第54条  患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，由所属医疗机构承担赔偿责任。 

本条是对医疗损害赔偿责任及其构成要件的规定。 

1、什么是医疗损害责任？

是指医疗机构或其医护人员因为其自身的过错，在诊疗活动中对患者造成了损害，从而需要由医疗机构对患者及其家属承担的损害赔偿责任。

2、医疗损害责任的两个基本问题

一是医疗损害责任的归责原则，二是医疗损害责任的构成。

3、医疗损害责任的归责原则采取过错责任原则

过错责任原则的基本含义是：过错是加害人承担民事责任的基础。之所以规定由加害人承担相应的民事责任，是因为其主观上具有可以归责的事由——故意或者过失，如果加害人主观上没有过错，当然就无需承担责任了。耶林曾经对过失或者过错责任做过这样的经典表述：使人负损害责任的，不是因为有损害，而是因为有过失，其道理就如同化学上之原则，使蜡烛燃烧的，不是光，而是氧，一般的浅显明白。

4、医疗侵权责任构成

侵权责任构成理论是侵权责任法的核心。任何民事活动，如果要认定其违法，应当承担侵权责任，就必须要符合法定的侵权责任构成的条件。

在法理上，侵权责任构成有三要素说和四要素说。大多学者主张四要素说，即认为侵权责任构成须具备行为的违法性、违法行为人要有主观上的过错、损害事实存在、违法行为与损害事实之间具有因果关系。简言之，就是违法行为、损害后果、因果关系、主观过错。只有在这四方面要素同时具备的情况下，医疗损害责任才能成立，才需要由医疗机构承担赔偿责任。

5、医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为

包括三方面要素：

（1）主体必须是医疗机构及其医护人员。医疗机构是指经登记取得《医疗机构执业许可证》，从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室以及急救站等机构。医护人员是指根据《执业医师法》《护士条例》等法律法规取得相应资质并在一定的医疗机构注册进行执业的医师、护士、药师、技师、医疗机构管理人员等。

（2）必须发生在诊疗活动过程中。诊疗活动过程中是医疗损害责任发生的时空条件，是指患者到医疗机构就医从而在医患之间成立医疗服务合同关系之后，医疗机构及其医务人员按照有关医疗卫生法律法规而实施的一系列诊断治疗行为。

（3）必须存在违法行为。是指违反了相关医疗卫生法律法规、行政规章以及其他有关诊疗规范的行为。

6、必须对患者造成了损害后果

无损害则无责任。损害后果必须是法律明确规定的后果，必须是侵害了患者的受法律保护的合法权利。《侵权责任法》第二条规定的民事权利有生命权、健康权等18种人身、财产权利，而医疗损害责任主要侵害患者的权利包括生命权、健康权、财产权益，在一定情况下还会侵害患者的隐私权、监护权等权利。也就是说，医疗机构及其医护人员的行为必须侵害了患者的上述合法权利，产生了一定的损害后果，才可能构成医疗损害责任。

仔细观察，我们不难发现，这里面并没有知情权、同意权（抑或知情同意权）、身体权等，当然在法条的表述上以“等”来结束，是否这个“等”字就包含了这些相关权益呢？不得而知。

7、医疗机构及其医护人员的违法行为和患者损害后果之间存在因果关系

对医疗纠纷中因果关系的判定是专业性极强的问题，很多情况下必须借助医学会、司法鉴定机构等专业机构的鉴定才能确定。在疾病的发展演变过程中，很少存在简单的一因一果的情形，较多存在的情况是多因一果、一因多果，甚至有多因多果的情况存在，患者罹患疾病、诊疗行为、营养、自身机体特异性等因素之间存在错综复杂的关系，并共同作用最终引起了损害后果的发生。

因此，医疗事故诉讼中对因果关系和医疗过失的认定最终依据鉴定结论。

其实，提出鉴定这样的问题在一般诉讼中没有太大的难度，但是在医疗侵权诉讼中却可能隐藏风险。

8、医疗机构及其医护人员主观上存在过错

过错是指加害人在实施行为时主观上的一种可归责的心理状态，即加害人在实施行为时，心理上没有达到其应当达到的注意程度。

过错表现为故意和过失两种基本状态。

故意分为直接故意和间接故意。直接故意指明知损害结果会发生，并且希望损害结果发生的心理状态，间接故意是指能够预见到损害后果发生的结果，并放任这种损害后果发生的心理状态。

过失分为疏忽大意的过失和过于自信的过失。疏忽大意的过失指行为人应当预见到自己的行为会引起损害后果的发生，因为疏忽大意而没有预见，最终导致损害后果发生的心理状态，过于自信的过失指已经预见到损害后果的发生，但是轻信能够避免，结果导致损害结果发生的心理状态。

这种区分在刑法上有非常重要的意义，对于判定犯罪嫌疑人的刑事责任很关键，但在民法中的区分并没有这么严格，其原因是民法中注重的不是惩罚功能而是弥补功能，无论行为人主观上的心理状态如何，只要存在一定的过错且行为造成了损害后果，就需要依法承担相应的责任。

按照侵权责任法的有关规定，医疗机构及其医护人员存在过错需要由患方承担举证责任，即由患者一方提供证据证明医疗机构及其医务人员的行为存在主观过错。考虑到患方证明医疗机构主观过错的困难性，《侵权责任法》第五十八条规定了三种推定医疗机构存在过错的情形，其目的在于减轻患者的举证责任，平衡医患双方的力量对比。

按照本条规定，医疗损害责任的承担方式是替代责任，也就是说由医疗机构代替医务人员承担相应的医疗损害责任。之所以如此规定，是因为医务人员实施的医疗行为本质上是履行职务的行为，除了个别个体诊所外，医务人员需要根据《执业医师法》的规定在一定的医疗机构注册后才能执业，医务人员对外实施诊疗行为都是以医疗机构工作人员的名义进行，医务人员利用的场所、仪器、设备等都由医疗机构提供，服务收费所得都由医疗机构获得，因此当构成医疗损害责任，需要承担赔偿责任时，由医疗机构承担也是理所当然的。（徐毓才）