加载中…降脂解酒治肝病
(2022-04-17 07:37:00)泸州为暑湿之地，患者长期饮酒，而酒为膏粱之品、湿热之性，湿热蕴结中焦，肝气运行不畅，不通则痛，故偶见肝区隐隐作痛；肝气郁结，肝气盛乘脾，脾失健运，故见饮食不佳；饮食减少，水谷精微生化乏源，故见乏力等症状，当属于中医“胁痛”的范畴，现代医学上是酒精性肝病轻症范畴。
西南医科大学附属中医医院院内制剂枳葛口服液，嘱咐他尽量少饮酒、规律饮食。连续服用3个月后，查肝功能正常，血脂及肝脏脂肪含量明显下降。
枳葛口服液是四川省名中医孙同郊结合临床经验，总结出由枳椇子、葛根、青果等多种药食同源的中药加工而成。其中枳椇子有解酒毒、生津解郁、通脏腑二便的功效；葛根有醒脾升清、解酒毒的作用；青果有清热、生津、解毒的效果，整个组方具有清泻并举、攻补兼施的功效。通过临床观察，发现它对于酒精性肝病患者在恢复肝功能、降脂、解酒方面均有较好疗效。
肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，是各种肝病不断发展的结果，肝硬化早期主要症状是食欲减退和乏力，可伴腹胀，厌油、恶心、大便稀溏和上腹隐痛等，呈间歇性发作；后期临床表现为消瘦、面色灰暗或发黑、水肿、腹胀更加突出、腹泻、有出血倾向、肝掌和蜘蛛痣以及内分泌功能失调、脾肿大、腹水等。
1.西洋参、鸡内金、三七各等份，共研细末，每次吞服3克，每日1次。
2.鲜马齿苋绞汁，每日约30毫升，分2次，开水冲服。
4.鳝鱼250克、大蒜头1个、酒1杯，共煮熟食，治肝硬化腹胀。
5.鲤鱼1条，巴豆4粒。鱼去五脏鳞甲，将巴豆放人鱼腹煮熟(不加盐和香料)后去巴豆。食鱼饮汤，每日1次。连服数日，治肝硬化腹胀。
6.甘遂、大黄、陈皮、槟榔、牵牛子、牙皂各等份，共研细末，每次1～3克(宜从小量服起，如无不良反应，方可逐渐加大用量)；生姜、大枣煎汤送下。每日1次，早空腹服之。服后除大便泻水外，别无不良反应。禁忌盐碱、生冷食物。用于治疗肝硬化腹水。
7.甘遂1.5克，白胡椒7粒，共研细末。根据患者体格强弱，分数次服用，用好黄酒炖开送下，1剂服完。如续服第2剂须隔1周，不可连续服用。
8.黄豆壳30克，半边莲10克。水煎服。每1剂，分2次服。用于治疗肝硬化腹水。
9.榆白皮30克，灯心草5克。水煎服。每日1剂，分2次服。用于治疗腹水。
10.桑树根30克，荷叶30克，生姜6克。水煎服。每日l剂，分2次服。用于治疗腹水。
11.干蟾蜍2只(沙炒)，蝼蛄10只，陈葫芦30克。共研成细末。每次6克，用黄酒送下。每日1次。
12.巴豆霜9克，硫黄l克。共研为细末，用香油调成膏。用纱布包好，压成饼状，敷神阙穴，用胶布固定。1～2小时后，局部有刺痛感时取下。待泻水后再敷，直至腹水排净。
余瀛鳌创制肝硬化通治方
摘自2023-3-31中国中医药报
林睿凡 周洪伟 张妮楠 刘晨园 谢琪 中国中医科学院
肝硬化是由病毒、虫积、酒食或药物等不同病因长期损害肝脏，致肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，逐渐造成肝脏结构不可逆的改变，以右胁胀痛坚硬、恶心纳差、倦怠乏力、腹筋怒张、红丝赤缕、舌紫暗、脉弦为主要表现的慢性肝病。
国医大师余瀛鳌是中国中医科学院医史文献研究所主任医师、研究员，长期从事中医临床研究。余瀛鳌认为肝硬化多因肝病日久，迁延不愈，肝、脾、肾功能失调，肝失疏泄，气机失调，导致气滞血瘀；肝郁不舒，胃气郁结而化火，耗伤阴血，灼伤血络；日久累及肾脏，乙癸同源，肾精失于肝血滋养；又肝为气机枢纽，气滞运行不畅，三焦水道受阻；肝郁克脾水饮运化失司，引起臌胀。以上原因导致气滞、血瘀、水停腹中，是肝硬化的主要病机。余瀛鳌倡导传统方法与现代方法并重互补的学术研究模式，创立了病证通治的研究方向，提出了肝硬化的通治方。
通治方组成和用药加减
通治方组成分析
通治方组成：柴胡、制香附、三棱、莪术各10g，炙鳖甲、炒白芍、生地、熟地、生黄芪、鸡内金各15g，当归12g，鸡血藤18g，鸡骨草30g，腹水者加《傅青主男科》所收录的决流汤，即牵牛子10g，甘遂8g，车前子30g，桂枝8g，肉桂2g（另炖冲）。柴胡、香附主疏理肝气，肝病早期往往起源于肝气不疏，可见调肝的重要性。药对柴胡、香附源自于柴胡疏肝散，主治肝失疏泄所导致的肝气郁结，伴有胁肋疼痛，脘腹胀满等症状。制鳖甲、三棱、莪术功效为软坚散结，活血消癥，对应调肝八法中的软肝。《经验良方》中记载：“癥音征，为腹中结病，治癥，蓬莪术、荆三棱酒煨煎服。”三棱甘平，善于破血中之气，莪术苦温，善于破其中之血，二者配伍积聚得以消散。近代著名医家张锡纯认为：“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀之要药，能治心腹疼痛，胁下胀痛，一切血凝气滞症状。”同时配合制鳖甲，养阴清热，入肝消积，增加软坚散结的效果。生地黄性凉而不寒，善于滋阴凉血，养阴生津，生血脉、益精髓；熟地黄味甘，性微温，入心、肝、肾经，味厚气薄，为补血生精、滋阴补肾之要药。生地黄以养阴、凉血、止血为主，熟地黄以滋阴补血为要。二药伍用，相互促进，其功益彰，共奏滋阴补肾，益精填髓，补血生血，养阴凉血之功。当归辛甘温润，能走能守，入心肝能生阴化阳，养血活血，走脾经而散精微，化生补血；黄芪甘温，大补脾肺之气，振奋元阳，升举清阳，以资生血之源，为补气升阳之要药，二药相合，阳生阴长，气旺血生，共收补气生血之效。上四味药物滋肝肾之阴，实脾养肝，补而不滞。
肝硬化常并见腹水、胸水。治疗肝硬化腹水时适当使用决流汤，同时也配合使用调补脾胃药物。决流汤方剂组成中包含黑丑、甘遂，但使用时强调中病即止，在消腹水后，以香砂六君子汤调其中，以保障脾胃制水的功能。余瀛鳌常选用决流汤方进行治疗。其中使用利水效佳之牵牛子10g，甘遂8g，配伍肉桂2g（冲服），车前子30g（包煎），引水以入膀胱，利水而不走气，不使牵牛、甘遂过于峻烈。腹水程度较轻者，去牵牛子、甘遂、肉桂，加车前草15g，云苓20g；消水后，使用苍术、白术、山药、甘草等药物健脾以恢复正气。
用药加减
肝硬化证型不同，临床症状也不尽相同，因此在调肝软坚的基础上进行加减配伍。肝火旺盛伴牙龈出血者使用龙胆草、川连清肝泻火；伴血压升高者使用代赭石。肝气不疏者使用青皮、木香、川厚朴。气虚者加元参。谷丙转氨或谷草转氨酶升高者加鸡骨草。脘痞腹胀者使用苏梗、木香；不欲饮食者加鸡内金、炒谷芽健脾消食。下肢微肿或少量胸水、腹水使用云苓、车前草和车前子利水渗湿；水肿脉沉濡说明表虚不固，在云苓、车前草和车前子基础上加防己；水湿伴喘者加石见穿；水肿严重者使用牵牛子等攻逐水饮。合并肝囊肿、肝血管瘤者加皂角刺。合并结石者加金钱草以化石。肝硬化伴出血倾向者使用炒蒲黄止血化瘀。
典型医案
医案一
患者，女，48岁，2018年8月就诊。诉子宫肌瘤，肝炎，肝硬化，腹水，脾大，脂肪肝，肝囊肿。刻下：肝区疼痛甚则影响睡眠，按压后可缓解，侧卧休息时可牵引到背部，憋气，汗少，偶有口苦，食欲不佳，大便日2次，1次偏干，甲胎蛋白增高。
治法：调肝软坚，消瘕，宁神，开胃。
方药：柴胡、川楝子、三棱、莪术、炒谷芽各10g，青皮6g，鳖甲（先煎）、鸡内金、皂角刺各15g，炒枣仁20g，薏苡仁20g，苍术12g。30服，每日1服，分早晚两次口服。
二诊：右侧胸胁部仍疼痛，憋气，口苦症状消失。刻下右侧胸胁部疼痛明显，有饥饿感，但脘下胀满不欲进食，自诉1个月体重增长5kg。偶口中异味。心情一直压抑，胫前无水肿，右颈部紧感。腹胀，白日尿量少，夜尿频。脉势沉小，重取微弦，微腻苔。
治法：调肝疏郁，软坚，通络，消瘕，开胃，理气，利水。
方药：柴胡、制香附、三棱、莪术各10g，石见穿30g，鳖甲（先煎）、生地、熟地、丹参、鸡血藤、皂角刺、鸡内金各15g，川厚朴6g，云苓20g，牵牛子3g。30服，每日1剂，分早晚2次口服。
按
患者以肝炎、肝硬化、子宫肌瘤为主诉，肝硬化和子宫肌瘤为西医的不同疾病，中医均为癥瘕，均可从肝论治。《知医必辨•论肝气》载“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，女子以肝为先天，以血为本，气血相互为用，若肝失疏泄，气滞渐成血瘀，日久成癥瘕。患者初诊有肝区疼痛、口苦等热象，因此使用柴胡、川楝子和青皮调肝，鳖甲、三棱、莪术用于软坚，皂角刺针对子宫肌瘤和肝囊肿消癥瘕，食欲不佳可使用苡仁、苍术燥湿健脾，炒谷芽和鸡内金消食和中，酸枣仁宁神，方药对应严谨。患者复诊时，睡眠和口苦等症都有改善，体重增加，而腹水、胸部疼痛等症明显，因此使用云苓、黑丑、石见穿通利水邪，丹参、鸡血藤活血祛瘀止痛，并生熟地滋水涵木养肝和肝。
医案二
患者，男，36岁，2018年1月3日就诊。宿疾：慢性乙型肝炎、肝硬化、胆囊炎。刻下：近1个月口苦。偶腰疼，休息后减轻，溺黄，不敢多食，眠或欠宁，舌满布白腻苔，脉势微弦。
