合理用药，全面管理为“持久战”保驾护航

---儿童支气管哮喘的治疗

                             261111山东青岛新阳光妇产医院儿科  尹振尧

说明：本文发表在《中国社区医师》杂志周刊 2012.08.12（第28卷）第9页

    支气管哮喘(简称哮喘)是一种气道慢性炎症性疾病。据统计，全球大约有1%～5%的人群患有哮喘，但儿童中发病率更高，而且发病率仍在不断升高中。虽然目前尚无根治方法，但是可使病情得到控制。尤其是小儿哮喘早期干预可避免发展为成人难治性哮喘。目前主要治疗手段是药物治疗，对于儿童来说，健康教育也很重要，成为药物治疗的重要辅助手段。

    脱离变应原是治疗哮喘最有效的办法

    哮喘的病因是多种多样的，然而最重要的是变态反应，大多数哮喘患儿是过敏体质，寻找过敏原，避免吸入过敏物质，则可预防复发。灰尘、尘螨、人类脱落的皮屑、昆虫残片、食物(鱼、虾等海产品)、药物(阿司匹林)等都是重要的过敏原，可引起哮喘发作，哮喘患儿应尽量避免接触，以减少哮喘的发作。

    哮喘急性发作治疗的“金三角”--激素、β₂受体激动剂和氨茶碱

    哮喘急性发作时，被用来控制哮喘急性发作的激素、β₂受体激动剂和氨茶碱是哮喘综合治疗的核心，俗称“金三角”。为减少药物的不良反应，激素和β₂受体激动剂多为气雾剂，吸入给药。近年来开发出长效β₂受体激动剂和糖皮质激素联合制剂治疗哮喘的新方法，既能改善气道收缩，也可以治疗气道炎症，能明显改善哮喘患儿的生活质量。

    吸入速效β₂受体激动剂是目前最有效且临床应用最广泛的首选药物 

    它广泛用于哮喘急性发作的治疗，通过兴奋气管平滑肌，舒张气管，缓解喘息症状。常用的药物有沙丁胺醇和特布他林，可吸入给药或口服、静脉给药。吸入给药最常使用，直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快。沙丁胺醇100 μg/喷，1～2喷/次，3～4次/日。一般15～30分钟即可起效。但只能维持3～6小时，停药后即可复发。重症可使用氧驱动(氧流量6～8 L/分钟)或空气压缩机雾化吸入，第1小时每20分钟1次或连续雾化吸入，沙丁胺醇吸入2.5～5 mg/次或特布特林吸入5～10 mg/次。然后根据病情每1～4小时吸入1次。口服β₂受体激动剂如沙丁胺醇2～2.4 mg/次，2次/日，丙卡特罗25 μg/次，2次/日。一般用于轻、中度发作或无法吸入的年幼儿童，心悸和骨骼肌震颤较吸入多见。

    糖皮质激素多采用吸入疗法

    激素能消除气道炎症，抑制气道炎性物质释放，降低气道高反应性，增强β₂受体激动剂敏感性疗效肯定。

目前激素疗法最大进展是用药途径的改变，现多采用对支气管局部作用强，而全身不良反应较轻的“表面激素”吸入疗法。吸入激素如丙酸倍氯松气雾剂50 μg/喷，1～2喷/次，3次/日，在哮喘发作时即可应用，缓解后2次/日。布地奈德0.25～0.5 mg/次，2次/日，雾化吸入。吸入激素治疗起效缓慢，一般7～10天始能发挥作用。对严重症哮喘发作应及早静脉给药，后改为吸入疗法。常用药物有甲强龙1～2 mg/(kg·次)或地塞米松0.1～0.5 mg/(kg·次)，2～3次/日，一般短期应用，2～5天内停药。

    氨茶碱可有效缓解哮喘症状

     该药具有舒张气道平滑肌、强心、利尿等作用，可作为哮喘缓解药物。首次用量4～6 mg/kg,加50 ml液体，于20～30分钟静滴，必要时6～8小时后，可重复，用量2～4 mg/kg,静滴。一般2～3天。氨茶碱口服多采用控释片或复方制剂，3～5 mg/(kg·次)，3次/日。有条件者，应在血药浓度检测下用药。但必须注意，由于“治疗窗”较窄，不良反应相对较大，一般不作为首选药物。

    吸入抗胆碱能药物适用于夜间哮喘及痰多患儿  抗胆碱能药物(如溴化异丙托品)通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比β₂受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少，可引起口干与口苦。常与β₂受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久。尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。剂量为250～500μg/次，用药间隔同β₂激动剂。

    哮喘稳定期应坚持规律用药，预防复发

    预防药物可以用来预防咳嗽、哮鸣和憋气的发生，可以是片剂或吸入剂。一般应用时间较长，需坚持规律用药，不要中断使用，即使感觉良好时也如此。因为可能没有症状时，哮喘问题并没有消失，如果冒然停用预防药物，很可能导致哮喘发作。

