保险合同纠纷案件审理中存在不少的法律适用疑难问题，通过不断的研究讨论，我们对其中部分问题总结如下。

一、自费用药费用应否纳入商业保险赔付范围问题

在商业性质的人身保险合同中，保险公司往往会以被保险人的治疗用药并非社保用药为由拒赔，该抗辩是否成立便成为法院审查的重点。对此，我们认为：1、国家基本医疗保险属于国家医疗保障制度范畴，其以提供卫生保健、提高人民健康素质、改善人民生活质量为目的。而商业保险则是一种经济行为，其目的在于对危险事故造成的损失进行补偿。商业保险合同是一种双务有偿合同，是平等主体之间的一种债权债务关系。国家基本医疗保险与商业保险虽然都名为保险，但二者的性质及功能均有所不同，从而导致二者保障的范围必然存在差异。交强险虽然不属于商业保险范畴，但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔显然亦无区分是否自费用药的必要。2、作为投保人，其订立保险合同的目的在于获得合理的经济补偿。无论是财产保险还是人身保险均是如此。侵权损害赔偿的原则在于损失填补。因此，作为侵权人的被保险人，其在侵权责任上理应赔偿受害人因治疗伤病而支出的合理费用。人在患病后进行治疗的目的是恢复到患病前的身体状态及劳动能力。而药物则是帮助患者恢复的工具。从这种意义上来讲，国家基本医疗保险标准内的药物与自费药物的用途并无质的区别。在通常情况下，人们不会无故服药，也不会服用与本身病情无关的药物。虽然患者在某些情况下可向医生提出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据病情决定，并非患者所能绝对控制。以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允。因此，保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔理由难以成立。3、司法制度的功能要求法院作出的判决对于争议事项是一次性和全面的终结。认可保险公司对自费用药费用的拒赔，有可能在患者、医院、投保方以及交警部门之间派生出新的纠纷，不利于发挥司法的功能，也不符合维护社会和谐的要求。

综上所述：1、关于自费用药保险公司可免于赔付的保险条款违反了《中华人民共和国合同法》第四十条关于“格式条款具有第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，该部分保险条款无效。2、只要是治疗保险合同约定范围内的伤病，自费药物应纳入保险公司的赔付范围。3、例外情形是患者费用出自非正规医疗机构或所用药物与伤病无关，无关的诊疗、用药无论是否在国家基本医疗保险标准内，保险公司均可拒绝赔付，但证明责任由保险公司承担。这样有利于防范道德风险的发生。

〖参考案例〗被保险人向保险公司投保了交强险、车辆损失险及第三者责任险等险别。在保险期间内，保险车辆发生交通事故，造成受害人受伤、两次入院治疗。在交警部门的主持下，被保险人与受害人达成了调解。被保险人向受害人赔偿后向保险公司索赔。保险公司以交强险及第三者责任险条款约定其对自费用药不负赔偿责任为由拒赔，并提供了社保部门出具的证明证实受害人用药中属于自费药品的金额。双方的交强险条款约定：“保险责任发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”；第三者责任险条款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。被保险人主张上述条款无效。一审法院认为被保险人已是第二年在保险公司处投保，对合同条款有足够的时间了解，因此对被保险人的该意见不予采纳从而扣减了受害人自费用药的金额。被保险人不服提起上诉。二审认定该案交强险及第三者责任险中有关保险公司以国家基本医疗保险标准核定损失的条款无效，保险公司并无证据证实受害人所用自费药物并非治疗伤病所需，因此改判保险公司对被保险人主张的包括自费用药在内的医疗费用支出均予赔付。

