医生下基层 还需借力市场 

引文：强基层的关键仍在于政府适时放手，发挥市场在资源调配中的决定性作用。 

文/徐毓才 

新医改提出“保基本，强基层，建机制”的基本思路，除了“保基本”总体上让老百姓比较满意，强基层、建机制两方面均乏善可陈。也正是基于此，大医院人满为患的这种“战时状态”依旧持续。特别值得警惕的是，很多地方在推行新医改的过程中，基层不但没有强反而更弱了，卫计委统计公报中“乡镇卫生院”患者就诊量的下降就是一个最有力的证明。

但实际上，各级各地政府部门也并非“不作为”，他们在“强基层”方面想方设法，特别是“鼓励医师下基层”，但效果并不显著，究其原因何在？

强基层政策多样

各地政府部门可谓在鼓励医师下基层的政策上各显神通，基本可以概括为以下几种模式。

“多点执业”模式。医师多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。有关医师多点执业的政策也许是新医改后出台较早的文件之一。2009年9月原卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》，明确医师多点执业实行分类管理，特别指出，医师受聘在两个以上医疗机构执业的，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准，并在《医师执业证书》中增加执业地点，原则上应当在同一省、市内，执业地点不超过3个。此后2011年7月，卫生部办公厅又出台了《关于扩大医师多点执业试点范围的通知》。从文件名就可以看出，这次主要是“扩大试点范围”。

最新一个关于医师多点执业的文件是2014年11月由国家卫计委、发改委、人社部、中医药局、保监会五部委联合印发的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，在某些方面规定得更细。如明确医生多点执业的执业类别、执业医师的资格，提出探索备案制管理。但对公立医院担任院级领导职务的，还是“一般不能”。对医生多点执业实行“合同管理”，但仍需与第一执业地点医疗机构“协商一致”，也就是“应当获得第一执业地点医疗机构的同意”。

在国家层面积极推进的同时，各地探索也没有停止。2014年7月23日，北京市卫计委宣布，北京市从8月1日起实施的《北京市多点执业管理办法》进一步放宽多点执业门槛，医师办理多点执业注册的申请材料中，不必向卫生行政部门提交医院同意证明。

准备在医师多点执业方面大干一场而领跑的深圳经历了几次“暂停”后，这一次终于决定于2015年7月1日起在广东省内先行先试，全面放开医师执业地点限制，实现“统一注册，全市通用”。不过，申请多点执业的医师仍需获得第一执业地点的同意。

“医联体”模式。在多点执业不懈探索的同时，另一种促进优质医疗资源下沉的“医联体”模式也没有闲着。所谓医联体是指将一个区域内的二、三级医院、社区医院甚至村医院的医疗资源整合在一起形成医疗联合体。其建设背景是推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医。北京、上海、湖北等地都进行了很多探索。据人民网北京2015年1月29日报道，北京市共建有医疗联合体30个。设想的医联体模式是在医联体内，普通疾病患者可先就近到社区首诊，需要转诊的危重患者可以走绿色通道，转诊到二级或核心医院就诊。康复期患者再转回社区医院进行后续治疗。核心医院也可派出专家到社区坐诊，在帮助基层卫生机构提高医疗水平的同时，社区居民也可在家门口享受到三级医院的医疗服务。据媒体报道，湖北、无锡等地实行“医联体”后， 社区医院不再门庭冷落。然而，医联体也面临成长的烦恼。

