http://s14/middle/6d8482a8gacf5eb9d383d&690

医学上把体重过大的足月新生儿称为“巨大儿”。根据我国产科学的定义，新生儿的出生体重等于或大于4 000克，就可以称为巨大儿。随着经济的快速发展，物质生活水平越来越高，新生儿的出生平均体重开始增加，巨大儿的发生率也不断上升。正常大小的胎儿都是通过母体的骨盆娩出的，但由于巨大儿的胎头大而硬，往往胎头会在骨盆入口处“搁浅”，再加上胎儿身体过胖或肩部脂肪过多，同时并发肩难产，则困难更大，常需施行剖宫产。不过，人们固有观念认为，自然分娩方式优于剖宫产，都首选自然分娩，有的产妇甚至对自然分娩达到了偏执程度，拒绝医生剖宫产的建议，最终换来可能令自己及孩子一生遗憾的结果。

孕妇难产，医患双方谁来买单？

特约撰文广东南日律师事务所律师陈小花

案件回放

2008年6月7日凌晨1：40，35岁的甄环（化名），因“停经39+ 6周,下腹胀半天”急诊住入乾元医院（化名）。入院检查体温、血压、身高、体重、宫高、腹围等各项指标，并检查胎儿胎位、胎心、胎膜情况，诊断：1.宫内孕39+6周单活胎先兆临产；2.巨大儿； 3.胎儿窘迫。医院认为"甄环宫高+腹围=143mm"，考虑巨大儿及胎儿窘迫，建议施行剖腹产尽快分娩。但甄环及丈夫玄清（化名）均拒绝剖宫产手术，要求阴道分娩，并签署产科知情同意书。

根据病历记载，甄环于2008年6月9日16：00开始有规则宫缩;21：00自然破膜，羊水清，量约150毫升，23：40宫口开全，先露S+1,胎心率140次/分，心律规则。由于胎儿偏大，遂施行会阴侧剪术，但是娩出胎头后发生出肩困难，立即请上级医生上台接生，行屈大腿等方法助产。23：55分娩出前肩、后肩及胎体，为一活男婴，体重约4 500克。新生儿重度窒息，Apgar评分1分钟3分，5分钟8分，10分钟10分。产后诊断：1.宫内孕40+1周产一活男婴；2.肩难产；3.新生儿重度窒息；4.巨大儿。

2008年6月10日0：30，患儿因新生儿重度窒息、胎粪吸入综合症、新生儿缺血缺氧性脑病由急诊转入乾元医院新生儿科抢救治疗。入科检查发现新生儿左上肢疲软，肌张力低，考虑左侧臂丛神经损伤可能，由于患儿窒息程度重，易激惹，呼吸较促，病情危重，建议家长转诊上级医院治疗。2008年6月10日14：00转入南大医院（化名），入院诊断：1.新生儿重度窒息；2.新生儿吸入性肺炎；3.新生儿缺氧缺血性脑病？4.左臂丛神经损伤；5.巨大儿。入院后对症治疗，至2008年7月10日出院，生命体征平稳，但左上肢仍不能活动。2008年10月7日，左上肢继续活动障碍，肌电图示左侧臂丛神经损伤。

甄环认为，医院存在医疗过错导致新生儿身体受到严重伤害，要求医院赔偿医疗费28 283.90元、住院伙食补助费2 400元、护理费4 033元、残疾赔偿金212 391.60元、交通费4 000元、精神损害抚慰金200 000元，合计470 908.50元。

各方意见

患方认为

医院未详细告知进行阴道试产可能存在的巨大危险，新生儿臂丛神经损伤是医院对肩难产处理不当引发。在分娩过程中，医院在已经高度怀疑巨大胎儿，以及胎儿宫内异常的情况下，并没有做好阴道助产准备工作，在发生了肩难产之后，未能充分扩大阴道侧剪切口，而且未采取任何合理助产方法，强行将胎儿自母体阴道拖出，从而最终导致新生儿重度窒息、缺氧缺血性脑病及臂丛神经损伤的严重后果。

医方认为

医护人员对产妇进行相应检查后，已考虑有巨大胎儿可能，因此明确向产妇及其家属作了风险告知，说明巨大儿阴道产存在很大的风险，建议剖宫产。由于甄环是经产妇，此前曾成功分娩出一个体重3 750克的婴儿，其本人及家属一直认为阴道顺产成功率很高，一再强烈要求阴道分娩，对医护人员的劝说置若罔闻。在明知存在胎儿缺氧、难产、产伤(锁骨骨折、臂丛神经损伤)等风险后，依然签署了产科知情同意书，坚持要求顺产。医方医护人员已经充分履行了告知义务，充分保障了患者及家属的知情权、选择权。

