医疗服务价格扭曲长期以来是我国医疗卫生体制的突出问题，也广为学界和业界诟病。虽经多次调整，医疗服务价格不合理的现状仍未能得到显著改善。国家发展改革委等部委发布的《关于放开部分服务价格的通知》（发改价格〔2014〕2732号）以及《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（下称《实施意见》）都将理顺医疗服务价格作为重点任务。但是医疗服务价格到底怎么才能理顺，由谁来理顺却是十分纠结的问题。

医疗服务价格有什么问题？

我国现行医疗服务价格是2002年前后制定的，由中央定项目，省级部门定价格，市县没有定价权，只能照此执行，可以低不能高。之后虽然历经多次调整，但范围不大、幅度较小。十几年来，物价飞涨，而本来就远远低于成本的医疗服务价格更是低得离谱。如，某地二级医院“普通门诊诊查费 挂号费”只有3元，副主任医师、主任医师也分别只有4元、5元，需要护士至少每小时巡视一次，观察病情测量生命体征等的“一级护理”，每日也只有8元钱的护理费。2人间，相当于宾馆标准间，每日的“床位费”只有20元。这就是《工作手册》所说的“诊疗、护理、手术价格偏低”。但是否如《工作手册》中所言，检查、治疗、检验价格就偏高，还得分开来说，一是我国医疗服务价格是按照医院级别不同来定价的，医院级别越低价格越低，但是实际上级别越低的医院，检查、治疗、检验的成本却越高，包括试剂、人力等等。因此，即使高也是大医院高，基层未必高，况且高不高还不一定。

谁来理顺？

如果单纯理顺价格，不考虑项目，显然权力在省级部门上。也许是考虑到医疗服务价格调整的艰难和面临极大的社会舆论压力，亦或由于重庆医疗服务价格调整的挫折，这次《实施意见》在对价格理顺做了原则性规定后，明确“根据需要可将价格调整权限下放到县（市），省级部门加强指导”。而在《工作手册》第54问“医疗服务项目和价格制定权限在哪个部门？”中又明确规定“医疗服务价格调整原则上应以地（市）为单位”。

怎么理顺？

按照《实施意见》，今次医疗服务价格理顺总的原则是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，同时要做到“三个确保”，一是百姓总体就医负担不增加，二是医保基金可承受能力，三是医院总收入不降低。按照政策设计者的理论考量，所谓的“总量控制”，就是调整后提高和降低的费用总额大体相等；所谓的“结构调整”就是体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、床位、中医等医疗服务价格要提高，政府认为“偏高”的大型设备检查、检验价格要降低，也就达到了所谓的“有升有降”；所谓“逐步到位”就是说，这一次调整只能是“小脚女人走路”，不可能真正达到体现医务人员劳动价值的水平，只能“逐步到位”。

与此同时，为避免价格调整引发动荡，还需要配套实施降低药品耗材虚高价格、规范诊疗行为并做好与医疗保险支付政策相衔接。

问题是这些理论上规定的政策与实际还有不小的差距。比如，说“百姓总体就医负担不增加”并不意味着具体某一位患者的负担不增加，因此，价格理顺的患者感受实际上无法感受。同时，《实施意见》中采取的办法很有可能不见效。如降低药品耗材虚高价格的办法是进一步改革完善集中招标采购工作，规范诊疗行为，重点围绕辅助性、高回扣的药品和高值医用耗材，加强处方监控，开展处方点评，而这些其实都是已经经过实践证明，却是难以见效的老办法。

那么有没有可以见效的硬招呢？有，就看是否允许各地进行尝试同时也要看有决策权的人敢不敢大胆尝试。

一是认识要到位。几年来，新医改轰轰烈烈，但对于医疗服务价格理顺，却步履蹒跚。最根本的是没有认识到，正是医疗服务价格过低和结构不合理，才迫使医院和医务人员想方设法诱导出很多“过度治疗”，由此造成了看病贵。因此，只有尽早合理理顺医疗服务价格才是“治病求本”。同时也要认识到，医疗服务价格理顺不是简单涨价，而是把严重背离价值规律、无法体现医护人员劳动价值的医疗服务价格提上来。

二是上调医疗服务价格必须坚定不移同时力度也要足够，达到最低有效刺激量。

三是保障要跟上。有几个最最关键的“命门”必须要抓住，一方面医疗保险费用不能涨，必须摁住，尤其不能忽视特殊群体，重庆价格调整短命，引起尿毒症患者群体不满就是例子，因此这一点必须充分考虑并做细做好；另一方面降低药品价格需要高招。要给医院“二次议价”的权利；同时要抓紧实施医保支付价改革，摒弃“药占比”等不靠谱的考核。

四是医院需同心协力。医疗服务价格改革，没有医院的参与并全力配合几乎是不可能成功的。在这方面，要做好调整之前的大面积培训，谋求医院、医务人员的密切配合并齐心同步奋力一跃。在确保费用总额不上涨、患者负担不加重、医保基金能承受方面，医院才是真正起决定作用的。

（本文作者陕西省山阳县卫生局副局长）