治则：调肝，软坚，清木，宁神。
方药：柴胡、制香附、莪术、龙胆草、三棱、川连各10g，鳖甲（先煎）、鸡血藤、寄生各15g，赤芍12g，丹参18g，生石斛、炒枣仁各20g，鸡骨草30g。30服。
按
方中柴胡、香附用以调肝，鳖甲、三棱、莪术用以软坚，舌苔白腻并见口苦，提示湿热，加川连、龙胆草清热燥湿、平肝泻热以清木；赤芍清热凉血，散瘀止痛；丹参、赤芍二药相须为用，共奏活血通经，祛瘀止痛之功；益胃生津止渴选用生石斛。
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摘自2022-9-19中国中医药报
史艳平 陕西省西安市儿童医院 王少波 陕西省西安市中医医院
肝硬化由肝纤维化发展而成，为所有慢性肝脏损伤的最终病理阶段。研究显示，肝硬化患者的5年生存率约为55%～84%，如出现肝硬化失代偿，则5年生存率仅19%～35%。本病当属于中医“积聚”“癥积”“黄疸”“鼓胀”范畴，治疗起来较为棘手。国医大师杨震为陕西省西安市中医医院中医内科主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在肝胆病诊治方面独具特色，创新性提出“六型相火”“治肝五论”，自拟经验方40余首，对于本病的治疗积累了丰富的经验，可减慢甚或逆转疾病的进展，减少并发症，为我们提供了宝贵的经验。
瘀血阻络为主要病机
正气不足是发病基础 杨震认为正气虚弱是本病发生的重要病理基础。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚。”这说明正气不足是疾病发生的内在条件。《景岳全书•积聚》云：“壮人无积，虚人则有之。”“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”可见，正气虚弱确是肝硬化发生的根本原因和始动因素。
瘀血阻络为本病病机 杨震认为瘀血阻络为肝硬化的主要病机所在。本病为瘀血而引起。瘀血在内久不消散，日久而成积是本病发生的过程。以上这些均说明瘀血在肝纤维化发病过程中起着决定性作用，瘀血阻络是肝硬化病理基础。《难经•五十五难》认为：“故积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。”以积聚来区分疾病在脏在腑。这些论述均表明，本病发生为各种原因所致瘀血阻络，日积月累而发生。
湿、热、毒、痰、瘀是本病的病理因素 本病由来，多为患者本有忧思烦怒，加之感染湿热疫毒或酒毒、虫毒所致。仲景认为“黄家所得，从湿得之”。阐明肝病黄疸与湿邪有关。而湿邪又常兼夹热邪，故感受湿热之邪是肝硬化的主要原因之一。杨震认为肝炎病毒与中医湿热疫毒同属一类。久伏于肝，成为“伏邪”，留藏肝内，而湿、热、毒互结，日久导致脾虚生痰，出现气滞、血瘀、痰阻之证。《丹溪心法•胁痛》曰：“胁痛……有死血，有痰流注。”《丹溪心法•积聚痞块》云：“积，在左为血块……痰与食积、死血而成也。”说明痰瘀互结是肝硬化形成的病理基础。故湿、热、毒、痰、瘀相互胶结是肝纤维化程度逐渐加重的因素，也是疾病持续存在和发展的原因。
四诊重舌及舌下脉络
杨震在诊治肝硬化患者时注重查舌及舌下脉络，认为“有诸内，必形于诸外”，而舌象则是诸外的表现之一。舌下脉络迂曲、增粗、深紫、黑色以及局部增生多表示体内瘀血阻络，脉络的迂曲、粗细、颜色深浅均反映瘀血的严重程度。若舌下脉络增粗，脉络清晰，舌稍红，多为气滞血瘀证；舌下脉络增多，有瘀点，脉络增粗不甚，兼有舌质淡，则多为气虚血瘀证；舌质红，舌下脉络迂曲增粗，小络脉明显增多，粗紫黑，为阴虚血瘀之象。舌下脉络增粗与否，增粗、迂曲的程度、部位均可反映相应之病机、病位、病性，可为治疗法则、选方用药提供重要的依据。
按病程分三期论治
早期治以行气活血化瘀 在肝硬化早期，发病原因为肝郁气滞，气滞血瘀；或感受毒邪，毒邪伤肝，肝经郁热，气滞血瘀；或酒毒伤肝，肝气郁结，瘀阻脉络，病程日久,气滞血瘀脏腑，发为癥积。主要病机为肝气郁结，气滞血瘀，病位在肝脾，治疗釆用疏肝理气，活血化瘀之法。杨震自拟疏肝化瘀汤（醋柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，丹参15g，香橼15g，青皮10g，郁金10g，醋鳖甲15g，鸡内金10g，青黛1g，白矾1g）以气血同治。该方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点。疏肝化瘀汤由四逆散加傅青主喜用之“青金丹香饮”理气活血，并加鸡内金、鳖甲以消积健脾、养阴软坚，青矾散取“硝石矾石散”意，清热化湿消瘀，且以青黛为引经，咸软直入肝血。共奏疏肝理气，消瘀软坚之效。《本草新编》曰：“（鳖甲）善能攻坚，又不损气，阴阳上下，有痞滞不除者，皆宜用之。”可见其软坚作用之广。临床中如气滞较重，可加用血中之气药川芎以理气活血，若瘀血较重，可加用桃仁、红花以加强活血化瘀之功。
代偿期采用攻补兼施 肝硬化多见于慢性肝炎迁延不愈，而“久病必虚”。杨震认为肝体属阴，相火妄动，瘀与热结，瘀热相火耗伤气阴，引起气阴两虚之证。临床症状：出现肝脏中等以上硬度，脾脏肿大，面色黯红色，全身皮肤见多个红缕赤痕，口唇紫暗色，或为面色苍黄，全身皮肤紫斑，可见鼻衄、齿衄等症状。舌质淡紫，舌体见瘀点或瘀斑，舌下脉络迂曲黑紫，脉象弦弱或沉细涩。在治疗时采用攻补兼施之法，杨震自拟疏络化纤汤（生黄芪15g，醋鳖甲12g，桑椹10g，鸡内金15g，桃仁10g，茜草15g，地龙10g，苏木10g，佛手10g，白芍10g，海螵蛸10g，大枣18g）以补益肝肾，活血化瘀。方中鳖甲软坚化瘀散结，黄芪益气血、健脾胃, 二者共为君药。鸡内金消积健脾、软坚化积，桑椹补益肝肾，助君药补肾健脾，软坚化积；茜草解毒化瘀，桃仁活血润燥，与鸡内金，桑椹共为臣药。海螵蛸和胃止酸敛疮，防止活血药伤胃，地龙凉血通络，苏木行气止痛，大枣益气健脾，佛手疏肝理气共为佐药。白芍酸甘敛阴引药入肝经，为使药。衄血时加茜草、紫草凉血止血；伴呕血、便血加白芨、槐花化瘀止血。
失代偿期以养阴、利水、泻热共用 在肝硬化失代偿期，则可出现大量腹水之水瘀互结之证。症见：腹胀如鼓，腹部青筋显露，可及振水音，不能平卧，神疲乏力，皮肤紫斑，小便少，大便秘结，舌质紫暗，或舌红少苔，舌下脉络重度迂曲增粗，脉沉细弦涩。鼓胀之阴虚型治疗更为棘手，利水则加重伤阴，滋阴则有碍利水。如失治误治，则预后较差。大多医家治疗腹水时，多应用健脾利水、行气利水、活血利水等方法，而滋阴利水之法论及甚少。杨震根据本病之病机创制滋阴利水之法用于临床，取得较好疗效。拟方甲苓饮（醋鳖甲12g，生龟板10g，生牡蛎15g，生地15g，白芍15g，麦冬15g，阿胶10g，炙甘草6g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，麻仁15g，白茅根30g，车前子30g，黄芪15g，鸡内金15g，泽兰叶20g）滋阴利水、散瘀清热。甲苓饮为“三甲复脉汤”合“猪苓汤”加减。三甲复脉汤源自《温病条辨》，治疗温病后期，热留下焦，水不涵木，而虚风内动之证。猪苓汤源于张仲景，治疗阴亏津伤，水热内蓄之证。肝病后期，瘀毒互结，相火灼伤阴津，阴虚火旺，恰如温病后期之阴血亏虚；瘀毒互结，水停腹中，又如阴虚津伤，小便不利之猪苓汤证。两方合用，正合本证病机。甲苓饮中生龟板滋阴益精，泽泻利水渗湿泄热为君药；醋鳖甲、生牡蛎助君药养阴清热、平肝息风、软坚散结，阿胶助生龟板滋阴补血，麻子仁滋阴润燥，猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药；生地、麦冬以养阴清热，车前子、白茅根以清热利尿，生黄芪、茯苓以益气健脾利水，鸡内金健脾消食，白芍酸甘养阴共为佐药；泽兰叶酸敛入肝，利水通络，引药入经为使药。该方滋阴不敛邪，利水不伤阴，可阻肝风鸱张之势，减少出血与肝昏迷的发生，为标本兼治之法。伴有黄疸时加用茵陈、金钱草以清热利湿退黄；腹水大量时可加大腹皮、冬瓜皮以化瘀利水；气虚甚者，黄芪加至30～50g。
治宜缓图而不能急取 积聚、鼓胀的治疗应当缓图，循序渐进，而不宜急功近利，以图近效。在肝硬化时，由于耗气伤阴，正气已虚。发展到肝硬化腹水后期，不可以滥用峻剂逐水。此等药物虽一时有效，可会因伤阴耗液而出现动风之证。确需应用，也当中病即可，以防伤及气阴。治疗之时当以滋阴、扶正、散瘀、调肝、补肾、利水为原则，缓而为之，不求近功，但求远效。正如《临证指南医案•癥瘕》曰：“治癥瘕之法，用攻法宜缓宜曲。”
重视饮食和精神调养
杨震在治疗肝硬化时非常重视患者饮食调养和生活指导。
