加载中…张磊用逍遥散治杂病验案两则
(2022-05-26 04:13:34) 摘自2022-5-25中国中医药报
张社峰 河南省中医药研究院
国医大师张磊从事临床、教学工作七十余载，学验俱丰。张磊临证强调“动、和、平”的学术思想，认为疾病的发生是人体生理功能“和态”被破坏的结果，治当以和为法，以平为期。张磊临证以和法钤百病，或调和阴阳、或调和脏腑、或调和气机，遣方灵活，其效甚佳。逍遥散是调和肝脾、气血、冲任的基本方，也是张磊临证常选方。笔者有幸侍诊在侧，结合自身体会，兹录张磊逍遥散圆机法，以飨同道。
逍遥散具有舒肝健脾、调和气血、养血调经功效，《太平惠民和剂局方》 载其可治病证近20种，应用广泛，堪称“和剂”第一方。张磊认为逍遥散味少量小，配伍精当，既补肝体，又疏肝用，气血同治，肝脾兼调，散其气郁，动其血瘀，无伤正气，以和为贵。张磊化裁逍遥散，认为薄荷不可缺少，且宜量小后下，概因薄荷性凉味甘辛，少量予之尤善解郁，调和内伤，后下存其辛散之性以解肝郁；另外，其善在逍遥散中加桃仁、红花、三棱、莪术，用于治疗月经量少、血块较多者，瘀之轻者，用桃仁、红花；瘀之重者，用三棱、莪术。张磊临证善驭逍遥散，无论内科病症，还是妇科病症，甚至疑难杂症，凡属肝气郁结、肝主疏泄功能异常所致者，皆给予逍遥散和之，并随证化裁，屡获良效。
咳嗽案
祁某，女，43岁，2011年3月21日初诊。诉干咳1个月。诊见：感冒后咳嗽，诸药不效，干咳，咽部微痛，口干，喜饮温水，乏力，头晕，耳鸣，下午明显，全身时有困痛或走窜样疼痛，深吸气时脊柱有抽掣样疼痛，夜间咽部有异物感，咯出小块黏白痰，夜间皮肤发紧、畏寒重，时烘热汗出，动则汗出，寐差，易惊醒。月经提前6～10天，有黑色血块，经期小腹凉痛，腰酸困痛，经前乳房胀痛或刺痛，有乳腺增生，时有胸闷气短，纳可，大便先干后稀，每天2次，夜尿3～4次，有尿不尽感。舌质暗红、苔黄，脉细。曾于2006年行引产术，有慢性盆腔炎。
诊断：（脾虚血弱、肝郁化火型）咳嗽。
治则：疏肝养血，化痰止咳。
方药：浙贝母、牡丹皮、栀子、连翘、桔梗、柴胡、当归、炒白术各10g，生白芍、玄参各15g，茯苓12g，薄荷（后下）3g，生牡蛎（先煎）30g， 木蝴蝶、生甘草、青皮各6g。10剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。
4月8日二诊：共服上方13剂（患者服用10剂后，自行购药3剂），效佳，咳嗽已愈。现寐差，入睡困难，每晚睡4～5h，心烦，头晕，口干、不苦，多饮，胁痛，纳可，周身不定处窜痛，背部多汗，有针刺样疼痛，大便可，小便频。
二诊诊断：（肝郁脾虚、郁火扰神型）不寐。
二诊治则：疏肝解郁，健脾理气，清火安神。
二诊方药以丹栀逍遥散、甘麦大枣汤化裁：路路通、柴胡、生白芍、当归、制香附、牡丹皮、栀子、郁金各10g，茯苓12g，薄荷（后下）3g，通草、青皮、生甘草各6g，生百合、小麦各30g，玄参15g，生姜3片，大枣3枚。10剂，煎服法同前。
按《黄帝内经》曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，本例患者即为肝咳，脾虚血弱、肝郁化火、痰火凝结之证，治宜疏肝解郁、养血健脾、化痰止咳，方用丹栀逍遥散加味，加连翘以助清热散结，加木蝴蝶、桔梗以化痰散结；加牡丹皮、栀子清热平肝，加青皮行气解郁。二诊时患者咳嗽即愈，但仍有失眠、周身不定处窜痛，此为肝郁脾虚、郁火扰神证，故去首诊之连翘、桔梗、木蝴蝶、浙贝母等解毒利咽之品，合甘麦大枣汤以养血安神，路路通通络止痛，生百合养心安神，通草清心安神，制香附、郁金理气解郁，诸药合用共奏疏肝解郁、通络止痛、清心安神之功。
痹证（麻木）案
王某，女，44岁，2013年4月29日初诊。诉双手、双脚麻木、发胀三年余。患者述平常工作压力大，性急易怒，3年前突然出现双手、双脚麻木感，持续存在，按揉活动后稍减，伴有小腹胀满、偶有胃脘部隐痛，耳鸣如蝉，舌发木由舌尖发展至舌中前部，纳寐可，大便干，1～2天1次，小便可，月经周期不规律，先后不定期，经期5天，量大，色可，少量血块，经前乳房胀。舌淡暗、有斑点、苔黄腻、舌下脉络显，脉沉滞、细。胃下垂（3cm）2年，子宫内膜异位症十余年，乳腺增生。
