风险管控系列之五

转诊不能的无奈与风险

徐毓才（陕西省山阳县卫生局副局长） 

作为基层医疗机构，转诊，本来就是医疗服务的一项重要内容。卫生部等5部门印发的《乡镇卫生院管理办法（试行）》第十二条指出，乡镇卫生院必须“承担常见病、多发病的门诊和住院诊治，开展院内外急救、康复和计划生育技术服务等，提供转诊服务”。《乡村医生从业管理条例》第二十七条也指出，“乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助”。然而，经常遇到不少因为拒绝医生的转诊建议而致转诊不能的情况，可能导致医疗意外的发生，怎么规避此类风险，有什么有效措施？

原因

对疾病风险认识不足

前几年，我接待过一起医患纠纷，患者女，35岁，因上呼吸道感染去某村卫生室就诊，村医给予输液抗感染治疗，病情有所缓解。第三天夜间，患者居家输液过程中，出现“高热寒战”，现场无人照料，次日早不治身亡。家属很是不解，调查专家追问病史得知，患者生前有“甲亢”，后经尸检证实，患者死于“甲亢危象”。此例，说明村医对感染极易诱发甲亢，出现死亡率极高的甲亢危象这一风险认识不足，显然也不可能给患者一个“坚定而明确”的转诊建议。

对不明确的未来恐惧

常常遇到很多医生建议转诊而患者或家属拒绝的事例，分析其中原委，大多因为对转诊之后很多困难不可知，有恐惧。如交通不便、花费不清、新环境不熟，还有一些老年患者怕花钱，而且儿女不在身边不方便。

医生存有侥幸心理

不可否认，部分医生存有侥幸心理，在内心深处觉着不会有危险，初生牛犊不怕虎，知之越不多胆子也越大；因此，常常对自己的转诊建议不自信，态度不坚决，似乎“建议转诊”也是给万一出了事一个说辞。

医生沟通能力差手段不多

还有很大一部分“转诊不能”是由于医生沟通能力差，手段不多，没有把病情的严重性向患者或家属说清楚，没有使患方接受自己的“好”建议。甚至有时候会使患方误解自己的转诊建议是“推诿”，怕担风险。

风险

未尽注意义务

首先，转诊是医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的患者转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度，转诊是从患者安全角度考虑的，对于本医生本医疗机构没有能力确诊，没有能力救治的患者，在权衡途中利弊的情况后做出了最优决定。转诊既是尽职尽责的表现，也是尽善良管理人法定注意义务的必须。如果不对需要转诊可以转诊获得更安全医疗的患者做出转诊建议，或者没有让患者最终完成转诊，可能会受到法律的追究。即使没有构成法律追究，也会受到良心的谴责。

缺乏有效证据

既然转诊是医疗机构和医务人员的法定义务，那么没有履职就可能受到法律的追究。要想不被追究，就必须拿出证据来证明自己已经尽到自己的法定义务。这些证据通常包括自己已经尽到“善良管理人”的“注意义务”，当时实施医疗告知、医疗救治等病历、处方，必要的检查等医疗文书证据等。

然而，基层医疗机构这些东西，往往无法提供。基层医疗机构一旦发生纠纷，很难拿得出足够有力的证据证明自己无过错，也常常因此处于不利地步。

可能延误救治

很多情况下，对于转诊不能患者，基层医疗机构根本无法提供比较完善的照护，也没有必要的病情监测，一旦发生意外，基层的紧急医疗救治措施和能力很难施以及时有效救治，这些都会使家属难以理解。

建议

充分告知疾病风险

实施充分的疾病风险告知，是达成转诊建议的根本。作为一名医生，首先要具备专业知识，对自己转诊的决定有信心，这样才能坚定地执行，不含糊，不存侥幸心理。否则，何以说服患者及家属。在医疗管理与医患纠纷处理实践中，笔者觉得，只要医生坚定，很少有患者家属不被说服的。

千方百计消除恐惧

主意拿定之后，对于患者的顾虑，医生完全可以想一切办法打消。对于交通不便，可以用本单位救护车，也可以动员家属找便车、包车，万一不行，也可以联系120急救车；对于花费，可以说清楚合疗报销政策；对于老年人怕花钱，而且儿女不在身边不方便，可以给子女打电话，直接通报病情及建议，让子女做工作；实在没办法了，也可以与镇村干部联系，动员一切力量，让他们帮忙劝导。即使家属不交救护车费，就是医生自掏腰包也不是什么大事。即使救护车来了，患者不治身亡，也表明医方已经尽力了。

增强风险意识

很多转诊意见没有被执行到位，源于医务人员的风险意识不强，存有侥幸心理，以至于后来怕狼就有狼。因此，作为医生必须有高度的风险意识，医疗机构也要教育医务人员。

丰富沟通手段

沟通不同于商量。沟通本指开沟以使两水相通，后泛指使两方相通连，也指疏通彼此的意见。其核心是“通”，没有“通”就是失败；而商量是“交换意见”，不一定非要“通”。我们很多正确的医疗意见没有得到执行，根本原因就是医务人员的沟通能力差，手段不够丰富，因此，这些功夫需要多多历练。

保全证据

完成转诊建议，不但要建议正确，而且要执行得力。但总有一些难缠户什么办法用尽都不行，还有一些病情确实严重，转不走的，基于当前医疗环境，救治有风险，不救也有风险，只能一方面施救，一方面注意保全证据，包括转诊建议，处置措施，特别注意各种措施的“时间性”，要记到分钟。因为，医疗处置是否正确，需要医疗机构拿证据。

高度负责

不管如何，生命至高无上，失而不能复得。因此，所有医疗措施，必须把“患者生命安全”作为最高准则，金钱、证据等等都不应该是第一位的，不能因为写证据而耽误救治，也不能为了保自己安全而把患者生命放到第二位。

（下期请继续关注风险管控之六：病历书写与管理）

（该文刊载于《基层医院》2014年4月28日“医与法”栏目）