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一张X光片酿造的苦果

特约撰文：广东南日律师事务所律师  陈小花

患者右股骨颈骨折，医生为患者行手术后，效果不佳。其后，患者认为其在入院时只是普通骨折，是医生的手术错误导致其右股骨缺血性坏死并退行性变。因为医院未能提供术前X光片，百口莫辩，最终被法院判决承担举证不能的法律后果，部分承担患者的损失。

案件回放

2007年8月14日晚7时许，白素贞（化名）在庙前街路口等车回家，遇飞车抢劫，白素贞因不甘装有现金千元的手提包被抢而拼死抵抗，最终不敌受伤，由好心路人雷锋（化名）送往X医院救治。经门诊检查初步诊断为右股骨颈骨折，《X医院X线报告书》示“右股骨颈见横形骨折，骨折远端略向上移位，余右髋关节构成骨骨质结构完整，右髋关节关系正常，余无特殊。意见：右股骨颈横形骨折”。当日，白素贞由X医院收治住院。

2007年8月15日，X医院经白素贞同意后行右股骨颈切开复位内固定手术。2007年8月28日，白素贞内固定术后X光片复查，该X线报告书记载：“见第1支钉已穿透股骨头，进入关节腔内直达髋臼部，第2支钉已接近股骨头边缘；股骨远端向内上方移位，沈通氏线不连续，股骨颈缩短；右髋关节关系正常，余无特殊。意见：右股骨颈骨折术后改变。”X医院请专家会诊，建议再次手术。2007年8月31日，白素贞转院至F医院，次日行右股骨颈骨折内固定物取出，DHS内固定，带旋髂深血管髂骨移植术。其后复查骨盆X片示：骨折断端对位良好，骨折线显模糊，植骨生长良好，内固定物牢固，余无异常。白素贞在该院治疗至2007年10月16日，住院46天出院，医嘱：1.右下肢禁止踩地，卧床或坐轮椅1个月，扶拐行走1个月。2.定期门诊复查。3.适当加强右下肢功能锻炼，加强右膝关节屈伸功能锻炼……

白素贞在2008年10月24日在F医院复查CT，经诊断为右侧股骨头骨折内固定术后改变，不排除股骨头缺血坏死。2010年2月10日，白素贞在Z医院X光检查示右股骨缺血性坏死并退行性变。白素贞认为是X医院手术错误，导致其右股骨骨头缺血性坏死致残，诉至法院，要求赔偿医疗费39 970.86元、住院伙食补助费1 690元、护理费80 3740元、残疾赔偿金449 380元、被抚养人生活费133 635元、误工费54 500元、交通费8 532元、精神损害抚慰金50 000元、后续治疗费50 000元等，合计159 1447.86元。

法院委托法医对患者伤残等级进行评定，评为八级伤残。

各方意见

患方认为：

患者在送入X医院时，只是轻微扭伤，医生检查后也说做的只是小手术。在手术时患者发现医院没有牵引床，当时就担心医院没有手术技术和条件，果然手术后的X光片显示施行的骨科内固定术不合格，医院不仅贻误了患者接受合格有效治疗的时机，且打穿了钢钉致其进一步创伤，八级伤残的后果应由医院承担全部责任。

医院认为：

患者是因遭到他人伤害而到医院就医，其右股骨骨折这一后果不是医院的医疗行为造成的，而右股骨颈切开复位内固定手术的风险和并发症变之一就是股骨头坏死。医院为患者进行的诊疗行为符合常规，虽然无法提供术前X光片，但与X光片匹配的X线报告书已经说明患者当时是粉碎性骨折；虽然术后X光片复查显示钢钉打穿，但这只能说明手术效果不佳，不能说是手术失败，更不能据此认定患者股骨头坏死的结果是这次手术造成。