对于饮食调养，在《黄帝内经》就有“阴之所生，本在五味”。可见历代中医均认为饮食调养对健康的影响及在治病防病中的作用。肝硬化为危重之疾，多有食道、胃底静脉曲张，故而一定要告诫患者，避免过硬过粗饮食，以免引起消化道出血。由于肝内寄相火，肝硬化患者多有“相火妄动”之病机，相火本易耗气伤津，故告诫忌肥肉、辣子、酒。肥肉者，膏粱厚味也；辣子，化热耗阴物也；酒者，生湿生热者也。此三样食品皆可阻碍脾运，化热伤阴，助湿助热，可使疾病加重或不利于恢复。
肝硬化患者，发病初期多有肝郁之病机，肝脏硬化时已发展到危重阶段，很多病人有烦躁、郁闷、悲观、失落等精神状态，这些异常情志均可加重病情或不利于疾病恢复。杨震对于肝硬化病人的诊治中均注重加强心理疏导，使其在了解病情同时建立起疾病康复的信心和希望。
国医大师徐景藩从医40余载，对肝胆病诊治有很高造诣。肝硬化腹水的病机复杂，治疗颇为困难。笔者随师学习期间整理导师经验，以冀抛砖引玉之用。
肝硬化腹水是肝硬化到晚期的一种转归，属中医鼓胀病的范畴，历来被视为不治之症。《灵枢·水胀》云：“鼓胀何为？岐伯曰：鼓胀者腹胀身皆大……色苍黄，腹筋起，此其候也。”《金匮要略·水气》说：“肝水者腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”明·李梃《医学人门·臌胀》说：“若单腹肿大而四肢极瘦者，名蜘蛛蛊。”《景岳全书·肿胀》说：“少年纵酒无节，多成水鼓……其有积渐日久而成水渍者尤多，单腹胀者名为鼓胀以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。”“或以气血积聚，不可介散，其毒如蛊，亦名鼓胀。且肢体无恙，胀唯在腹，故又名为单腹胀。”
肝硬化腹水与肝、脾、肾三脏有关，因此治疗多从这三脏考虑。在侧重治肝阶段，腹水并不过多。若肝病蚀脾，脾气受戕，土不制水，则腹水加重，渐至肾气亏损，则腹水愈为严重。从腹水的多少，可测知肝、脾、肾三脏损害的程度。徐景藩将肝硬化腹水治疗分为4法。
治肝法
此法重在补肝化瘀，消癥利水。肝气虚者，黄芪为补肝气之要药，可与黄芪皮一起用以增加利水之功，亦可加用连皮茯苓、冬瓜皮等；肝阳不足者，可用附子、干姜、防己等通阳利水；肝血不足，肝阴虚者，较为难治血虚血瘀，邪水不化，重在养血和瘀，滋阴利水，可用一贯煎合牡蛎泽泻散，其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气，现多采用邹良才先生兰豆枫楮汤加减，药物组成：泽兰、泽泻、黑料豆、路路通、楮实子。
治脾法
肝病传脾，腹水增重，面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如臌，食欲不振，食后腹胀尤甚，尿少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓。治疗当补脾运中，但脾虚有积，补中要寓通意，土虚木贼，补虚毋忘和肝，选方用药，颇费周章，徐景藩常用归芍六君汤、当归芍药散为主方，加用泽兰、益母草等活血利水，着眼肝脾，兼顾血、水，以达扶脾利水、养血和肝之功。
治肾法
病由肝脾传入肾，病情进一步恶化，肾阳虚常与脾阳虚同时兼见。脾肾阳虚者，可选茵陈术附汤为主，加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水。若肾阳虚者，面色白光白或灰黯，怯冷殊甚，腹中胀大，周身浮肿尤以下肢为甚，腰膝酸软，大便不调，小溲少，舌质淡胖，脉沉细，治以温肾化气为主，常用方为济生肾气丸为主，方中妙在牛膝、车前2味，牛膝除益肝肾补精气以外，有活血利尿之功，瘀血内结、小便不利者，牛膝亦可配用丹皮，能化下焦瘀滞，以利水邪；车前子甘寒滑利，滑可去着，而无耗气伤阴之弊。另在治肾法中有一种特殊的治法——补下启中法。此法源自张景岳，他在《景岳全书》中指出：“治水者必先治气，惟下焦真气得行，始能转化，惟下焦真水得位，始能分清。”为肾虚臌胀论治开一法门。臌胀发展至肾气大伤、真气涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，症见腹大如瓮，脐突尿少，腰痛如折，气短不得卧，下肢浮肿等。这时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水；攻之则危亡立见，消之亦无济于事，唯其峻补其下，以疏启其中，俾能开肾关，泄水邪，减缓胀势延续生机。亦可用《张氏医通》启峻汤意加减用药，选用附子、肉桂、黄芪、党参、肉苁蓉、熟地、山茱萸、山药、茯苓等补真阳行肾气，力图使气得峻补，则上行而启上，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，亦可用熟地、枸杞、山茱萸、肉苁蓉、首乌、山药、龟板等厚味滋阴，育阴化气。
利水法
中医辨证肿属水，胀属气，所以行气利水是肝硬化腹水的一个重要治法，需时不用，势必增生腹水，因为肝硬化患者都存在小便短少，且利尿效果不好。常用方如五皮饮，药用：陈皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮、车前子、马鞭草、泽泻、益母草、玉米须、冬瓜皮等药。
典型医案
朱某，男，48岁。腹胀、口干不欲饮，面色微红，形体偏瘦，舌质红，苔薄少，脉细弦稍数。臌胀久病，肝脾两伤，阴渐不足，正水虚少，邪水增多。
治法：养肝行气利水。
方药：炒当归10g，杭白芍10g，川石斛15g，枳壳10g，鸡内金15g，大覆皮10g，马鞭草15g，芦根30g，车前子15g，玉米须30g，冬葵子10g，连皮茯苓20g，黑大豆20g，黑丑6g。另患者两侧乳腺增生，用玄明粉10g贴乳。
2周后二诊：患者病情缓解，腹水减少，腹胀不显，苔脉同前。治遵原意，原方去黑丑，加山药15g，黄精10g。此药坚持服用1个月，病情趋于平稳，腹水量减少，达临床痊愈，出院调养。
肝硬化腹水，多与肝脾肾有关，主要病机为瘀血郁肝，脾虚运化无权多见，故徐景藩主张以柔肝健脾为主要治法，以归芍六君子汤作主方，配合利水，本例患者即采用本法。同时本例患者又表现有阴虚症状，因此徐景藩又加入养阴之品。阴虚者养阴多用石斛、玉竹等，而不用枸杞、生地等滋腻之物，因此类药碍湿，不利于腹水的消退，合用马鞭草、茅根、车前子、玉米须、冬葵子、连皮茯苓，共图活血健脾利水之功。黑丑泄浊、泻水，但不宜多用久用，以防伤正。（邵铭 江苏省中医院）
邱健行治疗肝硬化临证经验
摘自2023-2-3中国中医药报
戈焰 李紫昕 广东省第二中医院
全国名中医邱健行是广东省第二中医院主任医师，对于运用中医药治疗内科疾病经验独到，尤擅长应用岭南特色草药治疗胃肠肝胆疾病及血证，其中运用培本健脾利水法治疗肝硬化腹水临床疗效显著。笔者现整理总结邱健行治疗肝硬化临床经验，以飨同道。中医没有肝硬化腹水这一病名，但结合症状，与中医病名臌胀最为贴切，临床上腹胀如鼓、腹壁经脉拘急、皮肤萎黄是臌胀的主要表现，其病机复杂，病程缠绵，与“风、劳、膈”成为中医四大顽症之一。《灵枢•水胀篇》就有“腹胀……色苍黄，腹筋起，此其候也”的记载，由于病因病机不同，又有气鼓、水鼓、血鼓、虫鼓之称。现代中医治疗臌胀，治则以补肝肾、祛瘀、健脾，配合行气逐水法，承接前人经验及临床实践，邱健行总结出如下诊治临床经验。
分虚实，重根本
臌胀之难治，在于病机并非纯虚无实，亦非纯实无虚，是以气、血、水三者互相牵连为患，仅有主次之分，而非单独成病。临床上治疗驱邪恐伤正，补虚恐留寇，治疗上常常投鼠忌器。邱健行则认为本病病因虽复杂，不外乎肝脾之间，是乃肝病深入，木郁土蕴，病机核心在脾，邱健行取类比象，提出健脾培元为核心的治疗方法。然邱健行提出的健脾益气，并非单纯的补气，而是固本与驱邪同行，标本兼治，以恢复脾土运化。固本培元多用太子参、五指毛桃补气而不化热，少用黄芪温燥伤阴。驱邪方面则建立于邱健行“疏、通、清”理论基础上，对于患者兼夹黄疸（阳黄）、口苦口臭、苔黄厚腻等湿热蕴结体内的表现，治以清热利湿，先清后补，首选溪黄草、鸡骨草、白花蛇舌草、半枝莲、叶下珠，或茵陈、蒲公英、金钱草甘淡微寒之品，不用黄芩、黄连、黄柏苦寒败胃。邱健行认为按照茵陈、蒲公英、田基黄、鸡骨草、金钱草、白花蛇舌草、半枝莲、溪黄草、虎杖顺序，清热祛湿之力渐强，临床应根据湿热病邪轻重不同而选用不同程度药物治疗，药证对应，贵在“医道平衡”，不可太过与不及。
利水消肿，不忘养阴
