《全国医院医疗保险服务规范》硬气不起来

文  徐毓才

最近有一则新闻很惹眼。就是由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会制定的《全国医院医疗保险服务规范》（以下简称《规范》）1月15日印发。

据报道，《规范》的发布与实施，旨在促进医疗保险与医疗卫生事业的可持续发展，提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平。中国医院协会常务副会长李洪山更是把《规范》与“贯彻四中全会精神”联系在了一起，似乎《规范》很高端、很硬气。

诚然，医疗保险对医院的生存与发展很重要，理应得到院长的重视。因为，一、一个参保率超过95%的国家，无疑已经变成一个全民医保的国家。一所医院，如果没有医保定点资格，几乎就没有活路。同样，医疗保险工作做不好，经常被医疗保险管理部门重处重罚也一定难以承受；二、政府购买医疗服务，今后将成为主流。对于医院所能获得的政府投入，将无疑主要依赖医疗保险。笔者认为，在医院里构建一个新的组织架构，在医院传统的办公室、医务科、护理部、总务科、财务科、医疗设备科之外增加医院感染管理科、人力资源部，整合信息科、病案室、质控科为“质量改进部”，整合核算办、合疗科、医保科为“经营管理部”等，来得更有效，似乎比“应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门”更有意义。

对于医疗保险管理部门来讲，医疗机构表面上很被动，实际上游刃有余，完全掌握主动权。特别是医生，为了规避政策处罚，可以说想怎么弄就怎么弄。你说搞单病种定额付费，我不超标就“做成”单病种，超标了，就再弄一个病出来，变成“非单病种”；你说搞“总额预付”，费用没有了，可以编造出各种理由推诿病人，最终受苦受难的还是患者。因此，如果发布的《规范》不能让医生“接受”，就不可能有明显的效果。

同时，我们必须弄明白，医院医疗保险管理只是医院经营管理的一个方面，很难独立发挥其监管职能，如果没有医务科、质控科配合，没有强力的技术、经济等多方面的支持，几乎不可能管理好医疗保险业务。因此，就算是按照《规范》规定，将医保管理提高到医院行政管理的高度，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议，也无济于事。

专家认为，管理是指在特定的环境条件下，以人为中心，对组织所拥有的资源进行有效的决策、计划、组织、领导、控制，以便达到既定组织目标的过程。狭义的管理就是指挥他人能用其他最好的工作方法去工作。既然管理是一个实现组织目标的过程，因此必然需要被管理者与管理者的协调一致。医疗保险管理也是一样，它从来就不是“管理部门”一厢情愿的事。更何况，如今医院正在去行政化的路上。

如果假设，医院感染专业委员会说医院感染重要，是否要设一个医院感染管理科？质量控制专业委员会说质量控制重要，是否还要设一个质控科？信息化建设很重要，是否还得设一个信息科？而且这些科室都要求“与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的”。那么，医院最终只能成为“衙门”，还谈什么“以病人为中心”呢？如此来看，《规范》的发布硬气不起来了。 （该文刊发于《基层医院》2015.1.26）