公立医院扩张为什么难以控制？

陕西省山阳县卫生局  徐毓才

不久前，国家卫计委再次下发紧急通知控制公立医院规模过快扩张。通知要求，各地暂停审批公立医院新增床位，同时对辖区内公立医院床位规模和建设项目进行一次全面排查，对严重超出规定床位数标准、未经批准开展项目建设、擅自扩大建设规模和提高建设标准的公立医院，要进行通报批评，暂停大型医用设备配置许可、等级评审和财政资金安排，同时要追究主要负责人责任。

实际上，控制公立医院规模，并不是什么新要求，多年来一直都再讲。2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）出台，明确要求“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”。之后国办发〔2011〕10号《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排》、国办发〔2012〕33号《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见》连续明令禁止。到了今年，规定更加严格具体，国卫体改发〔2014〕12号《关于印发推进县级公立医院综合改革的意见》指出，“严格控制县级公立医院床位规模和建设标准，严禁举债建设和举债购置大型医疗设备。对超规模、超标准和举债建设的地方和机构，严肃追究政府和医疗机构负责人的相关责任”。就连国务院印发的“十二五”深化医药卫生体制改革规划也对公立医院规模提出“严格控制建设标准、规模和设备配置”，禁止公立医院举债建设。然而，为什么难以控制得住呢？

1扩张的动力从何而来？

无疑公立医院规模扩展一方面缘于利益驱动。主要有以下几个方面：一是不正确的政绩观。很多地方把扩大城市规模，大搞市政设施建设、多建高楼、抓重点项目建设作为发展的主题和抓手，公立医院规模的扩张也就成为其中的一个棋子，因为医院具有得天独厚的聚人气拉大城市框架的魔力，而且扩医院也是重民生。二是执行建设规模“规定”不坚决。公立医院规模需要建多大，2009年建设部与原卫生部发布的《中央预算内专项资金项目县医院建设指导意见》已经有明确规定，其中50－80万人口的县，县医院床位标准原则上不超过400张。但当时正赶上四万亿扩大内需项目，于是在执行这一标准方面，医院想争取更多的发展资金，地方政府也想更大的发展机会，上面也是想办法花钱而没有严格执行这一“标准”；三是县级公立医院一床难求假象。随着新农合制度的深入，老百姓的医疗服务需求被极大地释放，之后启动的新医改逐步萎缩了基层的医疗服务能力以及医患矛盾越发尖锐，基层医疗机构越来越不敢看病不想看病，于是县级及以上医院人满为患，一床难求，也给地方政府扩大规模给予了表象上的“支持”；四是对医疗服务规律缺乏科学认识。很多地方政府在谈到规模扩张时，总说把县医院搞大，让基层老百姓都能够来到县城里享受城里医生的技术与服务，是为老百姓办好事。殊不知，医疗服务最贴心的还是个性化服务，很多小病其实本无需到县城里去。

另一方面政策不配套，促使公立医院为了生存不得不扩张。一是政府投入不足。按照县级公立医院改革意见，政府财政应该保障公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等六项，然而实际上并没有保障到位。不但如此，一些地方还要求按照一定比例保障医疗机构在职职工的基本工资，实际上更是纸上谈兵。二是医疗服务价格标准过低。由于医疗服务价格与医务人员的劳动价值严重背离，医院就不可能一心一意依靠提高医疗质量来维持医疗机构的生存与发展，必须依靠增加服务量，而增加服务量必然刺激规模扩张，必然刺激购置大量高新设备；由于医疗服务价格过低，医疗机构仅仅依靠基本医疗服务难以维持生存与发展，必须依靠发展特需医疗来补充，这种思路在一定程度上也刺激了规模扩张。三是很多政策也对规模扩张起到了促进作用。过去几年来，政策性医疗保险基金持续不断地快速增长，国家政策不断提高报销比例，刺激了患者的“住院”需求，很多本不该住院的都要求住院；医疗保险按人次付费，促使医院多收轻病人多开检查单，以应对医疗保险经办机构对医院次均费用超标的处罚等管理政策。

2为什么要控制公立医院规模？

为什么国家三令五申严令控制公立医院规模？主要基于以下三个方面原因：一是建设规模过大或标准过高，必然给政府财政形成沉重的债务负担。按照规定，公立医疗机构的基本建设应该有政府出资，公立医院规模无限度扩张，有的严重超出规定床位数标准，有的未批先建，有的擅自扩大规模，有的追求档次豪华装修，这些无疑会增加政府财政的压力。

二是必然刺激过度医疗。一些地方政府财政难以支付，或转由医院解决，靠山吃山，医院也只能从医疗收费上下功夫。因为药品实行了零差率，医院只有在拼设备上下功夫，大量购置高精尖设备，鼓励多检查、重复检查。因为医院支出里，员工工资一般是刚需，不可能压缩，如果被压缩，那无异于自杀。在工资不能减少必须保障的情况下，还要偿还债务，必须依靠增加收入，这路子只有两条，一是增加服务数量，办法是把不该收住的门诊患者转成住院，既可以使次均住院费用增长减缓，也可以多增加收入，另一方面采取不当激励鼓励多开检查单，既加重患者负担，又浪费医疗保险基金。

三是加剧城乡资源分布不平衡。为了解决因规模扩张而出现的大量的人才短缺问题，公立医院必然从基层医疗机构去挖人，筷子里面挑旗杆，将一些在乡镇卫生院还算人才的人，挖到县级公立医院，这种人才虹吸，使得基层医疗机构医疗服务能力大幅度迅速下降；同时公立医院规模扩张，也相应挤压了民营医院发展空间。为给民营医院留足发展空间，医改十二五规划明确，当地医疗机构总床位数达到每千人4张后就不允许再扩张公立医院规模。如果医疗资源的不平衡进一步加剧，必然造成新的看病难看病贵。

