并发症 ≠ 免除赔偿责任

撰文：广东南日律师事务所律师  陈小花

医疗行为发生的后果之一就是并发症，如手术并发症、药物使用导致的并发症等。以前，医生总认为并发症是可预见但难以避免发生的后果，因此医疗机构对并发症的发生不需要承担任何责任。但是，人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件时，即使导致患者人身损害的是并发症，医疗机构也并不必然免除赔偿责任。因此，对并发症的处理，医生应当高度重视！

案件回放

2009年4月9日，患者郭川生在NF医院体检，发现胆囊壁上隆起实性团块，NF医院诊断为胆囊结石并胆囊息肉。4月29日，郭川生在NF医院处复查，经诊断为胆囊结石、胆囊息肉，NF医院遂将郭川生收住入院。4月30日，NF医院为其行腹腔镜胆囊切除术。术前，医生向郭川生交待了病情、手术风险，并征得其同意及签署麻醉、手术知情同意书，然后在全麻下为患者行腹腔镜胆囊切除术。术后病理诊断：胆囊胆固醇性息肉，慢性胆囊炎，胆囊浆膜面可见少量肝组织。术后前2天，患者诉腹胀、腹痛，但无高热、畏寒，无恶心、呕吐，皮肤巩膜无黄染现象。术后第3天，患者仍诉腹胀并右肩膀疼痛，但可以忍受，无高热（为中低度发热)、畏寒等其他症状。医生考虑为肝性黄疽，加用护肝药物和继续抗炎抗感染治疗。术后第5天，患者诉腹部疼痛及右肩膀疼痛较前明显减轻。2009年5月8日，患者出院。5月19日，患者因“腹腔镜胆囊切除术后右肩疼痛20天”再次入住NF医院。入院时体查：生命体征平稳，神清，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，右上腹轻压痛，肝区叩击痛，移动性浊音(—)，肠鸣音正常。B超检查示：胆囊己切除，肝内、外胆管未见增宽，未见异常回声，右膈下见不规则形液性包块。医生诊断为胆囊切除术后改变、右膈下脓肿，遂于5月20日转往A医院治疗。患者在A医院诊断为右膈下脓肿，于入院当天急诊予B超引导下行膈下脓肿穿刺置管引流术，于右侧腋前线第8肋间引出腥臭脓液约600mL。患者其后在A医院住院治疗至2009年6月8日康复出院。

患者认为首诊医院——NF医院存在医疗过错，导致其人身损害，在与NF医院协商不果后，起诉到法院，要求赔偿医疗费3 584 2.18元、误工费12 550元、住院伙食补助费1 500元、陪护费3 786元、被抚养人生活费24 090元、交通费1 500元、伤残生活补助106 195.8元、精神抚慰金53 098元，合计人民币238 061.98元。

各方意见

患方认为：

患者在NF医院做“腹腔镜胆囊切除术”术后，多次向医生表述不适，术后6天起便中带黏血，不成形，并一直感觉腹部疼痛、胸闷、气短，有反复发烧、右肩部不间断疼痛等症状。但医生对患者病情估计不足，只是反复进行抽血化验和消炎止痛，没有考虑患者胆汁外溢和外溢带来其他器官损伤的可能性，也没有做相应的复查。NF医院手术存在过失和瑕疵导致患者胆管残端漏，术后患者反复发烧、并诉肩痛等不适症状，医生没有考虑手术操作导致的胆漏积液，未及时清除积液，导致患者腹腔炎并长期承受常人极难忍受的痛苦。NF医院存在医疗过错，应承担赔偿责任。

医方认为：

医院结合患者的具体病情，在手术前诊断明确，手术操作规范，完全符合医学常规。手术顺利切除胆囊，术后给予抗感染、止血等对症处理，治疗方案符合治疗原则。患者在术后自诉腹胀、腹痛，并于术后第3天出现右肩部疼痛，其他检查无明显异常，症状在给予加强抗感染等处理后缓解。术后第5天患者仍诉腹胀，右肩部疼痛，为排除手术并发症，医院已进行相关检查，B超提示腹腔内肝前少量积液，胆总管未见扩张，无特殊异常；腹部X线检查未见异常。考虑患者已排气、排便，医院遂继续给予抗炎、护肝等对症处理，症状得到好转。术后第8天已无明显腹胀、腹痛，患者要求出院。出院后第11天经检查，患者腹腔脓肿，考虑术后感染、胆囊管残端渗漏引起可能性大，医院即将患者转入A医院治疗。患者在术后出现常见的腹腔感染、胆囊管残端渗漏是胆囊手术的常见并发症，与患者疾病本身的炎症、水肿、黏连等有密切关系，是现代医学技术不能完全避免的，并非医务人员违反诊疗常规或过失所致，医院并无责任。

