原卫生部部长陈竺在今年两会上，曾经指出，医改下一步重点建立医疗改革联合体（2013年03月06日人民网-人民日报），他认为，“医疗改革下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通、最好是一体化的构架，就是‘医联体’”。然而，半年了，医联体到底推得怎么样，从《北京商报》今日的报道《一个医联体样本背后的机制瓶颈》看，还是一句流行语——理想很丰满，现实很骨感！

1有哪些机制瓶颈？

①患者不信任基层医院。尽管政策目标是医患双赢，但出于对二级医院和社区医院的不信任，一些患者对自上而下的转诊十分抵触。主要不信任下级医院医生技术、设备和药品缺。在社区医院看过病的28.2%受访者对医生水平不太满意，另有7.1%受访者表示非常不满意；有超过六成的受访者对社区医院的医疗设备不太满意或者非常不满意；过半的受访者对社区医院药品种类不满意。

②基层基层平台小，服务能力低。北京朝阳医院医疗联盟内的7家社区机构，只有2家有病床，其床位数量也非常有限，没床就无法转送住院的患者。八里庄社区卫生服务中心共有100张床位，由于附近没有其他大型医院和社区卫生服务中心，所以这里的住院床位常年爆满。在卫生中心二楼的住院部医生办公室，一名大夫给记者看了长达6页的排队等候住院患者名单。

③医保卡卡住了互相转诊。在朝阳医院医联体刚刚成立时，曾有外界对转诊的社保问题心存担忧。据了解，朝阳医院等大部分三级医院属于A类医院，在医保定点医院选择方面不受限制，但是二级医院和社区医院要受医保选择的限制，如果想去的二级医院或社区卫生服务中心不属于社保卡上所选定的医院，应另行通过所在单位修改社保卡信息，许多患者会因这层麻烦而直接选择到三级医院就诊。据说，以后或将探索在联盟内部就医即可享医保，但新政究竟何时能实施，还没有具体时间表。

④基药政策让患者难下去。由于受到基层医疗机构药品种类的限制，一些常用药在社区医院的药房根本拿不到，有些患者转到社区还得返回大医院开药，这给患者的治疗带来巨大不便。北京朝阳医院零差率销售的药品达到1400余种，而社区医院只有519种。如心脏病患者在支架手术之后至少要服用半年的波立维，费用达到数千元，让患者术后在社区医院自费购买太不现实，而且大多数社区医院也不配备这类药，因为是自费药，即使配备了，也没有患者买。

⑤利益使各级医院相互转诊的关键。事实上，双向转诊的难题不仅体现在患者的选择上，从医院的角度，也并不愿“放掉”手中有利可图的“优质”患者，接收那些没有什么“油水”的普通患者。正如北京大学政府管理学院教授顾昕所言，“每个医院都是独立的法人，大家都要赚钱，都要生存。医院的收入从哪里来？就是患者，让它把患者都送出去，谁也不干。”

⑥行政体制不畅也是一大障碍。现有的行政体制是医疗机构分属不同的行政机构管理，有的甚至是不同地区，很难进行有效协调。如，朝阳医院归北京市卫生局和医管局管，医联体内的朝阳区第二医院和社区卫生院归朝阳区管，武警北京市总队医院属于军方的，大家不在一个体系内，谁也指挥不动谁。在医疗资源按行政层级配置的体制下，最终医联体还是一个松散的联盟。

2  突破这些瓶颈有多难？

面对这么多的体制机制瓶颈，如何突破，显然不是一件容易的事。当然也不是不可能的事。说起来好像不少，但细想一下，还得看政府，一是决心，二是决策。如果政府愿意放弃捆绑在自己身上的利益，就成功了一大半。如行政割据能不能实行统一？能不能组成了的医联体统一由龙头医院统一协调业务，下属医疗机构的院长任命、业务经营、医院管理能不能整合，医保能不能自由报销？能不能以龙头牵头建立医疗资源整合，建立利益共享机制？药品能不能在医联体内部统一调配？基层社区医院的人财物能不能建立统一规划？

谈到这里，似乎龙头成了卫生局、医管局。在想一想，我们似乎明白了，原来，医联体出现的体制机制瓶颈，还是区域医疗规划布局滞后，政府投入不足，人才、基药、医保等等政策的问题，似乎是政府失职导致的，要解决还得靠政府割肉断腕。如此说来，医联体也只是一种形式。