精编版:贫困山区医改之实现路径探讨
(2013-08-28 15:18:40)医改四年,各地经验满天飞,大多以政府加大投入强推为特点。前几日,又有三明医改
一要认清形势。医改4年,成败各有不同评说。官方认为取得阶段性成果,民间认为越改越乱。老百姓看到的是看病依然难依然贵。基药政策,导致基层无药可用,县级“减少多少补多少”饱受质疑;基本公共卫生服务贪多难消化;群众没有好感受基层乡村医生很疲惫,公立医院改革停滞,医疗服务体系建设,硬件缺规划软件大有被削弱之势,突出表现在基层医疗服务能力进一步萎缩,出现优秀医生、患者“双上流”。当政者认为
在此关键时期,国务院机构改革再次出发,核心是职能调整,简政放权。国务院医改办由发改委调整到卫计委,在卫计委设立了“体制改革司”专司医药卫生体制改革,既是机遇,也是挑战,卫计委能否协调好那么多权大腰粗的部委令人担忧。
与之相应,各级政府医改办很可能顺势调整到卫生部门。对于贫困山区,我们能够拿什么来奉献给万民关注的新医改?
二要找到瓶颈。医改以来,从路线设计上,大体沿着“局部试点总结经验更大范围试点进一步总结”的路径推进。各地积极探索,对于公立医院改革这一被公认为医改最难啃的硬骨头这一块,形成了从“县级医院”突破这一共识。基本目标是90%病人在县域内就诊住院,但当前做得怎么样?差距不小。那么,县域医改的瓶颈到底在哪里?
一是农村医疗服务体系规划与建设不切实际。说强基层,就是大搞基础设施建设,而没有区域规划。因此建成的卫生院规模大小、建筑布局大多与功能任务不匹配,突出的是中心卫生院难以发挥其辐射带动功能。县级医院近乎疯狂地盲目扩张,民营医院在人才引进方面障碍多多,结果农村基层的服务能力不但没有增强,而且还有进一步削弱的趋势。
二是人事制度还是坚冰一块。各级医疗机构的院长聘用还只有一条途径,即任命制,还是具有行政级别的“官”,“采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长”仅是说说而已。医院职工还是“一支笔”调动,需要的人进不来,进来了也只能算“临时工”,全员聘任只是做做样子,职称晋升还是老样子。
三是工资体系与分配制度依然是那么畸形。如今的工资体系,是越到上面、越到大城市工资越高,地区津贴是大城市高于边远地区,这种制度,显然是鼓励人往“高”处走。公立医院正式工与临时工两类人群的制度鸿沟难以逾越,同工还是难以同酬。绩效工资制度,考核难以“真”实施,进一步加剧了单位内部“裂痕”。
四是价格与价值严重背离。医疗服务价格还是十几年前测算的,当时就不足成本的一半。如今10多年了,房价、工价、物价都在涨,而医疗服务价格一成不变。医务人员辛辛苦苦工作,难以养家糊口。
总之,制约县域医改的瓶颈很多,但最核心是人的价值认可与利益调整,而“利益调整比观念转变更难”(李克强语)。
三要积极探索。作为民心工程,新医改必须做而且必须做好。贫困山区,经济支持力度不可能很大,实现路径只能尽力而为量力而行,结合实际,创出特色。在保基本方面管好用好新农合基金确保安全;在强基层方面调整思路抓硬件着力创新破解软件,在建机制方面出亮点。
一是加快制定科学的全市医疗机构设置规划。基本原则是控制公立医院规模,打造县以下区域医疗中心,形成贫困山区县、重点镇、一般镇、村四级农村医疗卫生服务网,给民营医院发展预留空间。
二是想方设法使优秀人才沉下去。要切实提高基层医务人员待遇,搭建事业发展平台,增强卫生院院长领导能力,把优秀人才吸下去留住。一个比较可行的办法是从村医中招,因为一方面村医能够留得住,另一方面可以调动村医追求进步的积极性,让他们能够看到希望。然后有人就愿意去当村医,也符合严进、优转、劣汰、老退这种村医优化模式。
三是在建机制上做文章。贫困山区,缺钱缺人但不缺智慧。可以从医院管理人员的选拔与任命、医院绩效管理和优化医疗执业环境这些花钱少的事情上予以探索。
四要重视评估政府投入的有效性。医改4年国家投入,确实增加了很多。然而,从目前与政府出台的政策投入比照,差距还很大。为什么会出现这种情况?笔者分析认为,一方面是地方政府财政困难,二方面要分析“该不该”和“能不能”的问题。
一是该不该?比如药品三统一,村卫生室是不是有点儿急?县级医疗机构取消药品加成,补偿还是“减少多少补助多少”,是否起到了应有的作用?而在本应加大力度的医疗服务价格政策调整方面,却如小脚女人走路。网上有一微博调侃,说医疗服务价格调整,把医生的诊断费调增了100%,社会很震惊,结果就由2元调整到4元,不知道医生是该高兴还是哭。
二是“能不能”?按照有关政策,“县级政府是县级公立医院的举办者,应保障医院在职职工基本工资和日常运行费用,具体保障比例根据本县经济发展水平和医院收支情况确定,保障程度要充分体现医院的公益性质,保证医院正常运行;医院基本建设和大型设备购置、重点专科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担紧急救治、救灾、支援基层等公共服务经费应给予全额保障;医院历史债务统一打包剥离,由政府逐年偿还”。各级政府为了上面检查能够过关,只能以文件落实文件。据此测算,某县三家县级医院不算其他,单纯工资一项,每年需要2912万,显然政府背不动。对于明知落实不了的“政策”写在红头文件里,严重影响了政府的公信力。(徐毓才)