四是野蛮扩张势必要求医院短时间内补充大量非熟练技术人员，而这些紧急招进的医务人员功底往往不扎实，难以满足医疗服务需求，必然出现医疗质量下降，进一步加剧医患矛盾。加之医院管理者本身能力不济或难以适应大量患者的涌入，给医院运行造成巨大困难。

3怎么才能控得住？

由此可见，控制公立医院规模非常重要十分必要。但多年来越控越扩，这次就一定能控得住吗？估计也很难！国家卫生计生委说，在区域卫生与医疗机构设置规划出来之前，不能增加公立医院床位数，但问题是规划出来了又有多少地方能够按照规划执行呢？因此，真要控制住公立医院规模，估计还得靠三招：

一是强基层，增强基层医疗机构的服务能力，来个釜底抽薪。“强基层”是2010年5月李克强总理在全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式上讲的。李克强指出，把保基本强基层建机制作为医改工作的重心。他说，基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

实际上医改五年来，强基层并没有落实到位，出现了很多偏差。一些地方一手硬一手软，能够看到的“房子”等硬件硬起来了，而人才队伍建设等软件却更软了，表现在，优秀医生、病人双上流，医疗服务能力、服务量明显下降，大医院人满为患，医患矛盾尖锐，病人就医感受不爽，基本公共卫生服务也质量下降，难以保障，出现了新的看病难看病贵。

那为什么基层没有强，原因在哪儿？一是认识不到位。新医改以来，我们一直在讲“强基层”，但对于什么是基层、基层的职能是什么，在认识上却不是很清楚。二是顶层设计有缺陷。2011年7月，原卫生部会同国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、农业部5部门印发了《乡镇卫生院管理办法（试行）》。该《办法》第三条指出，“乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构。政府在每个乡镇办好一所卫生院”但并没有载明规模。多年来，上面对乡镇卫生院建设投资规模总是以“中心卫生院”和“一般卫生院”来划分的，是中心卫生院的投资规模就大，否则就小，而很多设备配置也是按照是否是“中心”卫生院或“甲级”卫生院来进行的。因此，为了多争取资金和设备，下面就拼命的努力多设置“中心卫生院”，努力多评出一些“甲级卫生院”。于是就出现了中心卫生院遍地开花，没有“辐射”功能，也无法成为“区域医疗卫生服务中心”。三是动力不足。领导一般不在基层看病，乡镇长书记很少在乡镇卫生院看病，县长书记更不会其基层看病，因此对于基层建设没热情，即使基层强了，也看不出政绩。四是思路不清，基层医疗机构规划不能结合实际。在我国农村医疗卫生服务网构建中，通常是县、乡镇、村三级。但是随着社会发展，一些地方交通状况不断改善，人们出行也更加方便，缩短了医疗服务半径。因此，一些交通便利的地区不一定非要建立三级服务网络，可以压缩一些乡镇卫生院，直接做成县、村两级，在一些具有一定辐射能力的大镇建立县医院的分院或者县第二、第三人民医院。而对于山区，由于山大沟深交通状况差，可以把具有一定辐射能力的镇卫生院予以重点加强，特别是集中优质医疗资源，发挥聚拢人才、培训人才和区域医疗中心作用。一般镇卫生院，保留门急诊服务和公共卫生服务，这样实际上就做成了县、重点镇、一般镇、村四级网络。这样做，既解决了基层群众就近享受优质医疗服务问题，也缓解了基层医疗服务能力萎缩问题，顺应了新型城镇化农村居民转移问题，是“强基层”一个有效抓手，避免了撒胡椒面式卫生院建设造成的资源浪费。基层强了，该在基层看的病人就会留在基层，大医院也不再人满为患，扩张就没有了必要也没有了动力，也自然就会歇下来。

二是夯实政府办医责任，给公立医院一个不扩张的理由。去年，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中指出，坚持政府引导、市场驱动。强化政府在制度建设、规划和政策制定及监管等方面的职责。至于具体有哪些，国务院今年下发的医改重点任务中，主要包括调整医院规划布局、建立科学补偿机制、理顺医疗服务价格、建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度、完善县级公立医院药品采购机制、建立和完善现代医院管理制度、健全分级诊疗体系、积极推动社会办医、健全重特大疾病保障制度、进一步改革人事分配制度等。

在落实政府投入责任方面，不久前，卫计委等五部委《关于推进县级公立医院综合改革的意见》明确指出，县级人民政府是举办县级公立医院的主体，要在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。

这些文件，对政府办医责任已经讲得很清楚了。现在政府需要做的就是管好该管的，放开不该管的，管好能够管好的，放开自己管不好的。如果真能如此，公立医院凭什么要扩张？凭什么能够扩张？如果真能如此，在公立医院扩张问题上一定可以做到不敢、不能、不想。

三是提高医疗服务收费标准，转移院长的注意力。医疗服务收费标准过低，也是院长最为纠结的事情之一。在中国医院协会2014年中国医院论坛上发布的“2014年中国医院院长关注的十大问题”，把“建立科学合理的价格体系和长效补偿机制，确保破除‘以药补医’后医院可持续发展”列在首位，就很能说明问题。如果有了一个科学合理的能够体现医疗服务价值的价格，院长们就可以把精力转移到医疗质量和优质服务上面，也许我们的医疗就会有一个完全不一样的面目。同时“建立与医疗行业特点相适应的岗位绩效薪酬制度，合理体现医务人员劳动价值，有效调动工作积极性”被列为第二位，也很能说明问题。

大禹治水，堵是不行的。同样，控制公立医院规模，也不是卫计委一个文件说“控”就可以实现的。因此在控制失败的路上，我们也许应该深入反思一下，走一条新的路。