“县镇一体化”模式。县镇一体化是陕西省促进优质医疗资源下沉的“招数”，其探索试点开始于2011年。2010年12月3日陕西省人民政府办公厅下发了《关于卫生管理县镇一体化改革试点工作的指导意见》。主要做法是，按照“三个统一，三个不变”的要求，把县镇两级医疗卫生服务连为一体，建立起互为依存、优势互补的协同关系。“三个统一”是指人员统一管理、财务财产统一管理、医疗业务统一管理。“三个不变”是指机构设置和行政建制不变、镇卫生院承担的公共卫生服务的职能和任务不变、财政投入供给机制不变。将乡镇卫生院的人员管理权限并入县级医院，从而镇卫生院人员与县医院人员在福利待遇、职称评审、选拔使用等方面享有同等权利。同时，按照“岗位相对固定，人员按需流动”的原则，由县级医院统筹使用调配人员，实行岗位绩效等级工资制，按需设岗，竞聘上岗，按岗聘用，合同管理，分配制度适当向乡镇岗位倾斜。这一做法先在46个县试点，至2011年年底经评估后在全省推广。到2013年5月，陕西省出台《关于推行医疗服务县镇一体化改革的意见》将起初设计的“卫生管理”县镇一体化改为“医疗服务”县镇一体化，似乎表明县镇一体化的“主体”由“卫生”转为“医疗”，由“管理”转为“服务”了。

“全面托管”模式。浙江省在推行优质医疗资源下沉方面，更倾向于力促“名医扎根基层”。2013年6月18日浙江省人民政府办公厅下发了《浙江省关于推进城市优质医疗资源下沉实施意见的通知》，采取的主要措施是“全面托管”，包括鼓励各类三级甲等医院与县级医院建立全面托管式合作办医模式，以管理、技术、人才、信息等为纽带，实现城市医院的人、财、物下沉流动。条件成熟的可进一步进行纵向整合，探索医院集团化运营模式。在“托管”模式下将城市大医院人才引向基层。要求城市医院要广泛动员，优先选派素质好、业务精的人员到基层工作。派出人员担任托管医院院级领导和临床科主任的，其在下派医院的工作时间由医院理事会等决策机构确定。为保证托管的积极性，明确“经双方协商，城市医院可按不低于托管医院业务总收入3%的比例收取托管费用，该费用由委托方支付。为调动派驻的管理和专业技术人员积极性，派出单位在内部分配中应向派驻人员予以适当倾斜，派驻单位也可根据考核结果给予适当补助。”目标是2015年，城市优质医疗资源下沉工作覆盖全省所有地市，2017年，分级诊疗制度基本形成，城市医院就诊压力趋于缓解，就诊秩序明显改善。

基层“弱”的背后

然而，尽管各地的探索从未停止，效果却不尽如人意，其关键问题在于，政府未能做到该放手时就放手，政策的着力点不对，也未能充分发挥市场的作用。

该松的手没松开。如多点执业始终把第一执业地点同意作为前提，医生是单位人的观念始终萦绕不去。因此不管在执业资格、执业地点、执业方式等方面做多少改变，都只是改良而不能解决根本问题。缺少如北京逐步取消医生编制、深圳“统一注册，全市通用”这类的“真”改革。

着力点没有找准。纵观四类举措，无一例外地都是在“医”上做文章，如推多点执业出了很多文件，但始终没有离开谁可以多点执业，在执业地点方式是三个还是不限制，是同城还是放开，是以合同制还是其他方式等方面；而在医联体、县镇一体化方面，也还是在上下级医院之间拉来扯去。浙江的“全面托管”尽管提出了“利益共同体”的思路，但到底能够在多大程度上调动委托方与受托方双方的积极性，还不得而知。而这形形色色的探索，似乎却未能触及导致医师下不去的四大根基：一是薪酬制度。1993年工资制度彻底取消了专门给边远地区设立的“地区津贴”以及在基层工资享受的浮动一级工资，工作一定年限后可以浮动转固定并再上浮一级，尽管那时候一级工资不多，但政策导向意义明确。2006年工资制度进一步撕裂了这一裂痕，不但没有这种“导向”而且“地区津贴”反而是越在大城市越高，即使在同一城市，市级单位比区级单位高。直至今年，在“基本工资改革”过程中设立了“基层（乡镇）工作津贴”，也就是给在乡镇工作的人增加“基层基础工作津贴”200元，在乡镇每工作一年再加10元，如果在基层工作10年就可以每月额外领到300元的工作津贴。尽管不多，但导向正确。二是人事制度。近乎僵化的人事制度，极大限制了人才的合理流动，一种“历史”赋予个别人的“人事调配权力”在利益享有者手中坚不可摧，不但在改革中纹丝不动，而且正在进一步强化，其中浸淫着太多的利益与腐败。三是职称晋升制度。由上面的人制定、上面的人评价，使得基层工作者在不适用于自己的“游戏规则”里屡屡出局，于是只好选择离开。四是医疗机构等级制度。其不断逐级强化使得基层医疗机构在患者心中的认可度不断降低，也使得医务人员的事业平台越来越窄。加之新医改以来的一些政策偏差，如基药制度，收支两条线等，不但不利于促进医师下基层，反而在加速基层好医生的逃离。

