俄罗斯滞缓的医疗体制改革任重道远

（ 2011年9月22日 公务访问 住宿Park Inn Pulkovskaya）

这次邀请我们访俄的是圣彼得堡亚太合作中心，参观俄罗斯的若干医疗机构，并与医院和政府卫生管理机构负责人访谈。但俄罗斯医疗体制改革是其政治体制改革的缩影，至今有很明显的苏联计划经济时期的痕迹，而这个转型期的改革进程比我们想象中的要滞缓得多，总体在一个我国改革开放初期的水平，加上俄罗斯官员固有的保守理念与大国傲慢，使这种交流十分的艰难；好在我们通过与导游、俄国司机的交谈，对俄罗斯的医疗体制现状与问题有了较为深刻的认识。

与改革开放前的中国一样，解体前的苏联是公立医院一统天下，至今，550万户籍人口、200万流动人口的彼得堡，市区级医疗机构110个、社区服务中心和医疗服务点470个，92000个医务工作者，医疗资源配置总量不少。但管理体制仍为管办合一的政府行政管理体制，彼得堡市和18个区的健康社会发展部构成庞大的卫生行政管理网络，但公立医院服务水平低下、基础设施陈旧、公立医院薪酬低下。医生劳动环境恶劣。彼得堡约40％有一定支付能力的老百姓都去服务更好、设施更好的私人医院就诊，40％的老百姓根据病情会去公立医院和私立医院均就诊，只有20％相对比较贫穷的老百姓只能在公立医院诊治。公立医院免费医疗排队等待时间很长，但每个医院都有自费优先服务的特需门诊和病房，公立医院医生可以在私人医院兼职，而公立医院与私立医院薪酬水平差距数倍，所以公立医院人才流失、服务质量和态度不尽如人意已成必然的恶性循环，行贿医生就可以提前住院、开到病假的情况严重存在。

俄罗斯的医疗保障系统仍然是前苏联期间的免费医疗制度，即国家从企业上缴和个人收入中13％的税收中，提取部分用于免费医疗。公立医院通过联邦和地方政府二级拨款，市级医院得到联邦拨款多点，地方医院得到地方拨款多点，但基本上只能维持医院低水平运行和医生低水平收入。这种以税代费的医疗保险制度，与国力财力关系更为密切，俄罗斯由于解体前后的经济萧条，使医疗费用十分肘紧：基本上是大病医保制度，即病人住院是免费医疗，但许多贵重和进口药都必须自费；门诊不收挂号和诊疗费，但药费和检查费全部自负。而病人只要得到医生证明，病假期间工资由医保支付，甚至有慢病证明，还可以享受免费游泳，购买食品优先等待遇。医疗资源的享用，医生有很大的特权。如此制度下，浪费与特权并存、效率低下与不正之风盛行已成为社会诟病。即便如此，我们团员提起绩效评估，薪酬激励可以提高效率、如此医保制度可能会导致病人想方设法住院而浪费医院资源时，接待我们的俄罗斯政府官员竟然不愿回答，而且明显不愿接受中国同行的指责和建议，对现有体制的保守态度和大国傲慢再次显示。

当然，俄罗斯的医疗改革也在不断推进，也有一些举措值得我们借鉴：最近他们推出的健康管理规划，明确把解决公立医院发展、改善就医环境和医生薪酬、全科医生培养、慢病预防、鼓励生育、免费免疫接种、学生和儿童保险、劳动体检等作为主要目标。而他们一直坚持的定点医疗、社区医生转诊制度，尤其是病人自费部分、甚至到私人医院就诊的医疗费用、教育费用，个人买房都可以在税前抵扣，这对医疗资源合理使用、社会筹资、保证民生的积极意义，应该值得同样在转型期发展阶段的中国，尤其非发达地区借鉴。

纵观俄罗斯的医疗体制改革状况，一个经过痛苦的政治体制颠覆和重塑的国家，前苏联计划经济的痕迹依然那样严重，联想在机场。宾馆、餐厅、旅游点比比皆是的效率低下、态度冷漠、管理紊乱，深刻地体会所谓的资本主义民主政治体制改革、简单的私有化并不能真正达到理想的社会改革目的。相比较，中国近30年改革开放的历程，取得的成就比俄罗斯要成功得多，再次体会邓小平倡导的坚持改革，不断完善的体制机制改革之路，才是强国治国的正确道路。