诊断：（肝郁阻络型）痹证。
治则：疏肝解郁，理气通络。
方药：柴胡、青皮、制香附、生白芍、茯苓、浙贝母各10g，当归身、生甘草各6g，薄荷（后下）3g，玄参15g，生牡蛎（先煎）30g，炒王不留行20g。15剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。
6月17日二诊：患者服上方15剂，诸症明显减轻，现右耳鸣如蝉，后背强痛，手、脚心发热，精神差，乏力，食欲可，纳后胃胀。舌质红、苔白、略厚，脉沉滞。属肝郁化火证。治则：疏肝健脾，清火解郁。处方：上方加牡丹皮、栀子、地骨皮、炒枳实各10g。15剂，煎服法同前。药后诸症得除。
按 本例患者由于长期工作压力大，情志压抑。肝者，将军之官，喜条达而恶抑郁，情志压抑日久，则肝失条达，气机不畅，诸症蜂起。患者双手、双脚麻木、发胀，小腹胀，经前乳房胀痛等症均为肝气郁滞所致；女性以肝为先天，肝藏血，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，七情郁结，肝失疏泄，克于脾土，诸症丛生。《医宗金鉴•删补名医方论》言：“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。”根据《素问》“木郁达之”的原则，处方以逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁，使肝得以条达；当归身、生白芍养血柔肝，补肝体，助肝用；茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血生化有源；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热，合用消瘰丸（玄参、生牡蛎、浙贝母）软坚散结，针对乳腺增生之疾。本方肝脾同治，气血兼顾。二诊时患者症减，但见手脚心发热，属肝郁化火之候，易为丹栀逍遥散加减，牡丹皮能入肝经血分以清泄火邪，栀子入营分引上焦之火屈曲下行，地骨皮凉血清热，炒枳实理气通络，肝经郁热得除，邪去正安，手足麻木、发胀自消。
逍遥散古今探骊
逍遥散，出自宋代陈师文等所编著的《太平惠民和剂局方》（以下简称《和剂局方》），沿用至今已近千年，几乎内科、妇科以及疑难杂病等都会用到它。为加深对逍遥散的理解，本文试从方名谈起，探其源流，以便更好地理解之，应用之。
何为“逍遥”
逍遥二字，最早见于《诗经·清人》篇，诗中有“二矛重乔，河上乎逍遥”句，它是写将士们手持装饰着野鸡毛的长矛，在河上逍遥闲逛。而留给世人影响最深的是《庄子·逍遥游》。“逍遥游”是《庄子》的开篇作，是该书的叙述主旨。书中曰：“今之有大树，患其无用，何不树之于无何有之乡，广莫之野，彷徨乎无为其侧，逍遥乎寝卧于下。”在这里也是指安闲自得，自由自在。可见逍遥二字，本义是悠然自得，没有什么约束。“逍遥游”就是自由自在，无拘无束的活动。你看鹏之大，水击三千里，“大鹏一日同风起，扶摇直上九万里”（李白《上李邕》），是何等的自由与欢乐。而人能如此逍遥吗？不能！为什么？患在“有为”，如果一个人每日都在为己、为功、为名而忙碌，这样就不可能逍遥。而“至人无己，神人无功，圣人无名”，一个人如果能达到“忘却自我”“不求功绩”“莫要名声”的境地，自然就无为了，也就可以逍遥了。
《逍遥游》全篇讲的就是逍遥自在，超脱于名利之外，任自然之理，运行无穷。清·王之接说：“逍遥，《说文》与‘消遥’通。《庄子·逍遥游》注云：如阳动水消，虽耗不竭其本；舟行水摇，虽动不伤其内。譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤其正气也。”由此可见，“逍遥”原文虽然有绝对自由之义，但从人的七情六欲而言，“逍遥”有着消散郁结之正面性。从治疗角度考虑，“逍遥”并非不作为，而是要顺其本性，“道法自然”，于天于地，则阴阳互为，六气平和；于人于己，则气血运行，如环无端。
