【县级公立医院改革系列】 

破除以药养医难在哪里？

文  徐毓才（陕西省山阳县卫生局）

以药养医，无疑是医改中出现频率最高的一个词汇。从医改之初，政府就不遗余力的狠劲地在推动。因为政府始终坚定地认为，看病贵的元凶是“药”，制度根源是药品加成，于是坚定地认为，取消药品加成就会断了医生的念想，绝了医院的逐利冲动。然而，努力了五年，想了很多办法，从“双信封”到“三统一”，从乡镇卫生院开始，迅速上延到县下伸到村。谁也不曾想到，政府努力的结果是“四方”不满意：医疗机构不满意，基层临床无药可用了，患者不满意，常用的药买不到了，看病得跑大医院了，药品供应企业不满意，花了大把钱搞了一个GSP如今没有资格配送了，政府不满意，花了很多钱给零差率补助，但并没有收到预期的效果。

然而为什么会出现这种难堪局面？似乎并没有多少人去深入思考抑或是不敢。因为这是新医改的“命根子”，如果这个错了，太伤医改元气了。于是在今年3月，国家卫计委、人社部等五部委印发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（以下简称《意见》）中仍然很坚强地把“破除以药补医，完善补偿机制”作为重点任务。

什么是以药养医？

与新医改很多概念本身就很模糊一样，以药养医也是这样。搜一下“百度”，对“以药养医”的定义是，以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。而具体体现也很直接：一是药占比很高，二是药品价格越高，购销量越大，三是药品供货商针对医院的返利现象普遍存在，药品回款周期长就是一种隐性返利，四是回扣现象普遍存在，由此导致过度用药、滥用药现象很严重。

从这个概念我们就可以想明白，以药养医是“以医生的劳动来实现的”，因此其根本动力源于“医生”，实现途径在于“药品的高利润”，也就是说没有医生的“处方权”，没有药品的虚高定价，就不会有“以药养医”。由此可见，以药养医绝不仅仅指“医院”，因此新医改以来，政府一直着力实施的以取消药品加成实行零差率来破除以药养医显然用错了地方。

破除以药养医难在哪儿？

从“以药养医”概念看，要破除以药养医，必须从两方面入手，一是让医生自觉，建立起医生不敢、不能、不想利用手中的处方权谋取不正当利益，二是挤掉药品价格的水分。但是以什么样的手段去实现？新医改以来，我们一直采用的集中招标采购，统一配送、统一价格，用的是政府这只手，着力从药品采购和药品价格入手。而这正是政府难以管住管好的，是政府弱项，君不见十几年来，政府反反复复降价，价格虚高依然，这次新医改实行的样品集中采购，不但虚高依旧还出现了虚低，具体表现在回扣泛滥和低价药退市。因此，根本问题不是破除以药养医该不该，而是我们压根就没有找到实现路径。

一个很自然的问题是，政府要求不能以药养医，那以什么养医？《意见》中指出，县级公立医院取消药品加成后原有的由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对于医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

然而理论上明明白白的事，实际执行中却十分纠结。这也正是破除以药养医的难点所在。主要表现在四个方面：

一是调整医疗服务价格怎么调。当前我国的医疗服务价格严重扭曲，县级公立医院现行医疗服务价格是2002年由国家核定项目，各省卫生、物价部门调研拟定具体标准。当时制定的标准，实际上只有不到成本价的一半，十二年过去了，物价涨了多少倍，我们每一个人都心知肚明，而医疗服务价格愣是没有升，有的甚至还在降。新医改提出调整医疗服务价格，很多地方实际上一部分上调，一部分下调，一些地方总体上降的比涨的多。即使上调的，也如小脚女人走路。

二是政府补助怎么补。很多县级公立医院取消药品加成后，政府补助与医院实际减少的收入差距太大。某省明确规定，“以2011年底药品销售额为基数”对取消药品加成政策减少的合理收入予以补助，显然这难以弥补医院的损失。国家规定应该由政府承担的六项投入政策基本上没有到位。

三是医生的收入应该怎么定？当前医务人员薪酬制度畸形，医生的合理收入应该是多少？按照价值规律，价格应该是价值的货币表现，价格应该能够反映价值，然而由于我们国家医疗服务价格是政府管制的，一个主任医师的门诊诊查费还不到10元钱，不如理一次发。医务人员的薪酬也是政府按照事业单位干部给调整的，干部不能体现医务人员的劳动价值，与医生培养的长周期、终生制不符，与医疗服务的高强度、高风险、不符。因此急需建立起符合医疗行业特点的薪酬制度，以制度来保障医生的高收入。

四是药品生产流通体制混乱怎么改？破除以药养医难，还有一个根本原因是药品生产流通体制混乱，很多都是政府管制下的畸胎。从新药审批、GMP、GSP达标、药品定价、药品集中招标采购、药品配送企业选择几乎无一例外都有政府这只大手在操控。因此上出现了大批的药品生产企业，因而形成了重复生产、恶性竞争，出现了过多的药品流通企业。而由于有政府的不当干预，这种竞争的结果并没有出现货真价实，反而出现了大量药品回扣。

解法

面对如此局面，当前破除以药养医，我们必须要有一个正确的新认识。必须坚决而有力地执行“政府引导，市场驱动”原则，在药品问题上，政府还权于市场，把采购权、定价权让给市场，而着力促进市场发育，做好四方面工作：一是管好药品质量，二是做好包括药品价格公示在内的医疗服务信息公示，让老百姓自主选择医疗服务，三是着力改革药品生产流通秩序，四是严厉打击医药购销领域的商业贿赂。与此同时，还需要做好以下三项工作，一是让医疗服务价格回归合理，能够体现其价值；二是尽快建立符合医疗卫生行业特点的医务人员人事薪酬体系，让医务人员可以依靠自己的辛勤劳动获取满意的报酬而不再寄托在药上；三是尽快建立科学合理的医疗机构长效补偿机制，把政府应该尽的责任尽到位。如此，才是破除以药养医的正道大法。