二、人身保险合同中限定被保险人治疗期限条款的效力认定问题

人身保险合同中，若被保险人治疗期限较长，保险公司往往会提出被保险人治疗期限超出保险条款约定的抗辩。该类条款的表现形式一般为约定虽然保险事故发生于保险期间内，但保险公司对合同期满后一定期间届满后的治疗费用不负赔偿责任。对此，我们认为：限定被保险人治疗期限的条款是保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》的规定，人身保险，是指投保人根据合同约定向保险人支付保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时，保险人承担给付保险金责任的商业保险行为。该部分格式条款将被保险人合同期内发病但在合同期满后一定期间届满后治疗产生的医疗费用排除在理赔范围之外，等同于不因投保人、被保险人或受益人未履行法定或约定义务而免除保险公司责任。该格式化免责条款的设定主要是为了限制或免除提供格式条款一方的责任，有悖于设置人身保险的初衷，违反了提供格式条款的一方依法应当遵守的诚信原则。保险公司利用预先设定的格式化免责条款，限定保险责任期间从而缩小保险责任范围，排除投保方的主要权利，没有法律依据。根据《中华人民共和国合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，格式化免责条款应认定为无效条款，对合同当事人不具约束力。

有观点认为，若投保的人身险只是短期险，保费甚低，而一旦在保险合同期内发生保险事故，则若干年后的住院医疗费用都需由保险公司负责似有不公。对于这种观点，我们认为：购买保险目的在于分散风险，“少付出多回报”也常常成为保险推销的卖点。购买保险为的是以防万一，也就是说“多回报”大多以突发意外为前提，是基于偶然性而发生，被保险人获得与其缴交费用不对待的“回报”的可能性不大。另外，从利益平衡角度来看，保险公司享有多种防范其自身经营风险的方法。保险合同中对保险金额的约定就是确定保险公司承担责任上限从而避免承担过高风险的途径之一。

治疗疾病应尊重医疗规律，并充分考虑病人自身的身体状况，身体康复的时间长短是病人不能控制和决定的。因此，在司法实践中，人身保险合同中限定被保险人治疗期限的条款应当认定无效。

〖参考案例〗甲为其女儿乙向保险公司投保了一份住院医疗保险，有效期一年。乙在保险期间内发病。经诊治，医生建议佩戴支具矫正或者手术治疗。乙先是佩戴支具矫正，保守治疗持续进行约两年后，病情仍未见起色，于是住院接受手术治疗。乙就住院期间产生的医疗费约十万元向保险公司提出理赔请求。保险公司依据合同关于“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险公司所负给付保险金的期限，自保险期满次日起，至出院之日止，最长以90日为限”的约定，认为被保险人主张的医疗费用均发生在保险期满90日之后，不属于保险责任范围因而拒绝赔付。一审判决认为原保险合同履行期限届满、当事人的权利义务履行完毕，甲乙未续保故保险公司与投保人之间就不存在有关保险的权利义务关系，保险公司有权拒绝理赔，因而驳回了甲乙的诉讼请求。二审法院认定争议条款属格式条款，其通过限定保险责任期间从而缩小保险责任范围，排除了投保方的主要权利，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该条款无效，因而改判保险公司向乙支付保险金。

三、拖挂车的牵引车与挂车分别由不同的保险公司承保，保险事故发生后各方权利义务关系的认定问题

拖挂车涉及的难点主要是牵引车与挂车分别由不同的保险公司承保，保险事故发生后保险公司以事故并非由其承保的牵引车或挂车引发，根据条款的约定其不负赔偿责任为由进行抗辩是否成立的问题。对于这一问题，我们认为，牵引车与挂车因其拖挂行为而成为同一车辆的不同部分，二者共同构成肇事车辆整体。事故发生时牵引车并未脱离挂车而单独发生交通事故，而挂车的摆动位置亦受牵引车驾驶员的统一控制及牵引车行驶情况的影响，二者的共同作用导致了事故的发生，在造成第三者损失的情况下应类推适用共同侵权的相关规定。牵引车与挂车分别向不同的保险公司进行投保，而车主投保的预期目的在于分散风险，期望每份保险均能发挥作用。基于上述视为共同侵权的理解，牵引车与挂车的责任人应对事故损失负连带赔偿责任，因而分别进行承保的两家保险公司亦因根据条款确定在各自应承担的责任范围内对事故相关损失负连带赔偿责任。关于车辆损失方面，因牵引车与挂车视为一个整体，故其本身的损失应视为车辆整体受损，应以两份保险限额之和作为保险限额进行理赔。在保险公司赔付后，其内部责任则应以其应承担的保险赔偿金金额之比例进行确定。这样处理并不增加保险公司的负担，对外两个保险公司的赔偿限额不超过两份保险合同约定的数额，内部之间的责任分担也不超过各自保险合同应当承担的责任。

