加载中…大柴胡汤治急腹症案辨析
(2022-03-29 14:00:39)摘自2022-3-18中国中医药报
徐文灿 河北省邢台市清河县王官庄中心卫生院
“大柴胡汤”作为《伤寒论》中的经典代表方之一，其临床应用非常广泛，今就其在急腹症中的应用列举一二。
相关条文及方解
《伤寒论》《金匮要略》中涉及大柴胡汤的条文：
《伤寒论》103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
《伤寒论》136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
《伤寒论》165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治第十》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤组成：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏（洗）半升、生姜五两、枳实（灸）四枚、大黄二两。
方解：大柴胡汤是由小柴胡汤转化而来，为小柴胡去除甘草、人参等补益之品；加上芍药、大黄、枳实等加大攻里之效。相比小柴胡汤单纯的少阳证的表现，大柴胡汤里实证更明显。小柴胡证属少阳病，而大柴胡证属少阳阳明合病。大柴胡汤所适应证为烦、呕、急、痛等半表半里的实证、热证。
临证应用举例
案一：大柴胡合桃核承气汤治疗腹痛定时发作
患者，男，33岁，腹痛三天就诊。三天前凌晨2:30突发腹痛，排除结石、阑尾炎、胃穿孔，医生给予654-2和健胃药，不料第二天、第三天凌晨2:30分依然疼痛，发作时胃痛汗出，背痛，双下肢痛，2月18日来诊，刻下：口干喜饮，二便可，胃脘部压痛，脐周压痛，麦氏点压痛，反跳痛，脉弦紧。超声、血细胞检查无异常。
处方：柴胡15g，黄芩12g，半夏15g，大黄6g，赤芍12g，枳实10g，生姜3片，大枣10g，桂枝10g，桃仁10g，炙甘草10g，芒硝3g。1剂，水煎服，早晚温服。
患者次日上午复诊，诉服药后疼痛未再发作，随访痊愈。
按 该患者每日定时发作腹痛，颇有“往来寒热”之意，为正邪交争所致，刻下口干喜饮是为里热，脉弦紧为实证，疼痛位置相对固定考虑有血瘀，故用大柴胡汤合桃核承气汤，患者服1剂后即愈。
案二：大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗胆结石
患者，男，28岁，因自幼患小儿麻痹活动不便，故形体肥胖，达100余公斤，突发腹痛伴有呕吐，医院超声检查：胆囊结石。因为体胖，活动不便，难以手术，故欲服用中药保守治疗。刻下：剧烈腹痛，胁痛伴有冷汗出，频频呕吐，口干、欲饮、大便干、脐上压痛、脉弦紧，舌质暗。
处方：柴胡15g，黄芩12g，姜半夏12g，生大黄5g，赤芍15g，枳实10g，大枣10g，生姜5片，桂枝12g，茯苓15g，丹皮12g，桃仁10g，鸡内金15g。7剂，水煎服，早晚温服。
患者服药后呕吐一次，随后疼痛止，随访半年未再发作。
按 胆囊结石为常见病，该患者因自身原因无法手术，就诊时根据其刻下表现，六经辨证为少阳阳明夹瘀，治以和、下、消法。方用大柴胡合桂枝茯苓丸加减。
大柴胡汤作为经方，在临床应用频率颇高，尤其现在人们活动量偏少，过食肥甘厚味，致人体多成痰瘀体质。临床见有频频欲呕、郁郁而烦、胸胁满痛者，皆可随症加减用之。
周天寒治疗急腹症验案三则
摘自2023-6-5中国中医药报
刘驯 重庆市江津区中医院
全国名中医周天寒是重庆医药高等专科学校主任医师，长期从事中医教学及临床工作，临床融中西医理于一炉，善于因病施治，选药组方，独出新意，尤能化裁古方，折衷至当，因而屡起沉疴，深受患者及同道好评。组方以药味精简，组方缜密，法度严谨，方证浑然一体，疗效可靠为特点。笔者有幸跟随周天寒学习，现整理其治疗急腹症临床医案三则，以飨同道。
医案一：急性胆囊炎案
蔡某某，女，42岁， 1975年4月16日初诊。素有上腹部疼痛史，多在夜间发作，劳累或吃油腻食物诱发。曾多次诊断为“胆囊炎、胆石症”。建议手术治疗，因畏惧开刀，未同意手术。此次发生在饱餐之后，初在右上腹绞痛，此后整个上腹部胀痛，疼痛放射至右肩背，持续钝痛，伴有恶心呕吐，吐出食物残渣，大便3天未解，尿黄赤短少。前医诊断为肝胆湿热，以清热利胆为法，用龙胆泻肝汤加减治疗未效，故此就诊。检查见右上腹有明显触痛，可扪及梨形大小的块物， 有反跳痛，轻度肌紧张。白细胞13.8×109/L，中性粒细胞85%。脉弦数有力，舌质红，苔黄微腻。