邱健行强调治腹水之法，应明水壅之因，不可“徒知去水之路，不知来水之源”，亦不可贸然使用峻下逐水之剂，如甘遂、大戟，以图一时快利。治应审因论治，常用五苓散、猪苓汤健脾利水之方，配合大腹皮、肉豆蔻、厚朴芳香醒脾，行气利水。另外，肝体阴而用阳，肝硬化后期多湿热毒邪深入血分，消耗肝阴，加之腹水聚积，或利尿伤阴，因此病人常常表现为口干咽燥、尿少、皮肤干燥，面色枯晦，舌暗红、少苔、少津等肝阴不足症候。邱健行认为肝硬化需顾护脾运，亦需顾养肝阴，选用白芍、玉竹、石斛、麦冬、女贞子、旱莲草、楮实子、阿胶等，尤其善用玉竹、石斛，二药均能滋养肝阴，柔润肝体，药性清润平和，能长久服用。另外肝病多伴目疾，石斛又能养肝明目；肝硬化病人多因阴虚津枯肠燥而便秘，重用玉竹能润肠通便，促进毒素排泄，防止腑浊上攻清窍而致神昏。慎用熟地黄、制首乌、当归养阴之品，以免滋腻助湿碍胃，导致脘腹胀闷纳呆之弊。
活血化瘀，慎用破血伤正
肝病发展至肝硬化的过程中，瘀血阻络也是重要的病因之一，所谓“血不利则为水”，常加泽兰、益母草加强活血利水作用。另外邱健行善用丹参、三七活血药对，认为丹参能通肝经较大经脉瘀血，三七能通肝经较小孙络瘀血，丹参、三七合用，祛肝脏大小血络之瘀。邱健行反复强调，慎用桃仁、红花、三棱、莪术峻猛破血，以免攻伐伤正。肝硬化合并上消化道出血者，用三七、茜草止血而不留瘀。配合紫地宁血散（由紫珠草、地稔根组成），加强收敛凉血止血作用。
软坚散结，力图缓治
《素问•至真要大论》指出“坚者消之，结者散之”，肝硬化瘀久成积，邱健行认为非动物虫类药难以搜剔在络之邪，善用牡蛎、鳖甲、土鳖虫等动物虫类，软坚散结。但药性平和阴柔，力图缓治，不可速求。慎用穿山甲走窜善行，以免耗气动血。邱健行认为三棱、莪术合用，行气破血，消癥散结，能治肝积，但因药性峻猛，宜少量、短期使用，并与健脾补气药交替服用，以免诱发食管胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化需要长疗程治疗，有的需要治疗5～6年，甚至更长，要向患者耐心宣教，树立信心，取得患者长期服药依从性，最终达到效果。并嘱患者畅情志，戒酒食、不熬夜；饮食宜清润，忌温燥，忌坚硬。
时刻顾护脾胃
脾主运化，为气血生化之源，后天之本。肝主疏泄，调畅气机，有赖脾气升发；肝体阴而用阳，肝藏血，有赖于脾运化的血液来滋养，若脾虚失运，则肝气不疏而气滞，气滞则血瘀，加之肝血失养，血虚加重肝脉瘀阻，因瘀致积。其次脾主运化水湿，脾虚失运，则水液在三焦运行不畅，导致聚湿停水。又因肝木克脾土，肝气横逆，乘脾犯胃，易致脾气更虚，形成恶性循环，故《金匮要略》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”治疗当“先安未受邪之地”，使脾气健运，防止肝病进一步加重、恶化。邱健行认为脾气虚是肝硬化发生发展的根本原因，重视脾胃本元之气，顾护脾气运化是邱健行贯穿肝硬化治疗始终的学术思想。
典型医案
关某，女，47岁，2003年9月7日初诊。诉上腹胀，嗳气，大便溏6年，加重2天。现患者因呕吐鲜血，确诊为乙型肝炎肝硬化失代偿，行脾切除术，食管静脉断流术。术后6年来，反复上腹胀，嗳气，大便溏，间断服邱健行辨证中药，未曾服抗乙肝病毒西药，病情尚稳定。2天前食烤鸭后，出现上腹胀，嗳气加重，恶心欲呕，大便溏，黄色，每天3次，伴心烦，口干苦，舌质稍红，苔薄黄少津，脉弦细。查体：面色晦暗，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，腹平软，上腹压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：65.3U/L，谷草转氨酶（AST）：50.7U/L，白蛋白30g/L，球蛋白36g/L，胆红素正常。乙肝两对半：HBsAg（+），HBsAb（-），
HBeAg（-），HBeAb （-）， HBcAb（+）。乙肝DNA定量：3.7E＋5。
诊断：（气阴两虚，肝脉瘀阻，兼肝热犯胃）肝积（西医称为乙型肝炎肝硬化，脾切除、食管静脉断流术后）。
治则：益气养阴，清肝和胃。
方药：北沙参、玉竹各20g，白芍、乌贼骨、枳实、茵陈、太子参各15g，橘红、竹茹、栀子各12g，甘草6g。14服，每天1服，水煎服。嘱患者配合西洋参、石斛各10g，大枣3枚，炖瘦肉食疗，增强益气养阴，安神之力。
9月15日二诊：上腹稍胀，嗳气减，恶心止，大便溏，每天2次，纳少，乏力，舌稍红、苔薄黄少津，脉弦细。四诊资料显示，患者湿热渐退，气阴不足显现，治法健脾养阴，和胃解毒。以太子参为君药的“小品”四君子为主方，加入北沙参、山药补脾阴，麦芽消食导滞，白花蛇舌草清余毒，再配合乌贝散、仙鹤草，预防胃底静脉出血。共14服，嘱不适随诊。
2004年10月8日三诊：无明显不适，精神好转，大便每天1次，成形，口干，舌稍红、苔薄黄少津，脉弦细，提示邪热已退，真阴不足，治以健脾养阴，柔肝软坚。原方改为二至丸滋补肝肾，加入北沙参、玉竹补脾阴，丹参活血化瘀，鳖甲软坚散结，白花蛇舌草清热解毒。嘱坚持服用，慎饮食，调情志。
按
本案疗程长，观察期长，纯中医治疗，疗效确切巩固。邱健行从前期湿热内蕴，气滞阴伤，到后期邪去正虚，治疗始终以恢复脾胃健运为中心。随着邪正相争，灵活用药，全方寓消于补，补而不燥，滋而不腻，清而不泻，消而不伐，讲求平和，力图缓治，处处顾护脾胃之气，于平淡中见真奇。
孙定隆，1965年毕业于贵州中医药大学，曾先后在贵州省松桃苗族自治县普觉区卫生院、县人民医院中医科和贵州中医药大学第一附属医院内科工作。长期从事肝胆病、脾胃病临床工作，至今已躬耕临床54年。曾发表《自拟扶脾柔肝汤治疗肝硬化33例小结》《自拟肝安六合汤治疗急性黄疸型肝炎78例小结》《立足中焦治消渴》《七味白术散加减治疗型糖尿病83例》等文章。
组成：鳖甲30克（先煎），黄芪30克，白术30克，薏苡仁30克，当归15克，丹参30克，厚朴15克，大腹皮15克，焦山楂15克。
功效：扶脾健运，活血化瘀，软坚散结。
主治：肝硬化。
用法：水煎服，每日1剂，分3次服。
方解：孙定隆认为肝硬化难以痊愈，故治疗的目的重在终止硬化的继续，促进肝纤维化的逆转，维持正常肝细胞的生理功能。他推崇清代医家张璐“夹胀皆脾胃之气虚弱，不能运化精微，致水谷聚而不散，故成胀满”的观点和“健脾顺气宽中为主，不可过用猛烈，反伤脾胃，病再腹胀不可治也”的治疗思想，以扶脾健运，活血化瘀，软坚散结法治疗肝硬化。
统观全方，重用黄芪、白术、薏苡仁健运脾胃，改善肝细胞功能，提高血浆白蛋白水平以治其本；厚朴、大腹皮、焦山楂理气宽中消胀，改善胃纳以资化源；鳖甲、当归、丹参活血化瘀，软化增生病变，疏通血流，减轻门脉压力，缓解纤维化及结节的产生。全方共凑扶脾健运，活血化瘀，软坚散结之功。
临床加减：乙肝病史，加土茯苓、露蜂房、重楼和板蓝根；肝癌患者，加莪术、土鳖虫；腹水多，加防己、车前子和椒目；呕血、便血加生大黄、桃仁和土鳖虫；脾大加马鞭草、水蛭和甲珠；发热去黄芪加败酱草、夏枯草和龙胆草；胁痛加赤芍和川芎；纳呆舌苔厚腻去黄芪加藿香和蚕砂；腹胀加重厚朴和大腹皮；黄疸重去黄芪、白术，加茵陈和木香；四肢清冷、便溏肢肿加炮附子和干姜。
扶脾柔肝汤已应用于临床二十多年，取得了较好的疗效。配方虽随临床实践而几经优化调整，但扶脾健运、活血化瘀、软坚散结的治法始终未变。临床上，应视患者寒热虚实及兼夹何种病邪而加减用之。
（贵州中医药大学王安军整理）
内外结合辨治肝硬化腹水
摘自2023-12-15中国中医药报
单晓春 吉林省长春市长春单氏肝胆病医院
肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，当腹腔内出现过多游离液体（大于200ｍl）时称为腹水。肝硬化腹水的形成是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果，可由多个因素联合作用而成，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素－血管紧张素－醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志，据调查，中国南方地区住院肝硬化患者中腹水发生率为55.６%。腹水的出现也提示肝硬化预后不良，一旦出现腹水，1年病死率约为15％，5年病死率为44％～85％。中医药治疗在促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。肝硬化腹水的治疗目标是腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生存质量，减少复发，延长生存时间。
病因病机
肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。另外，肝硬化腹水可参考中医“臌胀”“单腹胀”“蛊胀”“蜘蛛蛊”“水臌”“气鼓”“血臌”“虫鼓”“酒鼓”等进行治疗。
肝硬化腹水的主要病因包括虫毒感染、酒食不节、黄疸、胁痛、积聚失治等，情志所伤、劳欲过度常是诱发本病和使病情加重的因素。