四、财产损失险中有关保险公司免赔第三方对事故应负责任比例部分条款的效力认定问题

实践中，为减轻其赔偿责任，保险公司往往会在财产损失险中约定对事故相对方的责任比例部分进行免赔。该类型的条款会导致被保险人投保财产损失险却不能获得足额赔偿。我们认为，财产损失险承保的是被保险人因保险事故的发生而受到的经济损失的风险，只要是合理的损失，保险公司均应予以赔付。事故的发生非因被保险人造成，事故相对方的行为也不能由被保险人控制，以不可归责于被保险人的事由拒绝理赔显然有悖财产险填补损失的原则。保险事故因相对方的侵权或被保险人与相对人的共同过错而发生，被保险人因而对相对方享有损害赔偿请求权，对保险公司享有保险金给付请求权，两项权利相竞合，被保险人可选择行使。现保险公司通过保险条款限定其对加害人过错造成的被保险人损失不负赔偿责任，排除了被保险人的选择权，明显有失公平，也会造成被保险人本人过错越小，获得保险公司赔偿的数额越少的不合理结果。另外，保险法规定保险公司在向被保险人理赔后可取得向加害人追偿的代位求偿权。这是法律为保障保险公司利益及确定责任最终由事故责任方承担的制度设计。此类保险条款的约定实际上已排除了保险代位求偿权适用的可能，因而与法律的规定也不符合。因此，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，该类条款应属无效。

〖参考案例〗A公司为其所有的车辆向保险公司投保了车辆损失险等，保险条款有如下约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，按照下列免赔率免赔：（一）负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为8%，负主要责任的免赔率为10%，负全部事故责任或单方肇事事故的免赔率为15%；（二）被保险机动车的损失应当由第三方负责赔偿的，无法找到第三方时，免赔率为30%……”2007年12月25日02时许，甲驾驶保险车辆与一辆无号牌二轮摩托车发生碰撞，造成保险车辆左侧车身损坏的交通事故。其后，交警部门出具证明，证实事故发生后无号牌二轮摩托车驾驶人弃车逃离现场，该此案正在调查中。保险公司以无法找到二轮摩托车驾驶人为由认为其应对事故损失免赔30%。一、二审法院均认为该部分争议的格式条款免除了己方责任并排除了对方的主要权利，应属无效，因而判令保险公司向被保险人A公司全额履行给付保险赔偿金的义务。

五、对于保险公司已经明确告知投保人的保险条款（格式条款）明显有违公平原则的，法院能否依照《中华人民共和国合同法》第四十条的规定宣布该免责条款无效，若该条款已经保监会批准又该如何认定。