诊断：（热郁肝胆，通降失调型）便秘（西医称为急性胆囊炎）。
治则：泻热通腑，疏肝利胆。
小承气汤加味：大黄15g，枳实12g，厚朴12g，柴胡30g，延胡索10g，金钱草30g，郁金15g。两剂症减，守上方8剂而愈，后以柴胡四逆散加味调理善后。迄今随访亦未再发。
按 本例患者右上腹胀痛，拒按，大便不解，舌红苔黄，脉弦数有力，说明是热结而非寒凝，是气滞而非血瘀，病机总为“不通”所致，故治疗总宜掌握好一个“通”字。“通”是广义的，温中散寒，使寒凝散则气行，是“通”；通里攻下，使传化有常，是“通”，疏肝理气，使气机通畅，是“通”；通经活血，使血液流畅，是“通”；消食导滞，使运化有常，也是“通”。本例患者虽病在胆，但因肝胆疏泄之令不行，以致肠道传化停顿，上下关格，出入废止，大便因而闭塞；滞塞不运则胀；气机郁滞，不通则痛；升降悖逆则呕。故治疗上除了要注意疏肝理气外，泻下通腑法也不可忽略。本案的治疗始终贯穿一个的“通”字，故能满意收效。
医案二：肠梗阻术后再梗阻案
周某某，男，27岁。1975年11月21日初诊。患者于5天前急于赶集，途中感觉腹胀腹痛，继而呕吐3次，当即在村医院诊治，未见好转，疼痛更剧，又呕吐3次，最后一次带血红色，故此急诊入院。诊断为“黏连性肠梗阻”。次日手术，按常规解除梗阻。术后3天未见排气排便。患者腹胀难受，阵阵剧痛，总计已有90余小时未排气排便，腹部可闻及气过水声，故西医考虑可能“再梗阻”，准备二次手术，应患者要求，于是邀中医会诊。检查见患者神志清楚，面色潮红，心烦躁扰，腹部胀满，痛而拒按，舌质红，苔黄，脉弦数有力。
诊断：（热结胃腑，传化失司型）便秘（西医称为肠梗阻术后再梗阻）。
治则：泄热通便，行气散结。
方药拟大承气汤加味：大黄15g，厚朴15g，枳实12g，芒硝18g（冲服），炒莱菔子24g，赤芍18g。服后半小时，肠鸣如雷，随即排气，1小时后连续泻大便3次，泻出粪便及蛔虫2条。泻后顿觉腹部舒适，升降恢复之征兆，继以养阴益胃善后。
按 升降出入乃人体运化之生机。《黄帝内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”患者腹胀腹痛达5天之久，虽经手术也未达全效，是气机升降出入受阻，以致胃肠气不行，传化停顿之故，即所谓“关格”之证。此等症候总当审证求因，泄腑通幽，以恢复运化，枢转气机为急务，以大承气汤加味泻热通腑而获效，免除了第二次手术之苦。
医案三：胆道蛔虫症案
胡某某，女，12 岁。1982年10月18日初诊。素有蛔虫病史，腹痛经常发作，时通时止。前两天突然腹痛剧烈，伴呕吐，经当地医院治疗，了无寸效，故急诊入院。西医检查诊断为“胆道蛔虫症”。经抗感染，解痉等治疗，效果不显，家属要求改用中药治疗，检查见患儿急性病痛苦面容，精神欠佳，神志清楚，检查合作，右胁下疼痛拒按，压痛明显，已3日未解大便，舌质深红，苔黄干，脉弦数有力。
诊断：（蛔热内结，升降失调型）蛔厥（西医称为胆道蛔虫症）。
治则：泻热通腑，安蛔止痛。
药用调胃承气汤加味：大黄12g，芒硝12g（冲服），灸甘草6g，乌梅12g，川楝子10g，黄连3g。2剂便通，泻下蛔虫十余条，后以柴芍六君子汤加味善后。
按 胆道蛔虫症属于中医“蛔厥”范畴，是因为肠内蛔虫窜入胆道发病，胆为六腑之一，助消化，以通降下行为顺，滞塞上逆为病。本例患儿因虫热互结，虫不安位，上串胆道，致使胆气不利，腑气不通，传化失常，引起呕、痛、闭三大主症。“不通”是本报最基本的病机，根据六腑以通为用的理论，故以通下为主，佐以安蛔而获效。
摘自2023-6-5中国中医药报
刘驯 重庆市江津区中医院
全国名中医周天寒是重庆医药高等专科学校主任医师，长期从事中医教学及临床工作，临床融中西医理于一炉，善于因病施治，选药组方，独出新意，尤能化裁古方，折衷至当，因而屡起沉疴，深受患者及同道好评。组方以药味精简，组方缜密，法度严谨，方证浑然一体，疗效可靠为特点。笔者有幸跟随周天寒学习，现整理其治疗急腹症临床医案三则，以飨同道。
医案一：急性胆囊炎案
