不同补偿分配机制的医疗行为差异令我深思

（2007年4月18日  香港医院管理局进修学院113N教室）

周一开始，香港医院管理局给我们安排了整整五个整天的考察内容，从香港医疗体制、医管局运作模式、联网体系、质量控制、药品管理、信息网络，到护理管理、后勤管理，有介绍、座谈和实地参观。如此全方位的沟通，对我们了解香港医疗模式、促进我们医疗改革的思考，一定会有很大的借鉴价值。

香港医院管理局是1990年香港医疗卫生管理实行管办分离的产物。其与卫生署同受属于香港政府卫生社会食品局领导，是一个非政府的事业单位。医管局主管香港地区全部40家公立医院，总床位27600张，去年出院病人113万，占香港去年出院病人总数的92％；而48家专科门诊和75家全科普通门诊，去年分别门诊773万和491万人次，急诊200万人次，仅占香港全年门诊的15％，而其余85％的门诊均由病人自费去私人诊所就诊。如此繁重的医疗服务量，其消耗的医疗费用只是GDP的2.8％，而私营医疗机构的医疗费用为2.5％，整个香港的医疗费用也只是GDP的5.3％，公立医院办公立、办公益，杠杆导向作用赫然。不可否认，香港政府对公立医院的补偿、支付、分配机制在其中起着纲举目张的主导作用。

香港公立医院的补偿，是政府以税收筹资，通过预算管理，购买公立医院服务。40家公立医院，5万多员工，政府每年拨款287～295亿，占医院总收入的95％，医院其它的5％收入，病人自付费用仅占3％、慈善、产业收入约1.5%，另有0,5％为300个特需床位的收入。近300亿的支出中，80％为医务人员薪酬及福利支出，耗材、药品及日常支出占20％，其中药品支出仅占医院总支出的7％。除此之外，政府每年通过预算，拨出约15～20亿用于医院基建、设备、信息建设、大修、办公室改建等的专项经费。医管局根据各联网医院的人口数、过去工作量和预算，结合绩效考核，对各联网医院进行总额预付。所有员工的工资薪酬标准和编制由医管局统一制定，具体由各医院院长聘任，所有薪酬只与你职责、职务相关，而与医院收费、甚至服务量均不挂钩。

如此补偿、支付和分配体系，产生了与大陆医院完全不同的医院运营模式和医疗行为：过度医疗自然被摒弃、辅助检查和贵重药品被严格控制；以药养医、药品加成率是一个不存在的概念名词；慢性病病人可一次得到16周的药，复诊周期常常在3～4个月，并动员你最好到基层医院配药；医生主动到社区、养老院出诊、宣教，关注老人和病人，而以减少病人来医院治疗为目的；一日手术和一日住院占住院总病人数的20％以上……，所有我们医院被认为导致“看病贵”原因而需要规范的医疗行为，在这里都被迎刃而解。当然，服务效率自然缓慢，有限的医疗资源与市民无限的健康需求的矛盾以另一种形式展示：专科门诊预约平均等候时间3～5个月，非急诊病人的CT和核磁共振的检查预约已到一年以上；白内障手术预约在4年以上；不能忍受等待的病人自然会自费去私营医院得到更为快捷、方便、优良的医疗服务。

联想我们的医疗改革，尽管我们的投入财力、费税制度、医院体制、管理机制上有香港有很大差异，但是，补偿机制，尤其是支付方式的改革将是一个重要的突破口。我更坚信我在中国医改问题上的基本观点：以预付制替代目前的按项目支付，同时重视目前中国的服务效率和分配现实，加强与补偿结合的绩效考核和预决算管理，应该可以在医疗行为改变、医疗资源效率提高、迅速降低医疗费用方面有所作为的。可以在目前体制下，达到政府投入基本维持目前水平、医院发展不影响、病人自负明显减少的三赢效果的。