徐毓才

本来，规培已经不是什么新鲜话题，可由于其本身的持续性，一直不曾离开人们的视线并热度不减。自从2013年年底，国家卫生计生委等七部委联合发布了《关于住院医师规范化培训制度的指导意见》（下称《指导意见》）正式建立住院医师规范化培训制度以来，业内就争议不断。而争议的焦点似乎并不在到底要不要规培，而是国家能不能一刀切强制规培和怎么才能做好规培。一个普遍的看法是，这个从美国舶来的玩意，并不适合中国。

最近，各地频繁发生的暴力伤医事件，东西南北四面开花，一直打到北京这个首善之区，打到协和这个最高医疗殿堂。加之高考招生报名工作正在紧锣密鼓的进行着，与此同时，网上也曝出一些院校医学专业并不热而且分数线显著低于同档次其他专业。人们正在纠结，学子们到底要不要报医学院校？在如此特殊环境下，规培又一次进入人们的视线。在纠结中，疑惑随之泛起。

1 学医意味着漫长的苦行僧，你造吗？

依据《指导意见》，卫计委决定，从2015年起，医学毕业生毕业后3年内不能直接进入临床工作，必须参加N 3住院医师规范化培训，即使硕士或博士也不例外。

这就意味着本科生要5 3，接受8年教育，硕士研究生5 3 3，11年，这样医生才能就业！

在这么长的学习与规培过程中，你不是某一医院的员工。签约了的医院，由于你不在该医院上班，你不可能获得“工资报酬”，因为现在的公立医院也是自己挣钱发工资的。接受规培的医院，不可能把你当做正式员工，给你享受奖金等只有正式工才有的待遇，你只能干带教老师让你干的事而不能拿相应的待遇。国家政策明确，中央财政对每名接受规范化培训的住院医师每年给予3万元补助，地方财政也将给予约2万元的相应支持。但由于缺乏细则，至今2015年大半年已经过去了，早已进入规培医院的规培生还没有拿到国家一分钱。

除此，你还必须明白，这8年或11年可是你最美好的青春年华。

2分级诊疗难在医生同质化不足，便对吗？

在3月29日由香港艾力彼医院管理研究中心举办的《中国医院竞争力论坛》上，中国工程院院士、中日医院院长王辰认为，不搞规培，中国的医学界就没有希望。他指出，“目前分级诊疗难以实施的根本原因在哪里？在于我们医生水平、待遇的‘分级’，而追求良好医疗的患者不肯被分级”并提出两条治本之策：一是实施全国统一的住院医师和专科医师规范化培训，培养出同质化的医生；二是设立科学的人事制度和行业运营机制，改善基层医生，特别是社区医生的待遇和职业前景。 

笔者的疑惑是，难道“同质化的医生”是可以通过全国统一的住院医师和专科医师规范化培训得到的吗？而没有同质化的医生是造成分级诊疗难以实施的根本原因吗？

笔者认为，这只说出了第一层面的“根本”，而最最根本的还是我国的医疗制度本来就是“分级”的，如医院是分等级的，医院的收费是分级的（同一种检查化验，基层的成本本来大，但收费标准却被三级医院低，这种政府管制完全背离了市场规律），医生的职称是分级的，伴随职称待遇也是分级的，而特别需要说的是，这待遇与工作数量、质量、患者满意度是没有关系的，因为卫计委规定医生的薪酬不能于医疗业务收入挂钩。正是由于这些人为“分级”导致了在基层工作的医生水平、待遇的“分级”，而追求放心医疗的患者不愿意被“分级”，因此就出现了对医疗的不满，出现了看病难，也造成当前医患关系紧张。这也正是我们当前医改要解决的问题。然而，遗憾地是，我们现在的医改并没有针对医疗制度的人为“分级”去着力，而是在进一步强化分级诊疗。

3医生同质化必须规培，没有别的吗？

王院士人为，规培是实现医生同质化治本之策之一。笔者并不否认做严格的规范化培训是实现医生同质化的重要途径，但却更倾向于认为，医生不是规培出来的，而是良好的医疗环境“熏”出来的。一个普遍存在而大家并没有注意的现实是，同一个教室走出来的几个同学，因为毕业后走到不同的岗位上，多年以后，医疗水平就会形成很大差距，为什么？而这些并不是一年两年形成的，是由于各人所处的环境造成的。现实情况是，我们现在的基层环境并不利于造就出好医生，也不利于好医生留在基层，因此，要培养同质化的医生，需要切切实实去改造环境，让基层医院的医生和大医院医生的工作环境尽量缩小差距，这里所说的环境主要不是设备设施而是成长学习、执业、待遇、事业发展平台等环境。在比较接近的环境里，享有长期持续不断的教育，才有可能“熏”出同质化的医生。否则，三年规培是不可能享用三十年的。把鲸鱼放在池塘里，不可能活下去。

4规培政策难到位，中国还有希望吗？

王院士认为，不搞规培，中国医疗就没有希望。说明，中国的医疗不可能没有规培，也就是医疗需要规培，而我们更需要反思的是：规培需要什么？目前的情况是，很多规培政策难以到位，那中国的医疗还有希望吗？

补助难以落地。据介绍，美国联邦政府每年在每个住院医师上投入高达10.5万美元，部分用于住院医师工资，部分用于培训开支和基地建设。我国的政策规定，参加规培的住院医师，其收入待遇将主要由四部分组成：人事关系所在单位给予的工资和社会保险＋住院医师规范化培训单位所给的绩效奖金＋国家财政对住院医师的补助＋地方财政对住院医师的补助。而现实情况是除了国家补助，其他的三部分恐怕都只是镜中月水中花。因此一些专家估计的“在一些地方和医院，住院医师的收入甚至有可能出现比该院主治医师目前收入还高的情况”恐怕是天方夜谭。

执业环境让医生失去职业吸引力。频繁发生的暴力伤医事件极大的挫伤了医生干临床的积极性。表现在一方面医学生毕业后不愿意做临床，曾有报道说，每年只有六分之一医学生做临床医生。另一方面越来越多的优秀人才不愿意报考医学院校。显然不是好兆头。

医生的收入与付出极不相称。严格的漫长的住院医师规范化培训完成后，当你做了正式医生，你看到的也并不是美好。永远不可能通过自己的劳动获得体面的收入和有尊严的生活。有人也可能觉得，国家不是已经明确提出要建立符合卫生行业特点的人事薪酬体系吗？医生的收入就会好起来的。但笔者认为，这种想法可能过于乐观。如果医疗机构还是事业单位，还是有行政级别的“机关”，医生还是事业单位职工，这种身份不改变，企图获得比其他事业单位干部职工高出3倍以上的收入显然是痴心妄想。

而这一切，根本没有办法和美国比。因此，不着力去改变我国的医疗环境，而急于强推美国的规培，似乎有点水土不服，操之过急，何况已经承诺了都兑现不了，还能对没有承诺的寄多大期望？

（该文刊发于《基层医院》2015.7.13）