法院判决：

医疗事故技术鉴定书是法院审理医疗案件依据的重要证据，因此，法院委托某医学会对本案进行鉴定，但医学会作出如下结论：1.患方认为医方所提供的鉴定材料系事后伪造的；医方认为鉴定材料真实可靠；2.医方无法提供患者术前的X光片，鉴定专家组无法作出医疗事故技术鉴定结论。

法院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，因为X医院无法提供白素贞术前的X光片是导致无法作出医疗事故鉴定结论的原因之一，因此由X医院承担不利的法律后果。另一方面，法院在组织医患双方对各自提交鉴定机构的鉴定检材进行质证时，白素贞同意医院的病历资料作检材，但在鉴定期间，又以鉴定材料系事后伪造，且不配合现场体检是导致该医学会无法作出医疗事故鉴定结论的另一原因，对此，患者也应自行承担不利的法律后果。X医院为白素贞实施了右股骨切开复位内固定手术，该手术本身就存在一定的风险，对此，X医院已在术前告知患者，其中就包括术后“股骨头坏死”这一不良后果，白素贞在手术知情同意书上签名并接受了手术治疗可见其同意承担该手术中的风险，因此，就白素贞的损害后果即股骨缺血坏死，白素贞承担70%的责任，X医院承担30%的赔偿责任。

律师意见：

病历档案管理必须得到重视

本案中，X医院只是一家二级甲等医院，在收治白素贞时，医院的X光片还没有数字化，即每次检查的X光片只有一张。据当事医生说，在白素贞转院到F医院时，白素贞的家属强行从医生手里将术前X光片取走了。当然，医生不能提供患方的签收凭证，法院对此不予采信，完全符合“谁主张谁举证”的法律规定。

分析本案案情，虽然X医院为白素贞进行手术后，存在手术效果不佳的情况，比如术后X光片示“见第1支钉已穿透股骨头，直入关节腔内直达髋臼部，第2支钉已接近股骨头边缘”，但是，不能据此认定X医院的医疗行为与白素贞的损达后果有关：首先，从白素贞此后在F医院的治疗情况看，2次手术已经消除了X医院穿透钢钉所致手术效果不佳的情况。其次，根据白素贞入院诊断：右股骨颈粉碎性骨折，医院所实施的右股骨切开复位内固定手术本身就存在包括术后“股骨头坏死”这一不良后果在内的风险和可能引起的并发症变。再次，医生认为之所以会出现术后钢钉移位，有可能是患者违反医嘱提前下地行走所致。

但是，因为医生对患者家属在转院前强行取走术前X光片，尤其是在X光片只有一张的情况下，未作任何书面记录，也未对X光片被抢作及时报警、报告等善后处理，最终导致医院在诉讼中百口莫辩。同时，医生在查房发现患者违反医嘱提前下地行走，并未将此情况在病历上作记载并要求患者签名确认。因此，即使从医学角度分析，医院在本医案中并无医疗过错，但因为无法提交术前X光片，未能进行医疗事故技术鉴定，从而依据法律被推定存在医疗过错。

现实医疗活动中，随着电子病历的推行，大部分医院对大部分病案的管理趋于完善，但百密一疏，遗失个别病案资料的事件常有发生，即使在全国甚至是国际上享誉的知名医院，也无法完全杜绝病案管理存在的问题。本律师曾处理过某大医院遗失某个患者全部病案的乌龙事件，深感震惊。

病历档案是临床实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。一份内容完整的病历档案，对医学教学来说就是一本活的教科书，也是医院衡量医师的医疗水平和服务态度并进行科学管理和医师考核的可靠依据。同时，病历档案更是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。《中华人民共和国侵权责任法》第61条明确规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。该法第58条也从法律层面对《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款的医方举证责任倒置规则作了明确，根据第58条第2款、第3款，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。

由此可见，在医疗机构需要承担严苛的举证倒置责任的司法环境下，医生在从事诊疗活动时，必须高度重视病历档案的及时记录、全面收集及规范管理。

专业审稿：中国政法大学法学教育研究与评估中心案例教学研究所研究员、高级律师梁文永

   刊于2011年4月 第15期