肝硬化腹水病位主要与肝、脾两脏密切相关，甚则及肾。肝失疏泄、脾失健运、肾失气化是形成肝硬化腹水的关键病机。气滞、血瘀、水停是形成肝硬化腹水的基本病理因素。病理性质为本虚标实、正邪交争。虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足；实多指邪实，为气、血、水、毒互结。治则当权衡虚实，标实用行气、活血、利水或暂用攻逐之法，本虚用温补脾肾或滋养肝肾法，注意补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药。
本病初起为湿热邪毒，阻滞中焦，气机升降失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失条达；肝脾两伤，脾失健运，清浊不分，水湿聚于腹中；久则及肾，气化无权，气血水壅结更甚。本病首病气血，继而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃气虚升降无权是其本。初期以实证为主，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为因果，导致气滞水停证；郁久化热，出现湿热蕴结水停证，进而气血凝滞，导致血瘀水停证；后期虚实夹杂，即肝脾日虚，久则及肾，而出现脾肾阳虚水停证、阴虚水停证；若水湿之邪郁久化热，内扰心神，引动肝风，或正虚感邪，湿毒内蕴，则出现昏迷、痉厥、出血、黄疸等变证。
分型辨治
证候诊断具备主症首项加另一主症１项、次症２项，结合参考舌脉，即可诊断。
气滞水停证
主症：1.腹大坚满，叩之如鼓。2.两胁胀满。3.胁痛走窜不定。
次症：1.饮食减少。2.食后作胀。3.嗳气不适。4.小便短少。
舌脉：1.舌质淡红，苔白腻。2.脉弦。
治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下疏肝理气、行水散满。
方剂：1.柴胡疏肝散合胃苓汤加减。2.院内方剂单氏肝二号加减，可加用院内制剂分利胶囊健脾利湿。
脾虚水停证
主症：1.腹大胀满，按之如囊裹水。2.乏力。3.食欲不振。
次症：1.面色萎黄。2.颜面、下肢水肿。3.小便短少。4.大便溏薄。
舌脉：1.舌苔白滑或白腻。2.脉缓。
治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下温中健脾、行气利水。
方剂：1.四君子汤合实脾饮加减。2.院内方剂单氏温泻汤，可加用院内制剂分利胶囊健脾利湿。
湿热蕴结证
主症：1.腹大坚满，脘腹撑急。2.腹痛拒按。3.身目发黄。
次症：1.口干。2.口苦。3.渴不欲饮。4.小便短黄。5.大便秘结或溏垢。
舌脉：1.舌质红，苔黄腻。2.脉弦滑或数。
治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下清热利湿、攻下逐水。
方剂：1.中满分消丸合茵陈蒿汤加减。2.院内方剂单氏肝二号合茵陈蒿汤加减，可用院内制剂分利胶囊健脾利湿。
血瘀水停证
主症：1.腹大如鼓。2.腹壁青筋暴露。3.胁肋刺痛，固定不移。
次症：1.面色黯黑。2.面颈胸臂有丝状血痣。3.肌肤甲错。4.渴不欲饮。
舌脉：1.舌质紫红或有瘀斑，苔白润。2.脉细涩。
治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下活血化瘀、行气利水。
方剂：1.调营饮或膈下逐瘀汤加减。2.院内方剂单氏二香汤，可加用院内制剂丹七软肝胶囊活血化瘀理气止痛、鳖甲软坚散结颗粒活血化瘀、蚂蚁熊胆丸养阴清热、活血化瘀。
脾肾阳虚水停证
主症：1.腹大胀满，形似蛙腹。2.腹胀早轻暮重。3.形寒肢冷。
次症：1.面色白。2.肢体水肿。3.腰膝酸软。4.腹中冷痛。
舌脉：1.舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润。2.脉沉弦。
治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下温补脾肾、化气利水。
方剂：1.附子理中丸合五苓散加减。2.院内方剂单氏真武汤加减，可加用院内制剂和肺保肾胶囊温补肾阳、分利胶囊健脾利湿。
阴虚水停证
主症：1.腹大胀急。2.腰膝酸软。3.目睛干涩。
次症：1.面色晦暗。2.牙龈出血。3.口燥咽干。4.五心烦热。
舌脉：1.舌质红绛、少津、苔少或花剥。2.脉弦细数。
治法：单氏“宣上、开中、导下”法指导下滋养肝肾、化浊利水。
方剂：1.一贯煎合猪苓汤加减。2.院内方剂单氏肝二号合一贯煎，可加用分利胶囊健脾渗湿。
肝硬化腹水患者通过病因治疗可达到病情稳定或逆转成为再代偿期。中医药抗纤维化有独特的优势和特色，针对肝硬化、降低门静脉压力、预防腹水复发，可酌情选用扶正化瘀片（胶囊）、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸、鳖甲煎丸、强肝胶囊、大黄蛰虫丸以及院内方剂丹七软胶囊、鳖甲软坚散结颗粒等治疗。
外治法
中药外敷
中药外敷主要为敷脐疗法。神阙穴是五脏六腑之本、冲脉循行之地、气归藏之根。敷脐中药可选用甘遂、炒牵牛子、沉香、木香、肉桂、附子等，研末以醋（或蜂蜜）调，加冰片外敷于神阙穴，4~6小时后取下，1日1次。穴位贴敷、肝区药敷等对缓解门脉高压、减轻腹水均有疗效。
中药灌肠
中药灌肠可以改善肠道环境、减少肠源性毒素的产生与吸收、促进腹水吸收。一般以健脾调肠、化湿解毒为主，也可配合通利泻水药物。中药灌肠可选用大黄、郁金、金钱草、赤芍等。
针灸疗法 针灸疗法具有扶正祛邪、运行气血、通络活血之效，亦可帮助消除腹水并提高机体免疫力。
肝病治疗仪辅助治疗 肝病治疗仪能改善肝功能，促进腹水消退，减轻腹胀、腹痛、双下肢水肿等。
调理善后
中医饮食调摄总原则为饮食清淡、易消化而富含营养。肝硬化腹水患者需限盐，补充足量蛋白质和维生素。重症患者应少食多餐，1日3餐改成1日5~6餐，夜间加餐很重要。患者应忌食对肝脏有毒性的食物，如酒、含防腐剂的食品等，禁食损肝药物，忌食辛热刺激性食物，忌食煎炒炸食物。绝大多数肝硬化腹水患者不必限水，血钠小于125mmol/L时应该适当限水。肝性脑病患者应限制蛋白质，植物蛋白优于动物蛋白，可静脉补充白蛋白。慢性肝性脑病患者掺入蛋白宜个体化，在肝病专业营养师或医师指导下逐渐增加蛋白总量。有食管胃静脉曲张或曾有上消化道出血史的患者应避免进食尖锐、硬、脆的粗纤维食物，食材需精工细作，并避免进食过烫、过饱。
脾虚水停证者宜温中化湿，忌食生冷油腻之品，可选赤豆苡仁红枣汤；湿热蕴结水停证者饮食宜清淡，忌辛辣之品，可选西瓜、藕及冬瓜赤豆汤等；脾肾阳虚水停证者饮食以温热为宜，忌生冷瓜果，可选鲤鱼赤小豆汤；阴虚水停证者可用山药、枸杞炖甲鱼，并适量进食新鲜水果。
肝硬化腹水患者应注重生活起居调摄，保证充足睡眠，保持大便通畅。避免引起胸腹腔压力增加的不利因素，如剧烈咳嗽、剧烈呕吐、打喷嚏、用力排便等。疾病恢复期应注意休息，可适当进行慢节奏的体育活动，增强体质，但应避免劳累，防止感染。慢性肝病患者病程长、病情重，患者往往伴有情绪低落、悲观失望，长时间承受较大心理压力可能会导致病情复发或加剧。因此，保持积极乐观的精神状态有利于患者疾病的康复。
病情稳定的肝硬化合并腹水患者需每３个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等。同时建议每年复查胃镜以了解有无食管静脉曲张及其程度，每年行腹部增强CT或MRI检查，以尽早发现肝癌前病变或肝癌，对失代偿期肝硬化患者需制定长期甚至是终身的临床管理方案。
摘自2024-3-7中国中医药报
黄湘颖 浙江绿城心血管病医院
柴胡疏肝散出自《医学统旨》，具有疏肝理气、活血止痛的功效。消化系统疾病临床多见肝郁气滞证。肝气郁滞，肝胃不和，肝气横逆，乘脾犯胃则发为吐酸；忧思恼怒则气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机不通则发为胃脘痛；肝失条达，气血瘀滞，络脉失和则致胁痛。虽病名及临床表现不同，但其病机均为肝郁气滞证，皆可运用柴胡疏肝散随证加减治疗。
反流性食管炎
叶某，男，34岁，2023年8月3日就诊。主诉：反酸5年余。1年前行胃十二指肠镜检查，诊断为反流性食管炎。刻下：反酸、嗳气，咽部有异物感，情绪压力大，易发口腔溃疡，口中有异味，胃纳尚可，夜寐易醒，二便通调，舌质暗红，舌尖有点刺，舌苔薄腻，脉弦滑。
诊断：吐酸（肝胃不和，肝气横逆乘脾犯胃）。
治法：疏肝健脾，理气和胃。
方用柴胡疏肝散加减：柴胡、醋香附、姜半夏、旋覆花各9g，炒当归、炒白芍、陈皮、炒白术、炒枳壳、秫米、厚朴各12g，茯苓、龙骨、牡蛎、煅瓦楞子各20g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
