参、茯苓、茯神、远志、生枣仁、熟地、山茱萸、当归、菖蒲、黄连、肉桂、白芥子、麦冬、砂仁），所述方论颇有见地：“人之惊恐者，乃肾气不入于心也；不寐者，乃心气不归于肾也。今用熟地，山茱萸以补肾，则肾气有根，自然上通于心矣；肉桂以补命门之火，则肾气既温，相火有权，则心气下行，君火相得，自然上下同心，君臣合德矣。”
《中医神志病临床诊疗指南》关于恐证的辨证分型及治疗为：一为髓海不足、肾精亏损证，治以补肾益精、充脑安神，方选六味地黄丸加减（熟地、生地、山药、泽泻、茯苓、丹皮、远志、枸杞子、猪髓）；二为脑髓不实、气血虚弱证，治以补益气血、填髓定志，方选远志丸加减（远志、菖蒲、茯神、龙齿、人参、朱砂、当归、川芎、白芍、熟地、白术、甘草）；三为脑气虚少、肝胆不足证，治以助益肝胆、健补脑气，方选补胆防风汤加减（防风、人参、细辛、甘草、茯神、独活、前胡、川芎、生姜、大枣）。
恐证属中医神志病或情志病范畴，或与今之精神分裂症、恐怖性神经症等相关联。其发病除了有脏腑、气血功能异常的病变基础外，还可能与患者过往的某些特殊经历、性格上存在的某些缺陷等有关。鉴此可知，恐证仅靠药疗恐难胜任，还须配合精神情志的调理，藉以从根本上改变恐之心理基础。其实《内经》已认识到这类疾病的特殊性，提出除了采用上述的以情胜情法外，还列专篇介绍了“移精变气”法。王冰释之曰：“移谓移易，变谓改变，皆使邪不伤正，精神复强而内守也。”《儒门事亲》中记述的“习以平惊”案例即是这种方法的生动实践。这是一种运用各种方法如改变周围环境、或学习、或训练等，转移和分散精神心理活动的指向，借以缓解或消除精神刺激引发不适反应的情志自我调摄疗法，亦称移情易性法。20世纪50年代现代心理学创立的“系统脱敏法”，又称交互抑制法，其要点是当患者面对焦虑和恐惧刺激时，施加与焦虑和恐惧相对立的刺激，从而使患者逐渐消除焦虑与恐惧，不再因对某些刺激敏感而产生病理性反应。不难看出，本法要义实与“移精变气”并无二致。
综上所述，作为情志活动中的一种不良反应，恐对人体的影响显然是负面的。尤其是当恐成为主症时，患者终日惶惶，惴惴不安，甚而草木皆兵，战战兢兢，无法自制，痛苦不堪。中医学摸索出许多有效的方药经验，但始终强调要配合排谴思虑忧戚，避免不良刺激，调适性情，改易心志。如此药情并用，双管齐下，方能逐步摆脱恐惧困扰。
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