市场作用未能发挥。在轰轰烈烈的新医改大潮中，政府一直很忙碌，市场却很悠闲。在推动医师向基层流动的四类模式中，至始至终只看到政府的身影。这种政府一厢情愿地把实施主体排除在外，把市场排除在外的做法显然很难起到作用。比如“医师多点执业”未能考虑到医师群体的现实困惑，“医联体”没有征求医疗机构的意见，强行安排“结对子”，就像包办婚姻，“县镇一体化”没有考虑到“县”与“镇”的差距以及“镇”为什么衰弱的根本原因，“全面托管”有多大的可行性，而不应只是制造新热点来吸引注意力。所有改革如果不重视市场的作用，不通过建立规范的市场化体系去推动，单纯靠政府这一只手，很难取得实效，尤其是包括人力资源的调配方面。近日，昆明市卫计委出台政策采取强制措施鼓励执业医师进社区服务，与职称挂钩，若在考核中有违纪现象严重者加以撤职处分。看来，政府也是急了。 

政府出招 市场发力

“强基层”与“保基本”“建机制”是新医改的三大根本举措，然而六年多来，效果却并不显著。而在强基层方面，最难也是最根本的措施就是吸引优秀医生下基层。这里的下基层是下得去、留得住、用得上，是自觉自愿而不是迫于政策压力。因此，需要的是政府出妙招，扮演好自身的角色，将其余的交给市场来发挥其作用。

搭好台子，给予医生一个事业发展的平台。这里所说的”台子“，既包括基础设施硬件，如用房、基本医疗设备等，也包括软件，如先进科学管理理念的培养，专业能力建设的持续跟进。 

合适的薪酬，赋予医生工作的价值性。既包括薪酬体系的合理性和公平性，即建立符合行业特点的薪酬体系，增加总额吸引好医生去基层、留基层，注重绩效激励体制的建立，包括业内与业外、院内与院外，体现多劳多得、优绩优酬，也应给予基层医疗机构对自己的收支结余部分拥有更多的支配权。

松开捆住手脚的绳子，让医生有更多的自由。几年来，政府付出了很多努力却收效甚微，一个最主要的原因是政府始终没有真正松开自己的手。如鼓励多点执业，可以通过将医师交给协会，让协会去评价管理医生的方式，在当前养老保险社会统筹、医生编制趋向淡化与取消的利好形势下，把医生变成自由人；另一方面，加快淡化医院等级制度的步伐，鼓励不以庙大庙小论等级，而以是否有大方丈大主持、老百姓是否愿意接受服务来看待，在医疗收费标准方面也不以医疗机构等级而以医生水平来确定，也可以鼓励医疗机构自主定价。

研究如何走好市场化的路，让市场在资源调配中起决定作用。这就要求政府必须痛下决心，打破编制，放弃人事调配权、院长任命权、药品集中招标采购权、医疗服务定价权等，积极研究在市场经济大背景下，如何利用政府资金去购买医疗服务，并且激励服务提供者不断提升自身的服务能力和水平。

作者为陕西省山阳县卫生局副局长