8月11日二诊：反酸、嗳气明显减轻，夜寐转安，舌质淡红，舌尖有点刺，舌苔薄腻，脉弦滑。守上方去炒枳壳，加白及9g。后随证治之，症状明显减轻。
2023年8月28日复查胃十二指肠镜，未见反流性食管炎。
按 反流性食管炎是胃、十二指肠内容物反流入食管出现的炎症性病变，内镜下可见食管溃疡及糜烂等表现。反流性食管炎临床表现可分为典型症状、非典型症状和消化道外症状。典型症状为胃灼热、反流；非典型症状为胸痛、上腹部疼痛、恶心、反胃；消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如脑、心）的症状。反流性食管炎属中医“吐酸”病范畴。从病位上看，本病病位在贲门与食管，《难经集注》将食管、贲门称为“胃之系”，而《医贯》言：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。”故反流性食管炎的病位应归属于“六腑之胃”。《素问•至真要大论》曰：“酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”说明吐酸与肝气有关，基本病机为肝气犯胃、胃失和降。此案患者反酸5年余，情绪压力大时加重，说明肝气郁结，脾胃升降失司。方中柴胡疏肝解郁，炒枳壳、香附理气和胃，姜半夏、旋覆花降逆和胃，陈皮、厚朴、秫米化湿和胃，炒白术、茯苓健脾化湿，炒当归活血行气止痛，白芍、甘草缓急止痛，煅瓦楞子制酸和胃止痛，龙骨、牡蛎重镇安神，白及收湿敛疮生肌。
糜烂性胃炎
储某，女，51岁，2023年7月17日初诊。主诉：胃脘胀痛半年余。胃十二指肠镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。刻下：胃脘胀痛，情志不畅，嗳气频频，神疲乏力，胃纳尚可，夜寐尚安，大便黏腻，小便通调，舌质淡暗，舌苔水滑，舌苔白腻，脉弦细滑。
诊断：胃脘痛（肝郁脾虚夹湿）。
治法：疏肝健脾，理气化湿。
方用柴胡疏肝散加减：柴胡、川芎、姜半夏、旋覆花各9g，陈皮、炒枳壳、炒白芍、秫米12g，香附、木香各10g，芡实15g，厚朴、石菖蒲、茯苓各20g，白及6g。7剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。
7月25日二诊：胃脘胀痛、神疲乏力好转，情志较前舒畅，大便转实，小便通调，舌质暗红，苔薄白腻，脉细滑。守上方去芡实，加醋延胡索10g。后随证加减继续治疗1个月，症状基本消失。
按 糜烂性胃炎是常见的消化系统疾病，主要表现为胃脘胀满、食欲不振、胃脘痛等，现代医学多用抑酸、抗菌、保护胃黏膜等药物治疗，部分患者疗效甚微，症状存在反复。糜烂性胃炎是多种原因导致的胃黏膜上皮受损，内镜下表现为缺损或凹陷，中心伴有糜烂，糜烂深度在1mm以内，多发生于胃窦部。此患者症见上腹胀痛，此症状属中医“胃脘痛”范畴。《杂病源流犀烛•胃病源流》云：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若忧思恼怒，则气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气机不通，不通则痛。方中柴胡、芍药、川芎、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、厚朴、木香理气和中，方中合半夏秫米汤，姜半夏、秫米化痰和胃，石菖蒲、茯苓化湿和胃，芡实健脾止泻，旋覆花降逆和胃，白及收湿敛疮生肌，醋延胡索行气活血止痛。
胆囊结石
叶某，女，81岁，2023年8月17日初诊。主诉：右侧胁肋部隐痛5年。2023年7月30日上腹部B超提示胆囊结石0.7cm×0.8cm、胆汁淤积。刻下：右胁隐痛，情绪激动，易怒，心中烦闷，口黏甜腻，口咸、口酸，胃脘胀满，胃纳欠佳，夜寐易醒，二便通调，舌质暗紫，舌苔薄腻，舌面有瘀斑，舌底络瘀，脉弦滑。
诊断：胁痛（气滞血瘀）。
治法：疏肝理气，活血止痛。
方用柴胡疏肝散加减：柴胡9g，川芎、醋香附、郁金、醋延胡索、梅花各10g，陈皮、炒枳壳、炒白芍、佩兰、矮地茶各12g，丹参15g，龙骨、牡蛎各30g。7剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。
8月25日二诊：右胁隐痛明显好转，情绪较前舒畅，口黏甜腻，口咸、口酸，脘部胀满减轻，胃纳转佳，夜寐易醒，二便通调，舌质淡暗，舌苔薄腻，舌面有瘀斑，舌底络瘀，脉象弦滑。守原方去炒枳壳，加淮小麦20g、红枣9g、炙甘草6g。后随证治之3个月余，右胁隐痛未发，情志改善。
按 “胁痛”最早见于《黄帝内经》，书中明确指出了本病主要与肝胆病变相关。《素问•脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《严氏济生方•胁痛评治》认为胁痛的病因主要是由情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”本案患者表现为胁痛、胃脘胀满、情志不畅、舌质暗紫、脉弦滑，其病机为肝失条达，气血瘀滞，络脉失和，方选用柴胡疏肝散加减，治以疏肝理气，活血止痛。方中柴胡、枳壳、香附疏肝理气、解郁止痛，白芍养血柔肝、缓急止痛，川芎、郁金活血行气、通络止痛，梅花疏肝和胃，陈皮、佩兰理气化湿，矮地茶、丹参活血化瘀，龙骨、牡蛎镇静安神。若症见悲伤欲哭，不能自主，心中烦乱，夜寐不安，加用淮小麦、甘草、大枣，取《金匮要略》中甘麦大枣汤之义以养心安神、和中缓急。
卢灿辉 林汉平 郑婷 郑菊琼 郑林芳 廖学林 广东省揭阳市中医院
肝硬化腹水有诸多原因，当今多数是慢性肝炎演变而致，是中年人的常见病、难治病，本病属中医“臌胀”“积聚”“胁痛”等范畴。肝硬化腹水有许多证型，较常见有以下三型。
肝郁血瘀
肝主疏泄、主藏血，是疏通气机和调节血量的器官。肝之有病，疏泄失常，气机郁结，血滞成瘀。主要症状有两胁疼痛胀满，拒按，纳少，出现蜘蛛痣与肝掌，面色晦暗，舌紫红，有瘀点或瘀斑，舌下静脉怒张，脉弦涩等。法当疏肝解郁，活血化瘀。
病案一
钟某，男，47岁。2007年3月6日诊。病者患乙型肝炎五年，一周前腹部明显胀大，肝功能检查：TTT 10单位，其他项正常。彩色B超检查：肝硬化、脾肿大、腹水。现面色及全身肤色晦暗，两胁下胀痛，纳后更甚，常呃逆，体倦乏力，头刺痛，失眠，便溏，小便短赤，口微苦，胸有蜘蛛痣，肝掌，舌紫黯，舌下静脉怒张，脉弦涩。
处方
鳖一只（去内脏），大枣10枚，煎后汤、肉均食。
2007年3月13日二诊 腹胀、胁痛明显减轻，纳增、大便正常、小便增多、色淡黄，效不更方，再进7剂。
2007年3月20日三诊 两胁微胀痛，胃纳及二便基本正常，仍乏力，无腹水。上方溪黄草、虎杖、绵茵陈量减半，白芍易赤芍，加黄芪30克，熟地15克，余药同，用7天。
2007年3月27日四诊 胁痛腹胀基本消失，乏力减轻，再进7天。
2007年4月3日五诊 面色红润，诸症基本消失，舌转淡红。彩色B超检查，脾回缩至正常，无腹水。肝功能检查正常。
处方
三个月后复诊，全身未见异常症状，肝功能正常，脾正常，无腹水。
肝肾阴虚
“肝肾同源”，肝郁化火伤阴，又下劫肾阴，致肝肾之阴亏损。主要症状有腹大胀满，面色晦滞，眩晕，耳鸣，烦热口渴，午后潮热，盗汗，少眠，大便干结，小便短赤，舌红绛光剥，脉弦细数等。法当滋肾养阴，活血柔肝。
病案二
杨某，男，43岁。2005年12月6日诊。病者三年前患急性乙型肝炎，经中西药治疗肝功能基本恢复正常，此后未再复查治疗，常饮酒。一周前自觉胁痛，腹胀大，纳少，乏力，溲赤，肝功能检查，TTT 12 单位，其他项正常。彩色B超检查：肝硬化，脾肿大，少量腹水。现面色晦滞，眼眶黑，两胁胀痛，纳少，食则胁胀痛更甚，午后潮热，夜睡烦躁不安，失眠，盗汗，乏力，肝掌，腰酸膝软，头晕乏力，性欲减退，口干口苦，溲赤，舌晦暗无苔，舌中央有裂纹，舌下静脉怒张，脉弦数。
处方
鳖一只，大枣10枚，煎后汤、肉均食。
2005年12月13日二诊 两胁胀痛减轻，纳稍增，夜汗消失，上方再进十剂。
2005年12月23日三诊 两胁胀痛明显减轻，胃纳基本正常，口苦口干消失，二便正常，上方马鞭草减至30克，溪黄草减至10克，加黄芪30克，余药同，服十五剂。
2006年1月8日四诊 诸症基本消失，肝功能正常，彩色B超检查，脾回缩正常，无腹水。
处方
三个月后全身症状消失，肝功能正常，脾正常，无腹水。
湿热蕴结
肝郁化火，木克脾土，湿运失调，湿热互结内阻。主要症状有：腹大坚满拒按，身黄目黄，烦热口苦，便结或溏而垢黄，溲赤，舌红苔黄腻，脉弦数等。法当清利湿热，凉血活血。
病案三