鉴于必须尊重患者及家属的选择权，又考虑到因为巨大儿的可能而发生相应并发症，因此医方在产妇分娩时采取了相应的安全措施，如加强了助产人员的力量，并配置了主治医生作为后备助产。在发生肩难产后主治医生立即投入接产，并熟练地运用改变体位、屈大腿等助产手段帮助分娩，既尊重和满足了产妇及家属要求阴道顺产的选择和要求，又最大限度地保障了母婴安全。为了抢救患儿的生命，避免患儿遭受更严重的损害后果，医方已经尽了最大的努力，保障了患儿的最大利益。患儿最终因肩难产导致左臂丛神经损伤，不是医方处置不当造成，而是胎儿本身因素造成的风险所致。

医疗事故技术鉴定专家组认为

产妇系经产妇，按相关检查测量推算，即使巨大胎儿，经阴道分娩也不违反产科处理原则。产妇分娩前医方已考虑到可能出现的并发症，已请上级医生及儿科医生到场协助新生儿的娩出与抢救，而且已做了较大的会阴侧切术（切口缝4针），当出现娩肩困难时，立即采用屈大腿法，助产者用力向下牵引胎头而娩出前肩。经产妇分娩时，如无特殊情况，通常不行会阴侧切，医方针对本例巨大胎儿及肩难产而采取的会阴侧切、屈大腿法助娩和新生儿娩出后由儿科医生协同抢救等措施，符合产科处理常规和新生儿窒息复苏原则。

医方在医疗过程中存在不足之处：1.医疗文书记录欠完整；2.当高度怀疑有巨大胎儿可能时，应加强与患方沟通，说服孕妇行剖宫产术，以减少并发症发生的机率。

律师意见：产妇切勿过份执着自然分娩；医院应充分说明顺产不顺利的风险。

据《威廉姆斯产科学》指出：肩难产所致的臂丛神经损伤是一个难以避免的并发症。目前产科学对肩难产的高危因素仍然较难全面预测。自然生产与剖宫产各有其优缺点，产妇选择使用何种方式生产须经妇产科医师审慎评估后与产妇讨论才共同决定，如果产检时无特别状况，接受自然生产会是一个较好的选择。剖宫产虽然不是一种理想和完美的分娩方式，但却是解决难产和母婴并发症的一种手段，在特别状况下使用可挽救母婴生命，保证母婴安全。

本案中，产妇甄环对自然分娩方式过份执着，又过于自信认为自己此前曾顺产成功分娩出一个体重3 750g的婴儿，因此本次一定可成功，一再强烈要求阴道分娩，并拒绝了医护人员剖宫产建议，在明知自然分娩存在胎儿缺氧、难产、产伤(锁骨骨折、臂丛神经损伤)等风险后，依然签署了产科知情同意书，坚持要求顺产。

本案发生的新生儿重度窒息、缺氧缺血性脑病及左臂丛神经损伤均系由于患儿是巨大儿、产妇及家属未接受医生建议进行剖腹产、坚持要求阴道顺产，最终发生肩难产所导致的并发症，与医方的医疗行为不构成直接因果关系。鉴定专家组认为医方在医疗过程中存在医疗文书记录欠完整和未说服产妇行剖宫产术两点不足，并非医方对患者实施的医疗行为，且医方已经向产妇说明其顺产的风险，并且向产妇作了解释工作，医院不能强行改变产妇的主观意愿，也必须尊重患者的选择权，因此，医院不能强行对要求顺产的产妇实施剖宫产术。综上，患方很难要求医方对新生儿的损害后果承担赔偿责任。由此可见，父母在生产时的一个固执的选择，决定了孩子的一条左臂及其将来的一生，代价是沉痛且沉重的。

从医院的角度看，即使法律上无需就巨大儿肩难产所致的后果买单，但是，为了增进患方对医院工作的理解与支持，建议医院在就诊区张贴有关自然分娩与剖宫产两种生产方式的利弊比较知识，对阴道顺产不顺利情况下选择剖宫产的必要性及有关医疗风险作详细说明，同时，在产科知情同意书上对有关并发症作特别注释。如此一来，即使无法说服产妇改变自然分娩的初衷，医院尽最大努力向患者作了风险告知，一定程度上可避免医患纠纷的发生。

（专业审稿：中国政法大学法学教育研究与评估中心案例教学研究所研究员、高级律师梁文永）

  刊于2011年5月 第16期