保证基本需求和体现服务价值是医药价格的基本要素

——论医疗价格形成体制的改革策略

    毋庸置疑，面临分娩的新医改方案仍是今年“两会”的关注热点。而医药价格形成机制是医改方案中涉及老百姓“看病贵”和医院补偿的敏感问题。《深化医药卫生体制改革总体方案》中体现医疗服务成本和技术劳务价值、降低各种消耗材料价格极其在医疗服务成本中比重、医院销售药品差别加价率政策试点，方案尚未出台就引起患者对劳务价格提高的担忧和医院对药品加价率降低的不安。这种出自各自群体利益而自然产生的大相庭径的偏颇，只有在深刻领会公立医院价格形成的原则和功能后，才能得到共识和理解如此改革的意义。

建立合理的医药价格形成机制的要点，就是在保障基本医疗需求、充分考虑患者和社会的支付能力的同时，使医院得到合理补偿以达到卫生事业持续发展的目的。正是鉴于医疗服务具有明显的公益性，同时也具有技术垄断、被动消费、价格弹性小的特点，有人形象地把医疗消费描述为：病人没有选择、无可奈何地把自己的生命和钱袋同时送进医院。因此，政府通过价格形成机制，建立良好的医疗服务运营机制，保障基本医疗，引导合理就诊、限制诱导需求，控制医疗费用、合理配置卫生资源，保证公立医院得到合理补偿。这是医院公益性保证的必须，也是世界上大多数国家的普遍管理模式。

    政府的医药价格形成机制，具有宏观调控医院补偿手段、影响医院行医行为、直接关系到患者医疗需求保证的重要作用。在我国目前的国情和补偿机制下，以成本为依据，保障基本医疗需求、体现医疗服务价值、满足不同层次的医疗需求是医疗价格形成机制的原则和功能。而《深化医药卫生体制改革总体方案》中价格形成机制的改革措施，正是针对目前医药价格现状中的主要弊端的有效策略。

    长期以来，我国片面强调以成本为依据和保障基本医疗需求，忽视医疗服务价值体现，国家又没足够的投入补偿，医药价格制定主要依据商品价格，既药品、卫生材料、医疗设备等；而医务人员的劳动、技术、人才培养等劳务价值体现不够。这似乎强调照顾患者承受能力的价格形成体系，结果导致医院医院只能通过大量消耗医疗用品来获取补偿，由此产生的的就诊过程中的检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等，不得不承认政府的价格形成机制有很大的负面引导作用。我国目前平均门诊和住院费用中药占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务价值仅占15%以下；手术费用中医用耗材和设备使用费明显高于手术劳务费。这种价格机制使我国的医药价格比例和医疗行为与国际同领域差异很大。而提高技术劳务价值，降低消耗材料价格及其在医疗服务成本中的比重，结合医保预付、总量控制和均次费用考核等，将达到理想的费用控制、医疗行为规范的目的。专家预测：按照目前补偿水平，每百元门诊均次费用中，只要通过处方费、诊疗费等项目提高劳务价格5元，就可以降低30元药品费用，而病人自付费用减少20％，医疗总费用下降25％。如此，中国的药占比、劳务价格与医疗成本比均可达到国际平均水平范围。

医疗服务价格体系中的拉开医疗服务等级和质量差价，兼顾不同层次的医疗需求，是引导患者合理就诊流向、保证卫生资源合理利用的重要策略。应当客观承认，医学院附属医院和城市区域医疗服务中心的大医院，其人才培养、学科建设、科研研究、医疗设备等成本要大大高于社区和农村医疗服务中心。目前我国医疗价格体制中的等级差价过低，是导致各大医院人满为患、大量常见病、多发病不能下沉到基层医院，而大医院解决疑难杂症、攀登医学高峰的职能也未能充分发挥和有效利用。新加坡社区服务中心均次门诊费用20新币，而专科医院的均次门诊费用200新币；公立医院住院从16人的大房间到单间空调病房，其价格梯度明显，医保支付比例各异。而芬兰专科医院一次就诊的费用，相当于社区卫生服务中心一年的门诊年费。如此差价梯度，符合患者医疗费用分担、重病大病医疗保障、对常见病多发病的诊疗重心下沉、满足不同人群的医疗需求、合理配置医疗资源、医疗卫生事业健康发展具有很好的引导作用。

药品价格体系改革，简单地将医院药房剥离和“一刀切”的零加成率，必然会导致药商与医生直通车般的“短路”，药品销售损耗、库存成本无人承担等无序状况不可避免。前一段时间政府集中采购和统一药品价格后出现的中标低价药品纷纷停产的前车之鉴更应该引起我们反思。《深化医药卫生体制改革总体方案》提出在规范药品价格的前提下，根据不同种类药品开展差别加价率的政策，是值得探索的。对国家基本目录药物，严格控制药品价格；对国产和低价药品，应该通过适当提高加价率，鼓励企业生产和医院推广使用；对贵重、高价、非基本药物，通过低加价率，限制其诱导消费性滥用。

总之，在强调公立医院的公益性质、保障基本医疗需求的宗旨下，在增加政府对公立医院投入补偿的同时，充分发挥医药价格的杠杆作用，建立科学、合理的价格形成体制，会对就医流程合理、医疗费用控制、医疗行为规范起到理想和有效的调控作用。