逍遥二字的对应词是抑郁，而抑郁是指人的心情不愉快、郁闷。《汉书·谷永传》云：“故抑郁于家，不得舒愤。”白居易诗云：“若情理愤痛，过于思者，则号呼抑郁之不暇，又安可胜言哉？”中医学将这种心理状态称为“肝郁”，或肝气郁结。解除肝郁的首选方法是对病人的心理调解。中医素有“百病皆生于气”“气为百病之源”之说，黄元御《四圣心源》云：“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”更有学者指出，“肝为五脏之贼”“五脏之病肝为先”。说明解除抑郁，必须将心理调整、疏调肝郁放到第一位。在此基础上，针对由肝郁所形成的病症，赋予方药治疗，将会收到事半功倍之效。而逍遥散正是针对这种“抑郁”病证所设立的首选方药。
何为“逍遥散”
宋代医家借鉴庄子“逍遥”思想的意境，以喻方药之功效，冀抑郁者在得到心理调节的同时，辅以药物疏解肝郁，使病人从抑郁困境中得到解脱，恢复到安然自得、逍遥自在的心态。而将“逍遥”二字作为方剂名称者首推《和剂局方》，后世医家对逍遥散的加减化裁，均以此方为基础，至今仍在不断地研讨中。
逍遥散原方为：炙甘草半两，当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各一两。上为粗末。每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。
本方载于《和剂局方》卷之九“治妇人诸疾”篇，所治为“血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣冲不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”
本方证系由肝郁不解，郁而生热，血热内伏，气逆犯脾，导致肝脾不和之证。所治则以疏肝气、养阴血、健脾胃为原则。肝脏“体阴用阳”，凡病者多“体不足而用有余”。故方中以柴胡疏肝解郁，以顺其条达之性；当归、白芍养血柔肝，补肝体而和肝用；白术、茯苓健脾益气，脾强则不受肝侮，且有培土扶木之义；炙甘草缓肝急以止痛；薄荷助柴胡疏肝解郁。诸药合用，肝脾同治，气血兼顾，肝阴足则内热除，肝气疏则脾胃和，实为疏肝养肝、健脾和中之良方。
有学者认为，逍遥散脱胎于张仲景的四逆散与当归芍药散两方。四逆散以疏肝为主，柔肝为次；当归芍药散以养肝柔肝为主，健脾渗湿为次。逍遥散则综合了两方的功效，可谓经方的继承方、发挥方，为时方中最为常用的方药，广泛应用于内科、妇科、眼科等疾患。
逍遥散历代医家方解
虽然逍遥散载于《和剂局方》“治妇人诸疾”篇，但其所治决非囿于妇科疾患。成书于清·康熙年间的《医方集解》，是一部非常有影响的方剂专著。书中将逍遥散归入和解剂，这样就扩大了逍遥散的应用范围，是凡需要和解的疾患都可以考虑用逍遥散治之。与《医方集解》几乎同时问世的《医贯》，在论及郁证时说，“木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁。五行相因，自然之理。唯其相因也，予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。”又推而广之，曰：“凡寒热往来，似疟非疟，恶寒发热，呕吐，吞酸嘈杂，胸痛胠痛，小腹胀闷，头晕盗汗，黄疸瘟疫，疝气飧泻等症，皆对证之方。推而伤风、伤寒、伤湿，除直中外，凡外感者，俱作郁看，以逍遥散加减出入，无不获效。如小柴胡汤、四逆散、羌活汤，大同小异，然不若此方之响应也。”赵献可所谓因木郁导致诸郁，其治木郁，使肝胆之气舒展，则诸郁自解，并将逍遥散列为治疗木郁之首剂。这种观点被后世医家所认可并引用。但将逍遥散推为外感方剂，并认为较小柴胡汤为之“响应”，这句话与临床实践有偏颇之嫌。
清·吴谦《医宗金鉴》“删补名医方论”中论及逍遥散时说，“治肝家血虚火旺……妇人经水不调，脉弦大而虚。”该书认为，肝性急而善怒，其气易郁，上郁则头眩、耳鸣、目赤，中郁则胸胁胀满或吞酸，下郁则少腹痛且溲溺不利。何方适宜？逍遥散也。方中柴胡一味，遂其曲直之性，畅达木郁，故名逍遥矣。
