高福利广覆盖的北美大国的印象与启示

（2009年6月9日从温哥华到埃德蒙顿宿Fairmont宾馆）

已经第四次访问北美，却还没有去过加拿大。除了那作为国家标志的红枫，只知道美国给与加拿大国民入境免签、电话与美国国内电话同等收费、美国的NBA、冰球联赛都有加拿大的球队参加。它尽管属于英联邦国家，给我的印象似乎是美国北部的一个州。但近年加拿大作为高福利广覆盖的北美大国，尤其是奥巴马上台后以其为模版推进社会保障所引起的争端，使我有一种很强烈地要去那个北美大国亲眼看一看的冲动。

一踏上加拿大温哥华的土地，被一片葱郁的绿色所吸引。经过长达6个月冬季细雨的滋润，三面环山一面临海的温哥华所有的植物进入了茂盛的夏季，路边岭间均是象我们高尔夫球场那样的草坪。郊区成排的别墅，每家门口的绿色植物，多为冬青、松树，被修剪成二。三米高，半米厚的绿色围墙。尽管天空因城市交通造成的污染和暖气流的薄雾，比南欧和美国的蓝天要逊色许多，但郊区的街道绿茵，让我们能感受到北美高福利国家的安逸与富有。进入温哥华市区，与北欧许多高福利国家相似，建筑简朴，很少广告、霓虹灯和橱窗装饰，用大上海的标准看来，毫无豪华和奢侈的痕迹。但温哥华路边随时可见、在Hastings大街更是成群结队的无家可归者的现象，引起了我的沉思：高福利的加拿大，刻意缩小贫富差距，所有失业者均有每月近500美金的救济金，加上其鼓励移民，造就了一批懒汉和第三世界的移民流浪者。无家可归者多为中老年男女，有的衣着还算整洁，却不断地在垃圾箱内翻找食物；有的垢面破衣，向每个行人伸出肮脏的乞讨之手；他们或许已经把住房卖掉，或许从来就没有购房或租房，整天露宿街头；他们会准时到政府领取救济金和到Hastings大街的慈善机构领到一碗慈善餐；很多警车和警察与他们若近若远地相持，提示那些流浪汉中不乏吸毒、犯罪、暴力……。联想许多高福利国家对外来移民地排斥、美国不少民众对奥巴马高福利政策的抗议，这些，对刚刚启动和谐社会建设、广覆盖保障体系改革的中国，是否也有值得借鉴和警觉的教训？

我们访问的Walter C. Mackenzie健康中心位于加拿大最富有的石油产地阿尔伯塔省，中心由阿尔伯塔大学医院、Stillery儿童医院和马上即将开张的Mazankowsi阿尔伯塔心脏中心组成。三个医院由三个由内部走廊连接的红色粉墙的巨大建筑群组成，总床位609张，每年诊治来自加拿大西北部的约70多万病人，是加拿大排名前三位的医疗和急救中心，尤其以烧伤、急诊、移植、创伤而闻名全国。

阿尔伯塔医疗管理中心的副总裁Glenda Coleman-Miller女士接待了我们代表团。她介绍的阿尔伯塔省卫生保障和医院管理体系，使我们对加拿大这个北美高福利国家的医疗体系的现状与改革趋势有了深刻的体会：加拿大的医疗保障全由国家税收承担。阿尔伯塔省过去正常收入的公民按收入水平不同每年承担300～500加元的个人医疗保险，2年前实现全民免费医疗，即所有诊疗、检查均免费，但药费个人仍需承担20％以防止过度用药，医院的基本建设、重大设备、行政和辅助人员工资由国家全额拨款，这个中心每年国家拨款5.4亿加元。而医务人员的薪酬和日常运营，仍按项目后付制，每年向国家结算。我们一行参观了医院的病房、ICU、儿童医院、急诊室，空间充足、流程合理、设备先进、充分体现了高福利国家医疗机构的公益保障和先进水准。但阿尔伯塔省医疗费用持续增长，卫生费用已占GDP的31％，医保按项目给付不可避免的大处方、大检查也已成为加拿大医疗卫生改革的严峻课题。

阿尔伯塔省的医院管理去年也实施类似我们管办分开的体制改革。政府将过去按区域全省分成9个医疗管理和结算单位的模式改革成全省成立一个统一的公立医院管理机构——医疗管理中心，政府将全年所有医疗费用预算全部交给管理中心。管理中心总裁是从澳大利亚聘来的专业管理人才；强调医院按标准诊治，总量控制、预算管理、学科建设；每个医院由管理中心聘任行政总裁和院长，改变了过去医院院长多由医生担任和管理的模式，行政总裁多由专业管理者，或者由医生、护士、药剂师等出身的职业管理者担任。而院长分管医院医疗业务、科研教学，一定由医生担任。陪同我们参观的儿童医院行政总裁和院长反映，过去要面对9个机构的管理和监督，现在由一个管理中心统一管理，管理效率高了很多，而三个医院之间的设备共享、病人转诊、马上准备启动的按区域统一配置管理的医疗联合体，都预示着坚持公益同时提高效率已成为管理中心的宗旨。

阿尔伯塔省法律不允许有私立医院，公立医院一统天下。于是，公立医院普遍存在的很多弊病，尤其效率低下而造成的老百姓“看病难”的状况令人震惊：家庭医生预约一般二三天以上，专科医院门诊预约3～6个月，择期手术等待期平均已经超过2年；即使急诊，严格的5级分诊制，如果被认为并不一定属于急诊的5级病人，尽管法律不允许你推诿病人，但往往可以让你等上6个小时，让很多人不能忍受而自行放弃就诊；前世界冠军，现在加拿大担任国家体操队总教练童非的母亲，胃疼二年，一直未能预约到专科门诊而未能进行胃镜或CT造影，最后象许多中国人那样回国就医，已是晚期胃癌；追求公平的加拿大即使省长和富豪，同样象平民那样等待，不少人只能自费去美国治疗。    

因倒时差，夜不能冧。写着高福利的北美大国加拿大的医疗保障和医院管理的印象和问题，联想上海医改中有关加速均衡与尽快减负的争论，想着中国某些地方“率先全民免费治疗”掀起的波澜，想着片面强调公平福利可能造成的效率牺牲的担忧，深刻体会上海医改领导小组主要领导关于均衡优先减负、维持一定自费比例制约需方过度医疗、公益与市场并举、公平效率兼顾的方针十分必要，强调公益同时维持现有效率水平，或许是上海公立医院改革是否成功和是否让老百姓真正满意的一个试金石。