加载中…治慢性肾炎水肿不可误用甘寒利水药
(2022-07-01 05:12:00)摘自2022-6-30中国中医药报
王玉生 山东省德州市中医院
慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是原发于肾小球的一种疾病，以蛋白尿、血尿、高血压为特征，以水肿为主要症状表现。慢性肾炎水肿的中医分型，多见肾气亏虚、肾阳亏虚、气阴两虚、肺肾气虚、脾湿肾虚、心肾两虚等证型。
在临证中，不可一见水肿即用车前子、泽泻等利水药，尤其是针对慢性肾炎水肿者，更应谨慎。慢性肾炎以肾气虚、肾阳虚者多见，肾中湿热者少之又少，即便有也是阶段性的本虚标实证，所以应用泽泻、车前子等甘寒利水中药，很多情况下不但起不到消肿作用，反而更会伤肾，致水肿更甚。
医案举例
案一
崔某，男，59岁，2001年3月10日初诊。患者患慢性肾炎2年，20天前查尿常规：蛋白+++，红细胞+，白细胞少许，颗粒管型0~2个。血压155/95mmHg。刻诊：周身浮肿，以双下肢肿甚，膝下按之明显凹陷，时时头痛头晕，双膝下冰凉，腰酸背痛。小便频，量少，夜尿3次。大便日2次，稀薄不成形。舌质淡白，苔薄白，脉沉细缓。曾几次口服双氢克尿噻，用后浮肿减轻，但停用则浮肿依然。
病机：肾阳亏虚，水湿内停。
治则：温肾助阳，行水消肿。
处方：炒山药20g，山萸肉20g，菟丝子20g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，云苓15g，黑附子12g，补骨脂15g，炒白术20g，炙甘草10g，淫羊藿15g。14剂，水煎服。
3月29日二诊：药后周身浮肿明显减轻，小便次数较少，夜尿2次，已停用双氢克尿噻10天，蛋白++，红细胞+，血压150/95mmHg。上方继服14剂。
4月20日三诊：只有双下肢轻微浮肿，其他症状明显减轻，夜尿1次，尿蛋白+，血压150/90mmHg。上方加太子参15g，14剂。
案二
刘某某，男，84岁，2020年3月30日初诊。患者双下肢浮肿十年，近一年来加重。西诊诊断：腰椎间盘突出、高血压、糖尿病、冠心病、心动过缓、高血脂、中度脂肪肝、甲状腺多发结节、双侧劲动脉内膜增厚、肥胖症。患者近两年来尿蛋白一直+++。诊时：双膝下明显浮肿，腰膝痛，头晕近来加重且上午严重，耳鸣，双目干涩，时胸闷胸痛，双下肢走路无力、酸软，手足心热，双足凉，大便2天1次，便干难解，夜尿3~4次，量很少，舌质色暗，有少量紫斑块，舌苔薄腻微黄，脉弦迟无力。
病机：肾阴阳两虚，水湿内停。
治则：补肾阴，益肾阳，活络化湿。
处方：山萸肉20g，炒山药20g，熟地30g，茯苓15g，丹参30g，龟板30g（先煎），枸杞20g，女贞子20g，当归12g，川芎12g，菟丝子20g，川断20g，桑寄生20g，炙黄芪20g。7剂，水煎服。
4月6日二诊：双下肢浮肿及其他症状依旧，尿蛋白+++。上方加巴戟天15g，炙黄芪改用40g。7剂，水煎服。
4月13日三诊：下肢浮肿有所减轻，尿蛋白++。上方加肉苁蓉15g，炙黄芪改为60g。7剂，水煎服。
4月20日四诊：下肢浮肿进一步减轻，其他症状亦明显减轻，夜尿2次，尿蛋白+。上方炙黄芪改为70g。7剂，水煎服。
4月27日五诊：下肢浮肿基本消除，双下肢走路较前有力，尿蛋白+。上方继服14剂。
临证感悟