我们认为，保险公司已经明确告知投保人的保险条款（格式条款）明显有违公平原则，法院不可依照《中华人民共和国合同法》第四十条的规定宣布该免责条款无效。从法律条文规定可知，明显有违公平原则的保险条款属于《中华人民共和国合同法》第五十四条规定的可撤销合同。该法第三十九条规定采用格式条款订立合同时，提供格式条款的一方提请对方注意免除或者限制其责任的条款，前提是提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，明显有违公平原则的保险条款（格式条款），不论告知与否，投保人都可申请撤销。显失公平的合同，是指一方当事人利用优势或者利用对方没有经验，致使双方的权利义务明显违反公平、有偿原则的合同。利益受损一方并非真正自愿，而是对方凭借优势地位和自己没有经验被人所利用。保险公司没有尽到提示和明确说明义务，其结果是免责条款无效，而非可撤销。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对于免责条款，保险公司只要尽到了提示和明确说明义务，免责条款就生效；但是根据《中华人民共和国合同法》第四十条，凡是提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款都是无效的。有人认为两者有冲突。我们在办案的时候应该如何适用这两个规定？这两个条文要严格区分确实有些绕口，我们认为《中华人民共和国保险法》第十七条之规定应当在《中华人民共和国合同法》第四十条的框架内适用，两者协调的基础是基于公平和诚信。

六、经办保险业务的是保险分公司属下无理赔权限的营销服务部，保险合同上盖的是保险分公司的公章，营销服务部是否责任承担主体，如保险合同上盖的是营销服务部的公章，营销服务部是否责任承担主体

广东省高级法院《关于经济审判适用法律几个具体问题的意见》规定：企业法人依法设立并领有营业执照的分支机构，发生诉讼时，可将该分支机构及企业法人共同列为诉讼主体，首先由分支机构所有财产对外承担民事责任，不足部分由企业法人承担清偿责任。营业部如有营业执照，按该规定处理；没有营业执照的，不具诉讼主体资格。

根据上述规定，如果经办保险业务的是保险分公司属下无理赔权限的营销服务部，保险合同上盖的是保险分公司的公章，营销服务部可以理解为代理机构。由此产生的法律责任应由保险分公司承担，营销服务部不是义务主体。如果保险合同上盖的是营销服务部的公章，营销服务部是保险合同的签订主体，也是合同的法律责任的义务主体。但由于营销服务部只是保险分公司属下设立的分支机构，判断它是否具备主体资格，要看它是不是依法设立并领有营业执照，如果是依法设立并领有营业执照的分支机构，发生诉讼时，可将该分支机构及企业法人共同列为诉讼主体，首先由分支机构所有财产对外承担民事责任，不足部分由企业法人承担清偿责任。营销服务部没有营业执照的，不具诉讼主体资格。至于有没有理赔业务的经营权限，不影响其诉讼主体资格和责任的承担。

七、保险事故存在疑点的，利益应归于保险人还是被保险人的问题

所谓保险事故存在疑点，是指所发生的保险事故出现了保险人与被保险人不能形成一致认定的事实，该事实极可能影响保险事故的查明和定性。这种情况在保险理赔的不同阶段会有不同的法律后果。目前我们实践中的纠纷主要集中于发生在被保险人向保险人报案申请理赔过程中，保险人未介入事故调查的情形。关于保险事故存在疑点的利益应归于保险合同关系的哪一方，不能一概而论。目前我们基本能形成统一意见的是有关道路交通事故理赔案件中被保险人未及时报案的情形。

首先，仔细审查和正确理解保险合同相关条款的内容。许多案件中的合同条文大凡表述如下：“发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并自保险事故发生后48小时内通知保险人。否则，造成损失无法确定或扩大的部分，保险人不承担赔偿责任。”由此可见，该条文强调了被保险人的及时报案义务，自事故发生后48小时内通知保险人，是对被保险人的一种权利限制，其实质是一款免责条款。即使是在48小时内通知了保险人，但未能保护好现场，保险人也有可能不承担赔偿责任。因此，只要保险人在签订保险合同时依法履行了明确告知义务，该条款就为有效约定。而不能反过来理解，认为只要被保险人在事故发生后48小时内报案，保险人即应承担赔偿责任。