    坚持吸入糖皮质激素治疗是“釜底抽薪”的方法

     哮喘急性发作控制后，疗效的巩固和反复发作的控制是必不可少的重要环节。与传统治疗哮喘不同的是，吸入激素治疗在哮喘症状控制缓解后更应较长时间坚持，规律用药，至少应当连续吸入直到病情稳定不再复发3～6个月后，或更长。若中断1周，则气道反应性及哮喘症状则可恢复到治疗前水平。由于局部用药，吸入量少，不良反应少(主要是口腔霉菌感染和声音嘶哑，喷雾后漱口则可减轻)，因此是“釜底抽薪”的方法。常用药物有必可酮、普米克等。必可酮儿童起始吸入剂量：5～12岁，250～1000μg/日，＜5岁，100～500μg/日。维持剂量的确定，应根患儿对药物的反应和医生对病情严重程度做出的评价，每1～3个月重新确定1次吸入剂量，维持剂量应是能控制临床症状和气道炎症的最低吸入剂量。一般认为儿童吸入必可酮≤400μg/日是安全的。普米克儿童起始吸入剂量：6～16岁，200～1000μg/日，＜6岁，100～400μg/日。维持剂量的调整同必可酮，每1～3个月调整1次。

    长效β₂受体激动剂和激素联合制剂让治疗方案更方便  

    复方制剂是近年来治疗哮喘的新方法，适用于同时使用β₂受体激动剂和吸入型皮质激素治疗的患儿。沙美特罗替卡松粉吸入剂是常用药物之一，沙美特罗是长效β₂受体激动剂，起控制症状的作用，而丙酸氟替卡松产生强效糖皮质激素抗炎作用，改善肺功能并预防病情恶化。＞5岁儿童，1吸/次(沙美特罗50 μg,丙酸氟替卡松100 μg)，2次/日。

    白三烯调节剂适用于运动性哮喘和阿司匹林性哮喘  

    孟鲁司特是常用的白三烯拮抗剂，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加和支气管痉挛。对预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管痉挛有效。2～5岁患儿，4 mg/次，1次/日。6～14岁患儿，5 mg/次，1次/日。3～6个月为1疗程。

    抗组胺药物可有效防治过敏性哮喘  

    抗组胺药物对哮喘的疗效以前有争议，由于哮喘治疗的新观念，抗组胺药物在治疗哮喘中的地位日益重要，抗组胺药物临床应用儿童较成人好，有抗炎及扩张支气管作用。常用药物有酮替芬，＜3岁患儿0.5 mg/次,1次/日。＞3岁患儿1 mg/次,1次/日。3～6个月为1疗程。氯雷它啶，＜12岁患儿5 mg/次，1次/日，＞12岁患儿10 mg/次，1次/日。对花粉过敏诱发的季节性鼻炎合并哮喘的患儿有一定疗效，可作为防治过敏性哮喘的辅助药物。

    对哮喘儿童和家长的哮喘防治知识培训 

    应包括如下内容：①哮喘一般知识的教育，以使儿童克服悲观情绪，树立哮喘可治，哮喘能够控制的信心。②应当教会儿童如何使用药物。③帮助家长和儿童了解引起哮喘发作的因素，并努力避免接触。④对孩子进行心理教育，克服焦虑情绪，学会在哮喘发作时放松自己，并控制自己的呼吸，以改善症状，避免过度通气。⑤对家长的心理教育极为重要，因为家长，特别是母亲的心理状态直接影响孩子的心理状态，影响哮喘的规范化治疗。有些母亲因为过于焦急，所以在孩子的面前痛哭流涕，怨天怨地，有些母亲则过于疼爱自己的孩子，对孩子的要求“百依百顺”，使孩子在心理上产生了“疾病-获益效应”，这对哮喘儿童的病情观察和正确治疗都是非常不利的。

    脱离或避免接触哮喘发作的诱发因素 

    儿童哮喘发作的各种因素中有三种是很难避免的，如运动、笑和呼吸道病毒感染。对于前两种主要是通过对孩子的教育，而呼吸道病毒感染的预防应通过加强生活护理和增强体质来达到。但有些因素是可以避免的，如吸烟、动物过敏、灰尘和食物等。

    避免动物过敏  任何动物都可能引起过敏，因此哮喘患者的家里不宜饲养宠物。特别应当指出，猫可以作为过敏原引起哮喘发作，而且当猫离开以后几个月内猫过敏原仍然可持续存在。

    对付尘螨  孩子患有哮喘时，家长就不要给孩子太多的自由了，护理儿童哮喘的方法提醒家长不要让孩子在布艺家具上躺卧或睡觉，并且每周用热水给孩子清洁床单、衣服和玩具。

    防止细菌  患病期间孩子对各类细菌的抵抗力比较差，所以室内不要摆放植物，因为细菌容易生长在泥土中，同时要避免潮湿。保持水槽、垃圾桶、冰箱清洁，防止细菌滋生。