慢性肾炎致水肿，主要是肾小管结构受损，吸收功能下降，肾小球毛细血管壁损伤、血浆蛋白滤过增加，因此形成了蛋白尿。水肿形成的原因就是低白蛋白引起的血液胶体渗透压降低、肾小球滤过下降、组织间液增多、血容量下降，导致钠潴留加剧。这时如果应用大量寒凉利尿药，会进一步加重肾小管结构的受损，致肾小球滤过下降，水肿加重。
从中医方面分析，慢性肾炎水肿的产生，主要责之肾阳亏虚。肾阳又称元阳、真阳、真火，是人体阳气的根本。肾阳对人体各脏腑组织具有温养及推动功能。肾主水液的功能主要依靠肾阳的蒸腾及肾气的气化实现。所以当肾阳亏虚时会出现水肿等症，此时如再用车前子、泽泻、通草、滑石等性寒之药，势必会伤及肾阳而致水肿加剧。
黄芪性温、味甘，归肺、脾经，可补肺气、健脾气。肺为水之上源，肺气充则水易下行，脾气健则湿易化，以达利水消肿之效。因此，慢性肾炎水肿只要不是脾虚湿盛、痰浊内阻、舌苔腻者，皆可应用黄芪，用量可从20g慢慢增至100g。
肾病水肿：治水必先化气，化气必先温通
肾脏疾病，中西医各有不同的范围。就西医而论，肾病包括原发性疾病和由其他疾病所引起的继发性疾病，大多病情复杂、病程迁延，是目前临床中的一大类疑难顽疾。肾脏疾病有其自身病变发展的规律，加之激素与免疫抑制剂等西药的治疗干预，机体病理变化反映在外部的症候繁多，故对于复杂性肾病治疗用药，不能一味针对蛋白尿、血尿及肾功能的血肌酐、尿素氮等实验室指标，应当在辨证论治前提下，抓住疾病的主证，才是取得疗效的关键。
中医对肾病认识已有数千年历史，目前对肾病论述日臻完善，所出治法方药不胜枚举，足资学习发掘和临证应用。水肿是肾病最常见的临床症状，因其病程不同，发病机理亦有所不同。肺失宣降、脾失运化、肾失所主是病理基础，病机为脏腑功能失调，水不化气，湿聚而为水肿。西安医科大学第二附属医院乔成林教授指出，临症时应从中医宏观整体出发，结合机体生理、病理微观变化，把握肾病水肿内涵实质，“治水必先化气，化气必先温通”，活用经方，辨证加减，每收良效。
肾病水肿，脾肾病本
人体水液输布排泄正常，与肺脾肾三脏各司其职，三焦、膀胱气化功能相互配合密切相关。肾为水之本，脾为水之制，两者互相为用，互相制约，生理资助促进，病理亦相互影响。《医宗必读》说：“水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。表明脾肾不和，则百病丛生。脾运化正常，水谷精微布达周身，机体润养吸收健全；反之则谷精不循常经，气血生化无源，水湿内停聚为水肿。肾为水脏，调节水液代谢。水为至阴，肾气从阳而开，从阴而合。若肾气不足，阳气虚衰，肾失蒸化，合多开少，水湿壅盛，水肿乃生。
脾阳根于肾阳，赖于肾水濡润；若脾虚运化无力，化生不足，无以充养先天，则肾气也难以为继。临证一旦发为肾病，气化失司，脾运无力，健运不及，升降失职，则聚水生湿。水湿不行，停聚滞气，瘀血内阻，损伤三焦水道，可导致水肿顽固不消。病久脾肾虚损，脾衰而无制水之力，肾水滥于内，水无所主，布达失常而为患，升清降浊功能下降，日久成为水湿浊毒，发展成肾衰、溺毒、关格等危重急证以及各种变证。故肾病水肿核心病机是脾肾病本。两脏相互影响，互为因果，是肾病发生发展、转归预后最重要的内在因素。
治水化气，必先温通
气是构成和维持人体机能活动的动力，故曰“气者，人之根本也”。气不断运动的特质称为气机，正如《灵枢·脉度》所述“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休”。脾胃为后天之本，气的生成之源，可充养元气，化生宗气及营卫之气。肾是先天之本，藏精化元气，是生命活动的根基和本原。气由脏腑化生，又支持影响着脏腑活动，两者关系密切。
