摘自2022-5-25中国中医药报
陈一凡 李雁
曾燕鹏 邹乔 孔煜荣 北京中医药大学东直门医院
杜怀棠是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近60年，先后师承著名中医学家秦伯未、董建华，对外感热病及内伤杂病均具有丰富的诊治经验。
经验总结
杜怀棠擅用经方化裁治疗各科疾病。临证应用建中汤类方（小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、归芪建中汤等）颇具心得。建中汤类方由《伤寒杂病论》小建中汤化裁而来。原书载“腹中急痛”“心中悸而烦”“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”“妇人腹中痛”等症均可用“小建中汤主之”。
杜怀棠认为建中汤主要由桂枝汤倍芍药、加饴糖化裁而来，主要功效在于温补中焦、调和营卫气血。除此之外，也体现了调和肝脾、柔肝缓急之意。加黄芪、当归等，则建中效力更著，促进气血之生化及运行。因此，肝脾失和，中焦乏源，气血虚滞无以温通经脉、濡养筋脉，而见肢节疼痛抽掣、酸软麻木诸症，皆可考虑应用建中汤；建中汤还具甘温除热之功。所致发热、心烦、口干等症，亦可辨证施以建中汤类方。建中类方为立中气而调和阴阳之剂，甘温甘酸合用，佐以辛药，则“阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和”，营卫气血流通而阴阳自和。历代医家遵建中汤“建中”之意而有所发挥与变化，近现代医家也将其广泛用治心血管系统、消化系统、风湿免疫病等疾病。杜怀棠谨守病机，通过辨证加减，运用建中汤类方治疗多类疾病，取得良好疗效，予中医临床治疗以思路及启发。笔者有幸伺诊于侧，兹介绍相关验案如下。
验案举隅
傅某，女，49岁。2018年5月23日初诊。诉腰膝发凉3年余。患者3年多前无明显诱因出现腰膝发凉，无明显疼痛，曾于天坛医院查腰椎CT，诊为“腰椎间盘突出”，未行特殊治疗。刻下：腰膝发凉，四末冷，手足心汗出多，疲劳乏力，经期尤著，平时喜长舒气，饭后呃逆频，偶有反酸，食凉后易便溏，纳可，眠差，多梦易醒，醒后难再入睡，夜尿频，寐时常流涎。舌淡红、苔薄略水滑，脉沉细。辨证：冲任虚寒、肝脾不和；治则：温通冲任、调和肝脾；予以当归建中汤合理中丸加减。方药：当归15g，桂枝10g，白芍30g，炙甘草10g，炒白术15g，茯苓20g，干姜10g，党参20g，炒枣仁30g，知母12g，川芎10g，炒杜仲15g，补骨脂15g，百合15g，姜半夏10g，桑螵蛸15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。
5月30日二诊：呃逆及反酸消失，腰膝发凉减轻，寐中不流涎，仍有疲劳乏力沉重感，夜尿频，纳香，二便调。舌淡暗、苔薄白，脉沉细。遂予归芪建中汤合萆薢分清饮化裁，以增益气养血、温肾固脬之功。方药：生黄芪30g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，当归15g，百合20g，姜半夏10g，石菖蒲15g，萆薢15g，益智仁20g，乌药15g，山药20g，太子参20g，桑螵蛸15g，麦冬15g，五味子10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。
药后沉重感减轻，夜尿减少，睡眠改善，疲劳乏力减轻，手足心汗出，续予归芍六君子汤合生脉散化裁治疗，以补虚培元、稳固疗效。
按
《药性论》云：当归“止……虚劳寒热……下肠胃冷，补诸不足……主女人沥血腰痛……患人虚冷加而用之。”《金匮要略•妇人产后病脉证治》载“《备急千金要方》内补当归建中汤”方，“治妇人……虚羸不足……吸吸少气，或苦少腹中急，摩病引腰者……得服四五剂为善，令人强壮宜”。杜怀棠临证常用此方治疗妇人冲任虚寒、肝脾失调、气血不和之证，又兼顾患者兼夹症状而化裁使用，多收良效。
本例患者围绝经期女性，冲任不足，失于温煦，见腰部及双膝发凉，夜尿频，经期气血亏虚更甚，故疲劳乏力加重；中焦虚寒，肝脾不和，则素喜长舒气，饭后呃逆频，反酸，食凉后易便溏，寐时常流涎；舌淡红、苔薄略水滑，脉沉细，亦为虚寒之象，故予当归建中汤温通气血，柔肝缓脾；理中丸主治“喜唾，久不了了”的“胃上有寒”之证，可温中阳，止涎唾；同时兼顾寐差、夜尿等症，佐以酸枣仁汤养肝血，宁心神，百合、半夏交通阴阳，杜仲、补骨脂、桑螵蛸温肾缩尿。复诊时诸症减轻，遂以建中汤、归芍六君子汤等温养气血为主，佐以萆薢分清饮、缩泉丸等固肾缩尿，生脉散等益气养阴敛汗，标本兼顾。
温之以气补之以味和法缓治
(2022-05-28
07:46:03)[编辑][删除]
邹燕勤治膜性肾病思路
摘自2022-5-27中国中医药报
吴力强 江苏省太仓市中医医院
膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，属中医学“慢肾风”“水肿”“肾劳”“腰痛”及“尿血”等范畴。国医大师邹燕勤对肾病的诊治学验俱丰，针对膜性肾病的水肿、蛋白尿，常施以温法和补法，对运用激素后出现副反应的患者，又以和法贯穿其中。现总结整理邹燕勤用温、补、和三法治膜性肾病的辨证思路及进退法则。
形不足者 温之以气
水肿是膜性肾病最常见的临床表现，多以双下肢、颜面部为主，可出现胸、腹腔积液，也有部分患者无此症状。邹燕勤认为水肿的发生多由水液代谢障碍所致，水液失于输布，精微失于藏秘，而致泛滥成肿。《素问•阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气。”《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”张景岳在《类经》中谈及对水肿的治则：“形不足者，阳之衰也，肺气不足以达表而温之。”以上三位医家对于水肿的治疗，虽表达方式不同，却一致采用了“温”法。膜性肾病引起的水肿，也应当遵循这一普遍原则。
邹燕勤推崇《景岳全书》对水肿的论述：“乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾。”故在治疗膜性肾病引起的水肿时也可常常采用补肺气、健脾气、温肾气等法。
补肺气
肺者，水之上源，主一身之气，通调水道，下输膀胱，人体可以通过肺气的宣发和肃降来调节全身水液的输布、运行。其次，肺位于上焦，称为“娇脏”，开窍于鼻，外合皮毛，容易受到外感六淫的侵袭，导致宣肃功能失常，所以补肺气的另一个目的是顾护机体的卫表屏障功能，起到增强与疾病抗争的能力，常用方如桂枝汤、玉屏风散。
健脾气
脾者，后天之本，运化水谷精微。脾虚气滞，不能散精上归于肺，水不归经，泛于肌表而为浮肿。《素问•至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”膜性肾病患者长期服用多种药物，温脾气一方面可以温化水湿祛除水饮，另一方面也可以减少长期服药带来的“药物伤脾”副作用，常用方如四君子汤、苓桂术甘汤。
温肾气
肾者，先天之本，主水之脏。当机体的肾阳不足时，难以温化水饮，可出现水肿。李中梓在《医宗必读》中说：“肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉……寒者温之是也。”邹燕勤认为，维护肾气，加强肾的气化功能为治疗肾病的根本原则，一方面可在辨证中配伍益肾之品，另一方面要避免过用苦寒之品，防止克伐肾气，常用方如金匮肾气丸。
总之，肺、脾、肾三脏并非截然分开，而是相互依存、相互关联，维持着上、中、下三焦之间紧密的平衡。如脾气旺，可以促进肺气的肃降；肾气充，也有益于温补脾阳，三者用药虽偏温，但归经、功效却是各有侧重，在实际运用时应当有的放矢。
精不足者 补之以味
膜性肾病的另一个典型症状是泡沫尿，尿液分析尿蛋白呈阳性。中医学虽然没有“蛋白尿”一说，但蛋白尿为人体的精微物质，与肾的封藏关系密切。
邹燕勤认为，肾中藏有元阴、元阳，随着患者精血物质（尿蛋白）的丢失，到达一定程度后，必然会量变到质变，导致阴阳失调，久病必虚，逐渐成为本虚标实之证。《素问•阴阳应象大论》提出“精不足者，补之以味”，《难经•十四难》曰“损其肾者，益其精”，故治疗上要注重补肾固精，常用药如菟丝子、山药、女贞子、枸杞、续断、桑寄生、芡实、冬虫夏草等。
邹燕勤强调，补肾更要抓准时机，不可盲目。比如膜性肾病患者常常兼夹有湿热、痰饮、血瘀等病理因素，一味补肾，容易出现虚不受补、滋腻碍胃等情况，要因人、因时、因地制宜。如对于高龄邪实的患者，当以祛邪为主，邪去正虚后方可言补，否则“闭门留寇”则得不偿失。
和法缓治 贵乎常守
邹燕勤认为，对于激素联合细胞毒药物治疗的膜性肾病患者，经过一段时间治疗后，人体升降出入功能紊乱，初伤气分，致气机怫郁阻滞，久则气滞血瘀，变气血精微为湿浊痰瘀，阻于脏腑经络，病机变得更加复杂。正如《素问•五常政大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”“升降出入，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”此时需调理人体升降出入，以和为贵。
和法具有平衡阴阳、调节升降的作用。邹燕勤传承孟河医派“醇正和缓”的思想，提倡将“和法缓治”用于治疗慢性肾脏病的始终，常采用疏郁泄浊法，以《丹溪心法》越鞠丸为底方进行加味：气郁加香附，湿郁加苍术，血郁加川芎，火郁加栀子，食郁加神曲，痰郁加半夏，汗出较多者加糯稻根须，痰多加橘络、冬瓜子，腹胀加木香、佛手，口干加石斛、天花粉，腰痛加桑寄生、川断、功劳叶，气虚加党参、黄芪、大枣等。
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