其次，从举证妨碍理论方面理解。及时报案是保险法律法规规定的被保险人的法定义务，这直接关系到保险人能否准确地确定保险事故的性质、原因、损失程序等等。保险事故是否属于免赔事由的范围，是保险人的证明义务。但由于被保险人不及时报案（包括虽然在48小时内报案，但未能保全事故现场），为保险人正常搜集证据设置了无法挽回的障碍，如果一味地要求保险人承担赔偿责任，就可能产生较大的道德风险。因此，在这个时候，保险事故存在疑点，利益应归于保险人。

此外，民事审判是法院行使国家审判权与当事人行使诉权的外化形式，在实现和完成审判目的的过程中，客观上也将体现它的自身的预防功能。按传播学原理，社会群体意识和行为的方式与信息源和传播媒介关系密切，一定的信息会影响主体的一定行为，有声的传播会造成无声的意识流。一项民事判决，必然会给社会输送相关的信息，影响社会主体的行为或行为方式。民事审判所体现的价值取向肯定会感染外界，教育公民。如果我们把“自保险事故发生后48小时内通知保险人” 的法定义务片面理解为“只要在保险事故发生后48小时内通知保险人，就可认定为及时报案，保险人即应承担赔偿责任。”这无疑是在纵容被保险人不及时报案，不利于防患和减少道德风险。

需要注意的是，有些案件虽然在时间上表现出来未及时，但被保险人在诉讼中对其未能在第一时间报案有合理的解释，则应该结合日常经验法则综合判断。被保险人的解释不仅要合乎情理，而且还应当有相应的有效证据予以佐证。

由于保险合同的类型很多，其他保险类型的案件可否适当参考上述意见，更有待于进一步沟通统一。

八、确定保险人的保险金赔付义务时，能否支持当事人请求的利息

我们认为，确定保险人的保险金赔付义务时，可以支持当事人的利息请求。因为保险事故发生后，保险公司未予赔付，一种可能是保险公司恶意拖欠，另一种可能是双方对保险事故是否应予理赔存在合理的争议。无论是哪一种情形，保险公司最终被确定应承担赔付义务的，就应对其未能及时给付保险金承担相应的责任。对于利息应从何时起算，应结合原告的诉讼请求。如保险合同约定有明确的赔付之日且原告据此请求的，可自约定赔付日之次日起算；若无明确的赔付日或原告仅请求自起诉之日起算的，则从起诉之日起算。

与上述问题相联系，保险人理赔之后行使代位追偿权时，保险人也可以请求致害人支付利息。因代位追偿权不是基于合同的约定而产生，对于利息应从何时起算，可从保险人主张权利之日起计算。由于没有明确的法律规定，我们可比照的最近似的司法解释是《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》（1991年7月2日最高人民法院审判委员会第502次会议讨论通过）的规定：“公民之间的定期无息借贷，出借人要求借款人偿付逾期利息，或者不定期无息贷款经催告不还，出借人要求偿付催告后利息的，可参照银行同类贷款的利率计息。”保险人主张权利,意味着义务人应承担赔付义务，利息也随着发生。

九、不记名投保的保险合同，在保险事故发生后，保险人以受害人不是被保险人为由拒赔的，是否支持

我们认为，不记名投保的保险合同，在保险事故发生后，保险人以受害人不是被保险人为由拒赔的，不应支持，保险人应当全额承担保险责任。理由如下：一、不记名投保的特征就在于保险合同订立时被保险人的姓名不一定是特定、明确的。这一类型的保险合同是在社会经济发展到一定的程度应运而生的。不记名投保人一般都是某一团体性主体，如公司、学校。公司或工厂里的员工很多，流动性很强，公司为其员工购买不记名保险，可以降低所需支出的成本；学校办学的规模越来越大，学校为其学生购买不记名保险，可以以较少的保费获得最大范围的对学生的保障。而保险公司出于自身的利益，自愿与投保人签订了保险合同。实践中还出现这样的纠纷，即保险事故发生时，投保单位的实际人数多于保险合同确定的人数，如50名员工投40份保，这也应该理解是双方当事人的真实意思表示，不记名投保的团体保险合同，可以理解为双方共同认可是投保方为本单位员工整体投保，或投保方概括性为本单位全部员工投保，该合同并没有违反合同法所规定的有关合同效力的禁止性规定，应为有效合约。二、相比起实名投保的保险合同，不记名投保的保险合同中保险人的责任更重，保险人作为日后可能需承担保险责任的一方，应当在订约时即能预见到这一后果，而且，相对而言，保险人更具备保险专业知识，应尽到作为赔付义务人的谨慎审查义务。

