刚刚从媒体得知，三明医改“走了一条不靠增加财政投入的改革路径”，笔者很感兴趣。因为，从前大家看到的多是政府大手笔投入强行推动的医改，明显地觉得不可持续，而且并没有在建机制上做出什么可以惊人的变革。

三明，到底有什么特色？

仔细读过报道三明医改的文章——《三明医改背后的加减法》，总体感觉开篇很惹眼，写到：“随着院长、医生年薪制，‘三保’基金统一管理等一系列公立医院改革举措连环推出，名气不响亮、经济欠发达的福建省三明市迅速成为全国医改的明星城市”。中间内容不多，仅仅只是“榨油”式挤压医生、院长的智慧与劳动，后面能否持久，仍然令人担忧。

为什么会有这种感觉呢？

1 药品跟踪监控是否能够挤压出药价虚高水分？

说实话，对药品进行跟踪监控并不是三明的创举，从2006年全国掀起治理医药购销领域商业贿赂时，很多医院都采取了很多办法，这些办法就包括对重点药品进行跟踪监控，对超常药品实行降价、停药，对使用量排名靠前的医生约谈、处罚等等打压措施。然而，收效甚微。其根本原因是药品价格是通过招标决定的，医院决定不了，市上也决定不了，后来政策又规定，不准“二次议价”，医院原来通过打压价格的做法被认定为非法。今次，三明市在跟踪监控的基础上建立企业黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业，列入黑名单，踢出三明，也是老调重弹，是否真的能够挤出药价虚高的水分值得怀疑。

2 没有政府投入与医疗服务价格调整的年薪制感觉在“榨油”

仔细研读，三明医改的初衷只是“控费”，起因是医疗保险基金透支和药品腐败案件。采取的手段主要有三条，一是挤压药价虚高水分，遏制开方回扣，前面已经论述。我们不否认这么做，可以在一定程度上促进合理用药，减少不合理用药，从而减少医药费用支出，但效果有多大，不好说。二是推出了院长、医生（技师）年薪制，目的是将院长从赚钱赢利中解放出来，集中精力提升服务质量，同时变原来的灰色收入为阳光收入，吸引并稳定医生队伍。

三是为防止取消药品加成医院收入减少，政府全面负责公立医疗机构基础建设和大型设备购置。从我们的实践经验看，仅仅通过这么几下子，很难真正保障医疗机构正常运转，医疗费用也难以真的降下来，因为一家医疗机构的营利能力很有限，在医疗服务价格特别低的情况下不可能大幅度增加，于是，感觉年薪制好像在“榨油”。

3 医保基金重在运行而不在管理

按照文章的说法，三明医改，还有一个备受关注的做法，就是实现市县两级、3项基本医疗保险基金的管理机构整合，成立了市级统一管理的三明市医疗保障基金管理中心，作为市政府直属事业单位，暂由市财政局负责管理。从我们的实践经验看，医疗保险基金重在科学运行，而不在管理。把钱放在银行，设立一个基金专户，谁也拿不去，肯定很安全。但医疗保险基金是要花掉的，怎么花，才能让群众满意，医疗机构满意，这才是根本。而对于运行，恐怕财政部门不在行，因此财政部门管基金恐怕欠妥。

4 只增加2-3万元，还要承担那么严酷的考核，恐怕难以留住好医生

据媒体报道，三明医改最吸引眼球的做法就是院长、医生年薪制。按照相关文件规定，三明市22家县级以上公立医院的院长实行年薪制，以每年30万元为基数，经费由财政全额支付，目的是充分体现院长代表政府对医院的管理职责。同时，还建立了5大类34项的考评体系，分别从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考核，连续两年不合格者，将予以免职。

而对于医生年薪制的标准，三明市政府又进行了调整，将住院医师的年薪标准从原定的7万元调整为10万元，主治医师从12万元提升至15万元，副主任医师从18万元调升到20万元，主任医师维持25万元不变。医生年薪由医院的医疗收入支付，科室业务收入不得列入医生绩效年薪考评内容。

无疑，年薪标准的提高，是几家欢乐几家愁。实力强的欢欣鼓舞，实力差满是担忧。

一是左右为难的政策。看看前面的规定，“医生年薪由医院的医疗收入支付，科室业务收入不得列入医生绩效年薪考评内容”。医生年薪要由医疗收入支付，反过来业务收入又不得纳入绩效考核，是不是很别扭。

二是与年薪制配套的严格的考评制度，如平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用的比例等每一项都有明确规定。因此一些医生担心，“到年底能拿到八五折的年薪就算好的了。”

对于一些规模小、业务收入低的医院的医生来说，年薪制更多的是一个美好的愿景。有院长认为，实行药品零差率销售后，政府没有补偿，仅今年上半年医院就减少了113万元的收入。“对于实现年薪制的上限，大家连想都不敢想，即便是按70%发放，医院也拿不出这笔钱。” 本院医生和其他医院同级别医生的收入差距就会拉大，医院还能留住人才吗？

5  期待政府落实办医责任与医药市场健康发育

三明医改也不是什么好样板。一些局内人不无担心。一是政策只是写在文件上而不能落地，恐领导易人而反复。二是与其他地方医改政府大夸口大投入难以持续相比，三明这种“榨油”式医改恐怕也难以持续，前者，政府背不动，后者医生吃不消。三是药品零差率并不能解决看病贵的根本问题，况且，三明医改不但取消了药品加成，就连中药饮片也实行了零差率，而且政府还没有补偿。归根到底，政府办医责任不落实，医改恐难成功。不促进医药市场快速健康发育，医改也难以成功。（徐毓才）