清代中期，吴仪洛《成方切用》出版。他将朱丹溪所拟定的越鞠丸与逍遥散进行了比较，认为“越鞠之川芎，即逍遥之归芍也；越鞠之苍术，即逍遥之白术也；越鞠之神曲，即逍遥之陈皮也（逍遥散中无陈皮）；越鞠之香附，即逍遥之柴胡也；越鞠之栀子，即逍遥之加味也。但越鞠峻而逍遥则和矣；越鞠燥而逍遥则润矣”。这段文字比较中肯，说明逍遥散与越鞠丸相比，前者柔和而不燥，更适宜郁证的治疗。
清代末年，张秉成在所著《成方便读》中论述逍遥散时说：“此方……以顺肝之性，而使之不郁。如是则六淫七情之邪皆治，而前证岂有不愈哉！”他所说的“顺肝之性”，有三个方面，一是调肝之气，二是养肝之血，三是培土扶木。实际是顺肝之性（如柴胡、薄荷、生姜），扶肝之体（如当归、白芍），安肝之宅（如茯苓、白术、甘草），体充实则功用和，性安顺则无郁生，土厚墩则木滋养。考逍遥散的八味药，正合三个方面之性能。后人在运用逍遥散时，多为原方加味，很少用原方减味的。这也说明原方之配伍与临床肝郁脾虚证是相吻合的。
古今医家应用逍遥散
对逍遥散的变化应用，首推明代薛已的《内科摘要》。他在该书“各症方药”中，列加味逍遥散条，治疗“肝脾血虚发热，或潮热晡热，或自汗盗汗，或头痛目涩，或怔忡不宁，或颊赤目干，或月经不调，或肚腹作痛，或小腹重坠，水道涩痛，或肿痛出脓，内热作渴等症。”所用方药即逍遥散加牡丹皮、炒栀子，后人名为丹栀逍遥散。但薛已用加味逍遥散治疗最多的却是妇科疾患，他在《女科撮要》治验中，凡经期不调、经漏不止、经闭不行、带下、热入血室、历节痛风、瘰疬、血风疮、阴疮，以及保胎、产后便血、产后便秘等，均用到加味逍遥散。所列症状多系肝脾血虚发热所致，较之原方解郁散火之力更强。
清代高鼓峰《医宗己任编》，有一首黑逍遥散方，其组成为逍遥散加熟地。其功效为养血疏肝，健脾和中。主治因肝郁血虚、脾胃不和所致的胁痛头眩，胃脘疼痛，以及妇人郁怒伤肝，致血妄行，赤白淫闭，沙淋崩浊等。
清代江笔花在《笔花医镜》中说：“女科除外感内伤外，不外血虚与肝郁，所以治疗女科病，四物、逍遥二方，首当考虑。”他把逍遥散作为妇科病的首选方之一，这是对逍遥散功效的推崇，而不是划定范围。
当代名医对逍遥散的应用有更多发挥。
秦伯未先生治疗肝硬化，以调理肝脾为基本大法，而最基本的方剂当推逍遥散。这个方剂可以用于肝硬化早期，也能用来善后，随证加减，即可以贯穿在肝硬化过程的全部治法之内。
蒲辅周先生认为逍遥散疏肝解郁，健脾和营，作用很好。他以丹栀逍遥散治疗肝郁证高血压、胸膜炎以及颈淋巴结核，依病分别加入决明子、夏枯草、珍珠母；青皮、郁金；消瘰丸等，收效满意。
王绵之先生认为逍遥散具有从三个环节调整脏腑功能的特点，即调节肝郁、血虚、脾虚。当归为第一君药，白芍为第二君药；臣药是茯苓、白术；而丹栀逍遥散可以清解三焦之郁火，是对逍遥散的发展。
出身于七代世医的赵清理先生，遵“万寿堂”祖训，善解郁证，对逍遥散运用娴熟，家传逍遥散活用的方子就有七十首之多，堪称运用逍遥散之大家。
逍遥散现代研究
近年来，有关医家对逍遥散的临床运用领域进行了拓展性研究。研究证实，逍遥散对精神系统、消化系统、内分泌系统、妇科疾病等多科目病种，均有良好的治疗效果。很多专家学者对其组成、功用、药理、剂型等方面进行了深入研究（《河北中医》2017（5）：727~728）。还有人观察逍遥丸对亚健康人群疲劳改善及对细胞免疫功能的影响，经过4周的干预，结果显示，不论是在改善亚健康量表还是改善疲劳状态等方面，逍遥丸均显示出明显优势；对其机制进一步研究证实，逍遥丸改善病情可能与纠正免疫系统紊乱有关（《世界中医药杂志》2018（1）：220~223）。
从临床角度来看，只要抓住其治疗目标——肝郁脾虚证，投逍遥散治之，必然见效。但从中医学角度来慎思，肝郁脾虚证表现在不同人身上，还会有不可预测的差异。因此，就逍遥散的临床应用定位，仍有许多问题需要深入探讨。希望不久的将来，逍遥散的效应内涵会更清晰，更明确；其制剂也会更科学，更方便，更能发挥其预防与治疗作用。（作者单位为河南省中医院）
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