广覆盖多层次是中国国情的必然与必须

           ——论医疗保障体系的发展策略

医疗保障体系的发展策略是《深化医药卫生体制改革总体方案》的重要焦点。作为其核心内容的医疗卫生基金的筹集、使用和偿付，有许多可探讨之处。广覆盖、保基本、多层次、可持续的目标实现，必须考虑国情、财力、效率和步骤。

医疗卫生费用的筹集，提高政府补助水平固然是个方向，但从中国的国情和政府财力角度，几千亿的医疗卫生费用支出中，国家支出不超过15％，某些学者推测的政府追加投入200亿也只是杯水车薪。必须清醒地认识到政府补助水平提高是一个随着经济社会发展逐步提高的过程；而在医疗保障体系建设和完善上更需要明确方向和注重策略。我国医疗保障体系是以社会医疗保险为基本模式的，不同于英国、北欧的国家医疗保险模式，我们以雇主和雇员按单位工资总额和个人收入的一定比例筹资，实质上是个人收入的再分配，其核心就是高收入向低收入转移和健康者的一部分收入向多病需医者转移的统筹共济。而中国总体收入水平不高和个人收入总额统计困难的现状，要达到广覆盖和提高筹资水平的目标，强制法定保险和多层次保障体系框架十分重要。应该学习美国和欧洲近年推行的方法，通过严格执法，强制有正常收入的人按核定比例交纳医疗保险；严格审核医疗救助对象资格。而有限的政府补助，只能应用于确实没有能力支付医疗保险费用的全额补助或部分匹配补助。某些学者主张的政府以普惠制方式为所有参保者提供医疗保险参保补贴的方法，即不适合中国国情，也未能体现社会医疗保险个人收入横向转移的宗旨。哈佛大学公共卫生学院的研究报告提示：中国农村因病致贫的危险概率，与患者是否参加合作医疗无明显相关关系。可见中国合作医疗覆盖程度，即投保人的医疗费用可以享受的减免比例和报销范围实在过低。因此，以强制全民医疗保险、国家重点资助和迅速提高合作医疗和医疗救助人员的覆盖程度，或许比满足过低水平的广覆盖更为现实和迫切。

目前以居住地总体水平为基础的职工医保、城镇医保、合作医疗的多层次体系，不符合鼓励公民积极筹资、迅速提高筹资水平和缩小差别的目标。应该允许不同医疗保险制度在同一地区多元并存，鼓励有支付能力和收入水平较高的公民，积极参加仍可由社会保险统筹的补充医疗保险；使有支付能力的农村和城镇的居民也能享受类似职工医保的覆盖程度。更应该积极推广自由、灵活、形式多样、适应社会多层次需求的商业性医疗保险。如此多层次医疗基金的筹集，符合我国地区发展不均衡、个人收入差异过大的国情。通过政府重点资助农村和需救助人员和鼓励公民多层次统筹，加快提高筹资水平和统筹层次，才能达到即广覆盖，更有一定覆盖程度的医疗保障体系。

医疗保险基金的使用偿付，是提高医疗费用的使用效率，调节和控制医患双方利益的重要手段。在保障医疗服务的同时，必须防止社会医疗保险的某些不良作用，如；多病者乐于保险，健康者不参加保险的逆向选择；患者可能因为过大的医药费减免比例而不理性消费造成的道德危害；医务人员在后付制刺激下的诱导性医疗消费。关于支付范围是倾向重病还是常见病的“保大保小”和支付手段的“后付预付”的争论，面对中国收入核定困难、鼓励筹资的现状，我主张常见病和重病兼顾，起付线先低后高，常见病偿付比例先高后低、个人帐户逐渐向统筹帐户转移，不断提高重病保障程度的医保偿付策略。在严格的规范和绩效考核基础上，逐渐按服务量、按人口预付，逐渐向按病种预付（DRG）过渡。并积极鼓励新技术、高端医疗纳入补充医疗保险和商业医疗保险的偿付范围。打破目前纳入范围全额给付、不在范围不予给付的“全或无”管理模式，应该按照不同疾病、不同技术、不同等级医院、不同地区有支付比例梯度的分类给付，这是鼓励和发展补充医疗保险和商业医疗保险的基础，也能达到常见病慢性病向基层医院分流、规范医疗行为的理想结果。

上述法定强制社会医疗保险制度建设、国家补助重点提高低层次医疗保险的覆盖程度；跨区域补充医疗保险和商业医疗保险的多层次保障体系建设；根据国情、地区、医院、服务内容差异的分类给付；按服务量、病种的预付等等，都对我们的医疗保障体系提出了更为科学、繁重、需要不断完善的管理要求，但这也是中国医疗保障体系建设的任重道远和希望所在。