十、在财产保险合同中，投保人与保险公司约定了投保人之外的人为第一受益人，发生保险事故后，投保人起诉的，第一受益人是否需要参加诉讼，其诉讼地位如何

在财产保险合同中，投保人与保险公司约定了投保人之外的人为第一受益人，这类案件主要出现在向银行按揭购房购车、担保公司为贷款人购买机器设备提供担保等领域。银行或担保公司为了减少风险，要求借款人以购置物为担保物，同时买财产保险。在保险合同中，投保人与保险公司约定了银行或担保公司为第一受益人，其目的是当被保险物灭失或价值减损时，保险金可以作为被保险物的替代价值。那么，发生保险事故后，投保人起诉的，第一受益人是否需要参加诉讼？我们的观点是否定的。

首先，我们从法律关系入手，它是一个财产保险合同关系和一个抵押贷款关系（或担保和反担保关系，《中华人民共和国担保法》第四条规定），两个法律关系各自独立，如果第一受益人参加诉讼，法律关系会变得复杂，利益难于协调。举个例子，如果投保人认同保险公司提出的抗辩和赔偿额，但第一受益人不同意，这时该怎么办？反过来，如果保险公司对抵押合同提出抗辩，又该咋办？

其次，两个合同承载着不同的权利义务。依据《中华人民共和国保险法》第二条和第十条，保险合同的权利义务关系表现为投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。依据《中华人民共和国担保法》第二条和第三十三条，担保合同表现为债权人需要以担保方式保证其债权的实现，双方约定以特定物作担保，在债务人不履行债务时，债权人有权以该财产折价或者以拍卖、变卖该财产的价款优先受偿。债权人以该财产折价或者以拍卖、变卖该财产的价款优先受偿的前提是在债务人不履行债务。发生保险事故不能推定投保人不履行债务。

第三，保险赔偿金的功能是对保险标的价值的恢复，它可以用来对保险标的的修复或重置。如果保险金给了第一受益人，则投保人对保险标的的修复或重置不能实现，不利于投保人恢复正常的经营和生产生活。

故我们倾向认为不主动追加；“第一受益人”如果主动申请参加诉讼的，可以告知其另案主张，同时，可依其申请对保险赔偿金予以保全。

十一、保险标的物灭失后，出现两份不同的分别由双方当事人单方委托评估的公估报告，应如何处理

保险标的物灭失后，出现两份不同的分别由双方当事人单方委托评估的公估报告，诉讼中遇到这种情形，双方当事人都不同意以其中一份公估报告为准，这时只能重新委托评估。在法院的主持下由双方共同确定第三家公估机构，如果无法达到一致意见的，则由法院确定。由最终确定的公估机构依据之前的两份公估报告及幸存的资料进行评估。

火灾保险案件中，保险公司按公估报告赔偿取得代位权，公估后现场不再保留，不影响案件事实的认定。通常，具有资质的中介机构依照法定程序出具评估报告，可做证据使用。保险公估人，是指受保险当事人的委托并收取一定费用，专门从事保险评估、勘验、估损以及理算等业务，并出具公估报告书的保险中介机构。在代位权诉讼中，需承担责任的一方以未参予公估为由要求重新评估，应提供证据证明评估报告存在不真实或程序违法之处。按《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。公估后现场不再保留并不等于作出公估报告没有其他依据：如录像、照片、账册等往往是附卷的材料。