陈某，男，43岁。2006年10月18日诊。病者家庭有乙肝病传染史，二位叔父及弟皆因患乙肝迁延失治，后转为肝癌去世。其本人三天前因胁痛、目黄，经肝功能及彩色B超检查，诊断为活动型乙型肝炎，肝硬化，脾肿大，腹水。现身黄，目黄，两胁胀痛，纳少，烦躁，失眠，大便如羊屎样，三天1次；小便黄如茶水，口苦但渴不多饮，口臭舌红，舌尖边有瘀斑，舌下静脉怒张，肝掌，苔黄厚腻，脉弦略数。
处方
2006年10月26日二诊 两胁胀痛明显减轻，纳增，口苦消失，夜安睡，大便日1次，条状，效不更方，用药7天。
2006年11月4日三诊 身黄，目黄明显消退，两胁轻度胀痛，仍乏力，舌苔淡黄，小便淡黄。原方再用7天。
2006年11月11日四诊 身黄、目黄基本消退，两胁无明显胀痛，纳多，二便正常，仍乏力，舌质淡红。加减方中去大黄，马鞭草、黄柏、栀子、虎杖、溪黄草、苦参各减半，加北沙参15克，用10天。
2006年11月21日五诊 全身症状基本消失，肝功能检查：TTT 10单位，其他项正常。彩色B超检查，脾脏缩小，无腹水。
处方
三个月后复诊，肝功能正常，脾回缩正常，无腹水。
讨论
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对中医药治疗乙肝重点抓住以下六点。 抓住特性重点，一以贯之 乙肝病毒中医称之疫毒，疫毒之邪侵袭人体的部位主要是肝脏，致肝体发生一系列病理变化。因此，在整个治疗过程中应围绕治肝和解毒这两大中心任务。治肝主要以补肝养血、柔肝稳肝为主，常选用逍遥散为主方。疫毒主要以热毒或风毒为主，热毒当清热解毒，常选用田基黄、矮地茶、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲等药；风毒当息风解毒，常选用蝉蜕、牡蛎、全蝎、蜈蚣、露蜂房等药。 明确病变部位，协同治疗 疫毒之邪侵入人体，首入于肝，渐及于脾，久之及肾，形成肝脾、肝肾同病。故在治疗时应辨明病变波及脏腑，渐次协同治疗。如病及于脾胃，在上述治疗方药的基础上合六君子汤或参苓白术散加减化裁。病及于肾，偏阴虚者合杞菊地黄汤；偏阳虚者合济生肾气丸。病及于胆，加金钱草、茵陈等药。然肝之疏泄、脾之运化、肾之排泄均需肺之宣发、肃降加以完成，故在协同治疗的同时应将“宣肺”贯穿始终，在拟定的治疗方药上适当加入1～2味宣肺之药，如桔梗、枇杷叶等。 明确病邪性质，定向治疗 疫毒之邪侵入人体，缠绵难除，久而久之，内致气、血、精、津液紊乱，外致寒、热、虚、实、毒错杂，虚、热、湿、痰、瘀、风等乱象丛生，故应明确病邪性质、定向治疗。临床上除治肝解毒和宣肺外，补虚常加黄芪、当归、黄精等，利湿常加土茯苓、泽泻、五苓散等，活血常加赤芍、虎杖、穿山甲等，化痰常加二陈汤等。 中西医理论互参、从西用中 借助西医学对乙肝的理论认识，运用中医学理论进行辨证论治、选方用药。 西医学认为乙肝病毒为嗜肝病毒，人体感染后通过血液循环宿主在肝细胞膜上。中医认为疫毒侵入人体后入血分和阴分。故在治疗单纯性的慢性HBV携带或非活动性HBsAg携带者时，加强凉血活血的治疗，凉血活血必须要选用犀角或羚羊角之类。在治疗高胆红素血症时中医认为应从瘀热发黄去认识，重点应以活血为主，常用赤芍、生地、茜草等药，且赤芍应重用。中医学认为白蛋白是一种精微物质，为脾胃所化生。故在治疗低蛋白血症时应重点健脾益胃，常选用参苓白术散加蝉蜕、僵蚕、蜂房、全蝎等蛋白含量高的虫类药物。 遵从检测数据，以据假症 有些乙肝病人没有或少有临床症状或体征，仅以检测数据诊断。这种情况下，中医可通过根据数据假设可能出现的临床症状或体征进行辨证论治。 以丙氨酸氨基转移酶增高为主的肝酶增高症，是肝功能受损的重要血清标志物之一。肝功能受损最有可能会出现乏力、气短、食少或厌食、肝区隐隐不适或作痛等症状，临床根据这些症状结合舌、脉象进行辨证论治。常辨证为脾胃受损、中气不足，或肝阴血亏损、中气不足。前者常以六君子汤合补中益气汤为主方加减，后者常以逍遥散合补中益气汤加减。 低蛋白血症、白蛋白偏低或白蛋白倒置，是肝功能严重受损、失代偿的重要标志之一。失代偿最有可能会出现腹水、水肿、尿少等症状。在治疗时除健脾益胃、升白蛋白外，还应加强淡渗利湿、利水消肿的治疗，常合胃苓汤，且重用茯苓。 脾大、脾功能亢进，也是乙肝性肝硬化常出现的体征之一。脾大、脾功能亢进最有可能会出现消化道的出血或外伤后出血不止等症状，在治疗时还应加强收敛止血的治疗，常加白及、三七粉、槐花等药。 认识肝脏本质，精准治疗 肝为“体阴用阳”之体，“体阴”易耗，“体阳”易散。进入人体的药物和各种饮食物均需肝之“体阳”代谢，故药物能治肝病亦能伤肝体。因此，治肝之药还在于少而精。 一是用药数量和剂量要精准，中药在中医辨证指导下进行精准遣方、选药、用量，以最小有效量为主。二是不要滥用药物，原则上单纯的乙肝病毒携（不管是大三阳还是小三阳）且无肝功能损害和临床症状的情况下不需要服用药物，只需加强平时的保养和肝功能、肝脏超声监测等。三是治肝之药服用方法有讲究，一般隋况下均以空腹服为主。服药前适当活动5分钟以上，将肝藏之血调出于肝以载其药；服药后静卧、坐5分钟以上，使载药之血迅速回归于肝，直达病所。 医案举例 肖某，男，72岁。2015年10月20日首诊。患者体检时发现肝功能异常，主要以丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶高出正常值3倍多，后在我院门诊某西医处进行甲胎蛋白、肝炎（乙肝和丙肝）病毒定量定性、自身免疫以及腹部超声等针对性检查，排除了其他可能性疾病，并予以西药保肝、降酶、补充能量及中成药五脂胶囊等治疗。一月后复查肝功能未有明显变化，于是转来我处要求中药治疗。患者除时有睡眠不好外无其他任何自觉症状，查其舌质淡尖微红苔薄白脉细缓，此乃中气不足、肝郁血虚、风毒内扰，予以补中益气汤、逍遥散加减。处方：黄芪30g，白术15g，陈皮15g，党参18g，柴胡10g，升麻10g，当归15g，茯苓30g，薄荷15g，郁金20g，板兰根30g，蝉蜕12g，枸杞子15g，僵蚕15g，枇杷叶12g，甘草6g。五剂，两天—剂。 2013年11月1日二诊，患者诉服五剂后感觉良好，睡眠好转，无其他不适。原方继进10剂。 2015年11月22日三诊，复查肝功能，包括丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶在内的各项指标均正常，嘱其停止服用药物，加强保养，门诊随访。 唐某，男，18岁，大学生，2016年7月16日首诊。患者体检发现乙肝两对半大三阳，肝功能基本正常，几乎无任何症状和体征，患者父母要求治疗。中医辨证拟疏肝行血、凉血解毒，方选逍遥散合犀角地黄汤加减。处方：当归15g，白芍15g，柴胡15g，茯苓30g，白术15g，薄荷15g，羚角粉（冲服）5g，生地15g，知母15g，短地茶30g，土茯苓30g，泽兰20g，栀子15g，金钱草30g，田基黄15g，枇杷叶12g。三付，水煎服，两日一剂，日三次，每次服150ml。 2016年7月23日二诊。原方去薄荷加虎杖15g，十剂。嘱其每次服100ml，日四次（即早、中、傍晚、睡前）。 2016年8月12日三诊，患者复查肝功提示丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶轻度增高，两对半呈乙肝表面抗原和乙肝核心抗体阳性。上方去栀子加黄芪30g，十剂。患者间断一段后又服十剂。后复查肝功能各项指标正常，两对半提示乙肝表面抗原阴转、乙肝表面抗体形成，即告治愈。（秦木良） 干的200-300（湿的最多500）克茄子秧的根，水适量，煎二次，分二日饮用，每日饮一次，然后休息二日，再煎一剂，如法饮用。如此二十剂后化验（约八十天后），病情便可全部转变，为保险起见，以后再零行饮用十剂左右！
上药日1剂，服60剂后，自觉无任何不适，复查乙肝全套阴性，随访2
年未复发。