鉴定专家意见：

NF医院对患者所作的胆囊结石、胆囊息肉的诊断明确，有行腹腔镜下胆囊切除术的手术指征，术前检查未发现明显的手术禁忌症；医生经履行手术和麻醉风险告知义务并征得患者同意后，予以手术治疗；手术操作符合规范；术后病理检查证实术前的诊断。

无论是开腹胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术，胆漏是难以完全避免的并发症之一，其原因可以是胆囊管残端瘘，也可以是发生在胆囊床底迷走胆管漏。NF医院虽然在诊疗过程中存在对手术并发症的发生预见性不足，但患者术后出现胆漏、膈下脓肿为胆囊切除术并发症之一，与NF医院的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。因此，不构成医疗事故。

法院判决：

一方面，在是否构成医疗事故或医疗过失的问题上，首先，NF医院根据患者的主诉，结合有关检查，得出患者患有胆囊结石、胆囊息肉，并有行腹腔镜下胆囊切除术的手术指征的诊断结论，医院的诊断准确。医院经履行手术和麻醉风险告知义务并征得患者同意后，予以手术治疗；手术操作符合规范；术后病理检查也证实术前的诊断。术后当患者出现腹胀、腹痛和右肩部疼痛时，医院及时作血常规、肝功化验、腹部B超及腹部平片等复查，并根据检查结果予以抗炎护肝等治疗，患者的症状得到改善。其次，患者在术后出现胆漏的并发症，不管是开腹胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术，该并发症都是难以完全避免的并发症之一。医院虽在诊疗过程中存在对并发症预见不足等医疗不足，但该医疗不足与患者的术后并发症并无因果关系。

另一方面，NF医院在诊疗过程中对并发症的出现预见不足，该预见不足虽不构成医疗过失，但难免会错过治疗患者并发症的最佳时机，从而对患者的病情和治疗期限造成一定的影响，增加患者的损失，对此NF医院应予赔偿。鉴于患者的手术后并发症是难以避免的，且因客观情况导致该并发症不易发现，NF医院的医疗不足对并发症的发展所起的作用是次要的、轻微的，故被告应承担的赔偿责任以被告因并发症所产生损失的30%为宜。

因此，判决NF医院赔偿患者郭川生医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费等损失共11 023.83元。 

律师意见：

医生应当高度重视“并发症”

从法律上看，临床上所发生的并发症可分为两种：第一种，是在诊疗过程中，患者发生可预见却不能避免和防范的不良预后，这种不良预后的发生与医护人员的“医疗过失”并无直接因果关系；第二种，则是在诊疗过程中，因医生的“责任失误”或“技术失误”而诱发的并发症，该种并发症的发生与行为人的过失有因果关系。

从逻辑常理分析，上述第一种的“难以避免并发症”引发的医疗纠纷应该较第二种少，但其实不然。由于医学上对于“难以避免并发症”并无明确的定义，即使医疗事故鉴定，亦纯以鉴定专家个人经验下定论，有时导致同为专业医师的鉴定人及行为人（当事医护人员）对于其衍生的“并发症”未必有一致性的结论，更遑论让患者及其家属接受，因此，所谓的“难以避免并发症”所引起的争议反而较多，和解难度也较大。

本案中，尽管法院认定患者遭受人身损害的原因是难以避免的并发症，但是，由于医院在诊疗过程中对并发症的出现预见不足，因此，医院也应当就患者的损失承担相应的赔偿责任。由此可见，即使是被认定为难以避免的并发症，亦不能成为医院在医疗纠纷中的“免死金牌”。因此，医生向患者及其家属详细解说相关的手术治疗方法、步骤、可预见并发症的预防以及处置，在诊疗活动中显得更为重要。对于难以避免的并发症，应当尽早发现、尽早对症治疗，切忌因疏忽大意或过于自信导致诊断上和处置上的不足或失误。

专业审稿：中国政法大学法学教育研究与评估中心案例教学研究所研究员、高级律师梁文永

 刊于2011年3月 第14期