津液流注机体，有余则为水肿。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·至真要大论》有“诸湿肿满，皆属于脾”。《中藏经》云：“水者肾之制也……肾气壮，则水还于肾。”均说明机体水液运行与肺脾肾和三焦相关。三焦是水液运行的通道，水液俱有所流，而水液上承需要阳气的气化和推动作用。《续名医类案》谓：“凡人身之津液……必以气化而生。”气化是人体正常生理活动过程中所发生的一切物质变化。人体生理调节代谢功能不全，则三焦不通，不通则导致一切物质变化受阻，即为气化失调。张景岳云：“肿胀之病……气水二字，足以尽之……故治水者，当兼理气，气化则水自化也。”即为此义。因此，只有在气的温煦推动作用下，才能维持机体正常水液代谢，不产生水液凝涩不流、水液停聚的水肿病证。
五脏化生，贮藏精气，以升为通；六腑受盛，消化传导，以降为顺。肺通调水道、脾运化转输、肝疏泄条达、肾蒸腾开阖，均与气化相关。故治疗肾病水肿的关键在于祛除机体停聚的水液，恢复机体的气化功能。“治病必求于本”，治水必先化气，化气必先温通。
突破常规，活用经方
五苓散为苓桂术甘汤减甘草，加猪苓、泽泻而成，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，主治太阳蓄水证、水湿内停证，通调水道，虚实相合，利中兼补，温通并用，是温阳化气、利水渗湿的名方。根据“治水必先化气，化气必先温通”的理论，突破常规，活用经方，自拟黄芪五苓散，健脾益气、化湿利水。方药组成：黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻及益母草。方中黄芪、白术健脾补气利水；茯苓淡渗利湿；泽泻、猪苓利水治标，使湿去脾健；益母草活血利水，血水同治；茯苓、泽泻配以桂枝，主为化气以行水液，故临证中桂枝用量一般在15~20g。《本草经疏》载桂枝“曰合营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行气，曰补中”。《金镜内台方议》云桂枝“外能解散不尽之表，内能解有余之结，温肾而利小便也”。桂枝用此剂量，一是温通脾阳、化中焦水湿之气。二是温补肾阳，内助膀胱气化以洁净府。三是辛温通阳、外达肌肤以开腠理，从而“水津四布，五经并行”，充分体现了“治水必先温通”的理论思想。
临症中以黄芪五苓散为基础方治疗各种肾脏疾病进行加减，疗效肯定。对于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作导致水肿者，加滑石、白茅根、车前子；慢性肾小球肾炎恢复期水肿者，加冬瓜仁、薏苡仁、赤小豆、当归；上半身肿甚者，加桑白皮、生姜皮、苦杏仁；下肢肿甚者，加牛膝、车前子、通草；兼有胸水者，加防己、葶苈子；兼有腹水者，加苍术、大腹皮、炒薏苡仁。
总之，肾病水肿是急慢性肾小球炎、肾病综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾功能衰竭等各种肾脏疾病的常见证候之一，在临证中结合疾病的特点和患者的具体情况，采用辨病与辨证相结合的方法进行诊治；对于病程迁延、错综复杂者，治疗时应详察病情，标本同治，在健脾温肾、化气利水的同时注重活血通络、祛湿化浊的应用。（董盛 陕西中医药大学附属医院 吴喜利 西安交通大学第二附属医院）
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