李佃贵教授擅长慢性病毒性肝炎、肝硬化的治疗。李佃贵认为，各种慢性肝病病程较长，病机错综复杂，很难以一方一法取效，必须谨守病机，治疗上顺应、恢复肝脏生理特性，截断逆转肝脏病理性改变，多法并用方可取效。现将李佃贵治疗肝病经验归为以下8法。 治疗大法 化浊解毒法 传统观点认为，病毒性肝炎属温病范畴，毒邪存在已是公认。李佃贵以毒邪论治病毒性肝炎，谓“以毒攻毒”，常据症舌脉表现，分层次应用解毒法，毒轻者，应用黄连、黄芩、苦参、板蓝根之属；中毒者应用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲之属;重毒者用白英、黄药子。临床应用能改善肝功能，抑制病毒复制，调节免疫，防治肝炎及肝纤维化。病毒性肝炎普遍遵《内经》之旨“湿热相交，民当病瘅”，习张仲景之说“黄家所得，从湿得之”，谨记“治湿不利小便非其治也”。临床皆以清热利湿为法，然效果不甚显著。李佃贵指出，当从浊论治，治疗浊邪有三法: 芳香化浊法。此类药辛香温通，芳香悦脾，脾运复健，气行湿化浊消。选用祛舌苔浊垢之要药藿香，重者加佩兰、荷叶以升清降浊。燥湿化浊法。选用黄连、黄芩。苦寒能通泻下行，能燥湿，能泻火存阴。为免日久碍胃滞脾，每喜加砂仁、白豆蔻; 利湿祛浊法。常用茵陈、滑石、白茅根、竹叶等使湿浊从小便而出。此三法不可偏废，亦不可偏执一法，三法灵活应用，治湿化浊效若桴鼓。 养肝和胃(脾)法 尽管病毒性肝炎种类繁多，病机各异，并有新旧急慢之分，但木旺易克土，肝病每传脾胃，使脾失健运，胃失和降。所以养肝和胃(脾)成为治肝之常法。益气健脾治肝病，早有古训，张仲景云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，叶天士又言:“补脾之中必宜疏肝，肝气调达而不致郁而克土，疏肝即所以补脾也”，明示后人既要重视“治肝先实脾”之古训，又要谨记“疏肝即所以补脾”，抓主要矛盾，处理好调肝与和胃(脾)的关系，方可取得较好疗效。李佃贵认为，脾胃为后天之本，肝病患者脾胃功能之好坏，直接关乎预后吉凶。如果脾胃功能健旺，后天充沛，肝病自会逐渐痊愈；如果过用苦寒败胃伤脾，后天失养，病情就加重恶化。所以治肝时注意扶助后天，保护脾胃。李佃贵喜用当归芍药散养肝和胃，配二陈汤燥湿和胃降逆，不用参芪草温燥健脾、药虽平凡，守方常服能明显改善患者乏力、腹胀、纳呆及面色萎黄、黧黑肝病面容等病征。 软肝化坚法 肝病积久，气滞、血瘀、湿阻、水停、热结，肝郁脾虚，阴亏血耗，正虚邪恋，肝体失养，萎而变硬，变生臌胀。这时须入络软坚，缓缓消磨，祛邪兼以扶正。当遵《金匮要略》大黄虫丸之旨，缓中补虚。李佃贵喜用鳖甲、穿山甲珠、三棱、急性子等软肝散结，用全蝎、水蛭、虻虫等动物药入络搜剔。 行气法 肝脏喜疏恶郁，肝病必有肝气郁滞，肝失疏泄，随之全身各脏腑气机升降出入失去平衡，滞于上焦胸膈则胸闷，滞于中焦脾胃肠则腹胀，滞于下焦小腹则满闷不适，继则血瘀、湿阻、水停、热结。李佃贵临床常用辛香理气之品，以畅达全身气机。其意有三： 宣畅气机。临床常用能升降诸气的三焦气分之药木香和能利三焦，解六郁的气病之总司香附。醒脾开胃。临床常用能醒脾开胃促进脾胃消化功能的辛温芳香之砂仁、白豆蔻，以改善患者腹胀、纳呆之症状。辛香理气除湿浊。肝病属湿热者多，舌苔浊腻、厚腻。在清热利湿基础上，非辛香理气之品，方能气行湿化，化腻浊之舌苔于无形。李佃贵常根据三焦辨证选药，气滞上焦用功善行气宽胸利膈之檀香、紫苏梗；气滞中焦用枳实、厚朴、槟榔、莱菔子畅达中焦；气滞下焦常用荔枝核、乌药、沉香之属行气散结。如此三焦气治，气行则血行，湿化，气血调和，病易恢复。 疏肝法 《素问·至真要大论》云：“疏令气调”，《素问·六元正纪大论》中记载“木郁达之”即指此而言。肝郁为病之始。李佃贵常根据肝郁之轻重缓急，把疏肝解郁分为两法: 疏泄法。适用于肝郁轻症。李佃贵喜用香苏散加柴胡以调达肝郁。通泻法。任应秋讲“肝气盛的，还得用泻法”即指此。所以李佃贵常在疏泄法的基础上，加用姜黄、郁金、龙胆草、栀子等苦泄通降。 活血通络法 血瘀之因，约略有四：一曰气滞血瘀;二曰因热致瘀，目前已公认疫毒蕴伏血分是病毒性肝炎的基本原因。《医林改错》：“疫毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”；三曰因湿致瘀，湿热是病毒性肝炎的发病基础，水湿内蕴阻于脉络，血脉不通而为瘀。四曰因虚致瘀，慢性肝病长期过用苦寒，致中阳不足，最终脾肾阳虚，最终气机失运，血不畅行而致瘀，可以说气滞血瘀贯穿于慢性肝病的全程，所以活血法与行气法一样重要。但活血法一定要“缓中补虚”。李佃贵喜用失笑散为基础方，轻者可配丹参养血和络活血，虎杖解毒化瘀;稍重用牡丹皮、地骨皮、白薇等凉血活血；瘀久肝纤维化、肝硬化，配伍软肝化坚，入络搜剔之品，如鳖甲、穿山甲、三棱、全蝎。但不可重用、久用，以免造成出血。 滋补肝肾法 肝病日久，湿热疫毒蕴于血分，久久不除，耗伤阴液，先是肝阴虚，继则肾阴虚，最后肝肾之阴皆亏。乙癸同源，滋肾即所以养肝柔肝。因肝属木，藏血体阴，设若阴亏血少，木失水涵，肝失荣养，势必枯萎变硬，这是慢性肝炎向肝纤维化，肝硬化发展的重要病机。所以以滋养肾阴，柔润肝体，滋水以涵木是防止慢性肝炎向肝硬化发展非常重要的一环。李佃贵喜用一贯煎养肝阴，二至丸滋肾阴。 保肝降酶法 虽说中医所论肝与西医所论肝不尽一致，但是慢性肝病患者每每出现肝功能不正常，转氨酶增高的现象，说明肝脏有损害，应从肝脏体阴而用阳考虑，这是肝体受损，应急则治其标，注意保肝降酶。李佃贵常用龙胆草、垂盆草、五味子，历经临床检验，屡试不爽。总之因“浊毒内伏”是始动因子，所以化浊解毒为治因之法。如果患者已出现肝纤维化或肝硬化则应以软肝化坚为主，化浊解毒和软肝化坚二法均应配合养肝和胃法，助正气祛邪外出，邪去而正自安。若浊毒或肝纤维化、肝硬化不著，可单用养肝和胃法。养肝和胃、化浊解毒、软肝化坚为基本大法，同时需根据患者体质，病程长短，病情轻重，分别有所侧重应用行气法、疏肝法、活血法、滋肾法、保肝降酶法。 病案举例 王某，男， 40岁，农民。主因腹胀、尿黄1月，加重伴腹大8天入院。患者有慢性肝炎病史7年，间断服药中药治疗， 8天前无明显诱因出现腹部胀大，遂来就诊。患者现身目微黄，腹胀，腹大，体倦乏力，腰膝酸软，纳呆，便溏，每日2～3次，小便黄，舌质暗红，苔黄腻，舌下青筋暴露，脉弦细滑。体检：神志清楚，精神倦怠，巩膜及全身皮肤黏膜轻度黄染，胸颈部可见蜘蛛痣3枚，不明显，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见明显异常，腹部微膨隆，肝脾触及不满意，腹水征阳性，肠鸣音存在，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肝功能：总胆红素37.62μmol/L，丙氨酸氨基转氨酶326.6u/L，门冬氨酸氨基转氨酶103.3u/L，白蛋白28.37g/L，球蛋白31.63g/L，A/G为0.891，乙型肝炎病毒标志物检测： HBsAg（-）， HBeAg（+），抗-HbcAg（+）。B超示：肝脏不大，肝边呈锯齿状，肝内光点分布不均，增强、增粗，血管网走向不清，门静脉内径1.5cm，脾大，脾静脉内径1.0cm，胆囊大，壁毛糙，腹腔内可见片状液性暗区。超声诊断： 肝硬化伴腹水。慢性胆囊炎。诊断：臌胀(浊毒内蕴，血瘀肝结)。治疗宜化浊解毒，软肝化坚。方用穿山甲20g，鳖甲20g，红景天15g，田基黄15g，龙胆草15g，五味子15g，垂盆草15g，虎杖15g。方中鳖甲、穿山甲功善搜剔走络，软坚散结;红景天、田基黄现代药理研究表明具有保护肝脏和提高人体免疫的作用;龙胆草、五味子、垂盆草为李佃贵经验方，保肝降酶效果颇佳;虎杖能清热解毒利湿浊、活血化瘀，且能泻下通便，使浊毒从二便分消。患者服药14剂后，精神饮食已如常人，无腹胀、腹大，二便调。复查肝功能正常。B超示：肝脏大小形态正常，肝内光点分布稍强，血管网走向清晰。患者出院后坚持门诊中药治疗，整体状态良好，无明显不适，多次复查肝功能及B超无异常。（孟宪鑫 河北省中医院）
中医药治疗肝病有重要作用，在改善症状、恢复肝功能、抑制病毒、抗肝纤维化、调节免疫、抗肿瘤等方面发挥着不可替代的作用。科学研究证实：五味子、垂盆草、白芍、黄芩、夏枯草、田基黄等有保肝降酶作用；茵陈、栀子、黄柏、大黄、郁金、虎杖、金钱草、赤芍等有利胆退黄作用；板蓝根、白花蛇舌草、蚤休、连翘、金银花、蒲公英、败酱草、半边莲等有抑制病毒作用；鳖甲、土鳖虫、三七、丹参、泽兰、白芍、当归、丹皮、桃仁、红花等有抗肝纤维化作用；黄芪、党参、白术、茯苓、猪苓、山药、冬虫夏草、灵芝、树舌等有调节免疫作用；三棱、莪术、石见穿、龙葵、八月札、半枝莲、山慈菇等有抗肿瘤作用。在中医辨证论治的精神指导下，可以确立治则治法以及遣方用药。如高黄疸是肝病病情严重的一个标志，尽快消退黄疸是医患双方的共同目标。 经过多年探索，认识到高黄疸的主要病机是湿热内蕴、血瘀血热、阳气不足等，因此确立了清热祛湿、温阳补肾、凉血活血、利胆退黄等的治疗原则，中医从肝、脾、肾入手，在选用茵陈、猪苓、枳实、黄芩、黄连、垂盆草、虎杖、郁金、薏苡仁、白花蛇舌草、丹皮、赤芍、当归等药物祛除湿、热、瘀等病邪的同时，选用柴胡、佛手、太子参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、干姜、附子、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等药物疏肝、健脾、补肾以扶助正气。邪正兼顾，攻补兼施，效果明显。（贵襄平 杨星洲） |
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