蔡某某，女，42岁， 1975年4月16日初诊。素有上腹部疼痛史，多在夜间发作，劳累或吃油腻食物诱发。曾多次诊断为“胆囊炎、胆石症”。建议手术治疗，因畏惧开刀，未同意手术。此次发生在饱餐之后，初在右上腹绞痛，此后整个上腹部胀痛，疼痛放射至右肩背，持续钝痛，伴有恶心呕吐，吐出食物残渣，大便3天未解，尿黄赤短少。前医诊断为肝胆湿热，以清热利胆为法，用龙胆泻肝汤加减治疗未效，故此就诊。检查见右上腹有明显触痛，可扪及梨形大小的块物， 有反跳痛，轻度肌紧张。白细胞13.8×109/L，中性粒细胞85%。脉弦数有力，舌质红，苔黄微腻。
诊断：（热郁肝胆，通降失调型）便秘（西医称为急性胆囊炎）。
治则：泻热通腑，疏肝利胆。
小承气汤加味：大黄15g，枳实12g，厚朴12g，柴胡30g，延胡索10g，金钱草30g，郁金15g。两剂症减，守上方8剂而愈，后以柴胡四逆散加味调理善后。迄今随访亦未再发。
按 本例患者右上腹胀痛，拒按，大便不解，舌红苔黄，脉弦数有力，说明是热结而非寒凝，是气滞而非血瘀，病机总为“不通”所致，故治疗总宜掌握好一个“通”字。“通”是广义的，温中散寒，使寒凝散则气行，是“通”；通里攻下，使传化有常，是“通”，疏肝理气，使气机通畅，是“通”；通经活血，使血液流畅，是“通”；消食导滞，使运化有常，也是“通”。本例患者虽病在胆，但因肝胆疏泄之令不行，以致肠道传化停顿，上下关格，出入废止，大便因而闭塞；滞塞不运则胀；气机郁滞，不通则痛；升降悖逆则呕。故治疗上除了要注意疏肝理气外，泻下通腑法也不可忽略。本案的治疗始终贯穿一个的“通”字，故能满意收效。
医案二：肠梗阻术后再梗阻案
周某某，男，27岁。1975年11月21日初诊。患者于5天前急于赶集，途中感觉腹胀腹痛，继而呕吐3次，当即在村医院诊治，未见好转，疼痛更剧，又呕吐3次，最后一次带血红色，故此急诊入院。诊断为“黏连性肠梗阻”。次日手术，按常规解除梗阻。术后3天未见排气排便。患者腹胀难受，阵阵剧痛，总计已有90余小时未排气排便，腹部可闻及气过水声，故西医考虑可能“再梗阻”，准备二次手术，应患者要求，于是邀中医会诊。检查见患者神志清楚，面色潮红，心烦躁扰，腹部胀满，痛而拒按，舌质红，苔黄，脉弦数有力。
诊断：（热结胃腑，传化失司型）便秘（西医称为肠梗阻术后再梗阻）。
治则：泄热通便，行气散结。
方药拟大承气汤加味：大黄15g，厚朴15g，枳实12g，芒硝18g（冲服），炒莱菔子24g，赤芍18g。服后半小时，肠鸣如雷，随即排气，1小时后连续泻大便3次，泻出粪便及蛔虫2条。泻后顿觉腹部舒适，升降恢复之征兆，继以养阴益胃善后。
按 升降出入乃人体运化之生机。《黄帝内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”患者腹胀腹痛达5天之久，虽经手术也未达全效，是气机升降出入受阻，以致胃肠气不行，传化停顿之故，即所谓“关格”之证。此等症候总当审证求因，泄腑通幽，以恢复运化，枢转气机为急务，以大承气汤加味泻热通腑而获效，免除了第二次手术之苦。
医案三：胆道蛔虫症案
胡某某，女，12 岁。1982年10月18日初诊。素有蛔虫病史，腹痛经常发作，时通时止。前两天突然腹痛剧烈，伴呕吐，经当地医院治疗，了无寸效，故急诊入院。西医检查诊断为“胆道蛔虫症”。经抗感染，解痉等治疗，效果不显，家属要求改用中药治疗，检查见患儿急性病痛苦面容，精神欠佳，神志清楚，检查合作，右胁下疼痛拒按，压痛明显，已3日未解大便，舌质深红，苔黄干，脉弦数有力。
诊断：（蛔热内结，升降失调型）蛔厥（西医称为胆道蛔虫症）。
治则：泻热通腑，安蛔止痛。
药用调胃承气汤加味：大黄12g，芒硝12g（冲服），灸甘草6g，乌梅12g，川楝子10g，黄连3g。2剂便通，泻下蛔虫十余条，后以柴芍六君子汤加味善后。
按 胆道蛔虫症属于中医“蛔厥”范畴，是因为肠内蛔虫窜入胆道发病，胆为六腑之一，助消化，以通降下行为顺，滞塞上逆为病。本例患儿因虫热互结，虫不安位，上串胆道，致使胆气不利，腑气不通，传化失常，引起呕、痛、闭三大主症。“不通”是本报最基本的病机，根据六腑以通为用的理论，故以通下为主，佐以安蛔而获效。
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