医改很艰难，难在何处？进入深水区，谁，又是那深水？

说起来，如同乱麻。但要简单地说，就是现行机制体制的获益者。这是所有改革阻力的共性。

那谁，又是既得利益者？现在我们试图瞎想一下。

以药为例。

当初，提出医改重点5项工作，包括医保、基本药物制度、基本公共卫生服务均等化、医疗卫生服务体系和公立医院改革。无疑，大家都认为，公立医院改革最难。几乎没有人认为，建立基药制度难。于是各地纷纷拿药下手，似乎给药来上一刀，医改就能够取得实质性进展。似乎老百姓看不起病、看不上病的祸根就在“以药养医”，似乎破除“以药养医”就是“药品零差率”，似乎基药用的越多比例越高，解决老百姓看病就医工作就越彻底，于是先是乡镇卫生院全部用基药，接着村卫生室，紧接着基药上县以至于上市。开始说只在乡镇、村零差率，说县级实施基药“三统一”，不实行零差率，不知道什么时候突然又改口说县级也零差率，因此减少的收入由省市县三级政府分摊，按照“减少多少补贴多少”的基本原则补给医疗机构。似乎完成了这些，“以药养医”机制就破除了。实施中也许，听配送企业说，药款难受，于是立即下令各地在先卫生行政部门下设一个“药品采购与结算管理中心”，副科级建制，编制3-5人，由政府提供周转金，为配送企业收钱。以至于过去推基药“三统一”，即统一采购、统一配送、统一价格，加上统一结算，变成了“四统一”。于是，有的地方大叫，三个月基药制度从卫生院开始迅速就推到村，似乎医改已经取得了成功，立马告罄。

然而就在上面欢呼，所谓专家吹捧，医改取得阶段性成绩的时候。社会“底层”却有与他们完全不同甚至相反的体验，归纳起来就是三个不满意。

一是群众不满意。尽管新农合、医保投入的资金在增多，报销比例似乎也有所提高。然而看病得挤大医院，基层不看病了，听说很多地方没有药可用了。真不明白，在各种物质极大丰富的今天，药竟然成为短缺货。于是原来可以在基层看，报销比例高，一下子都成为空话。于是到城里剂大医院，花费自然大，不但医药费用大而且交通食宿也花的更多，看病更难、更贵了。原来设计的省级招标，集中采购，也就是实行统一采购、统一配送，大单子采购谈判能力强，药价可以降低，配送成本低，然而，很多药品价格比过去还高。老百姓购买零差率的要比药店不零差率的药还贵。

二是医疗机构不满意。村医因为只能用基药，很多原来常用的，老百姓喜欢的一下子没了。可以用的基药配送企业不明不白地就不送了，说是废标了生产企业不供了，没了，病没法看了。要求执行零差率，政府说是给补贴，但补贴差得远，即使每年每人一万元，相当于原来买3000多元的药，这种补贴实际上对群众喜欢技术服务好的村医是个沉重的打击，因为看的病多买的药多得到的并不多。况且有些地方补贴难及时足额到位。卫生院也只能用基药，也由于同样的原因，医疗服务锐减，一些地方住院楼几乎空了，出现了一个人的卫生院，卫生院正常运营出现困难。县级医疗机构实施基药零差率，本以为只有规定的两三家企业配送，可以杜绝回扣，然而，还是换汤不换药，过去做单品种的药商纷纷投靠规定配送企业，从规定配送企业走货，无非约定加几个返利点，多一套手续。什么也没有改变。而且明确规定医院不能二次议价，医院过去对异动的药品二次甚至三次、四次杀价的权利也被剥夺，医院促进合理用药的办法失灵，管理药品的冲动阳痿。任由医生随心所欲，药商尽情发挥。

三是政府财政负担加重，而且感觉有点儿替嫖客付款，因此政府不满意。药品实行零差率，要求地方政府成立机构，给编制，给人员，干的活确实给药品供货企业收钱打工，还要政府财政拿周转金。村医零差率要政府拿钱补，县级医疗机构零差率也要政府拿钱补，而且是“减少多少补贴多少”，是不是感觉像医院嫖娼政府买单。医院基本上没有少用的冲动，因为政策规定政府全额补贴的。政府是不是感觉怪怪的。

漳州医药购销惊天大案就是明证。证明了当前的药品招标、供应、使用全面失败。同时也揭开了原本业内都知道的利益链。可以说从药品定价----招标-----配送资格遴选----进入医院----医生处方每一个环节，无一例外地存在着严重的腐败。正如此，出厂成本1元的要到了患者手上，变成了11快多。现在大家就明白了，零差率是不是幌子？是不是骗局？因此我说政府对医院药品零差率实行减少多少补贴多少，是不是像付嫖资？

当然与主要利益链条相关，派生出来的其他既得利益者，如新药的批准。为什么搞倒了郑筱萸？为什么国家药监局后来又有一位副局长前赴后继步了后尘。为什么一条高速路至少要倒一个交通局长，为什么某一个省交通局长可以接二连三滚蛋。药品招标为什么会招的价格高了，为什么说统一采购、统一配送、统一价格、统一结算照样难以解决根本问题。为什么把基药品种确定收到省上，不允许基层搞照样不行？为什么省级招标只会使腐败集中变大而难以根除？明白了这些，大家就明白了，为什么医改难以推动。是谁在阻碍着改革，是谁不愿意推动医改？

明白了这些，大家也许会明白，为什么李教授主导的所谓医改政府主导论实质上的进一步集权论为什么难以成功？为什么近4年医改总是闹哄哄、乱哄哄。

明白了这些，也许就应该想到，要真医改还是得实实在在地做好“保基本强基层建机制”。也许要真的做好医改就必须回归医改的初衷， “让人民群众得实惠医务人员受鼓舞卫生事业得发展”，让医务人员、人民群众参与到医改中来，让所谓的行政性思维的专家、办公室逻辑的专家要么不说话，要么到基层来，走群众路线。卫计委也不要再邀请像李教授那样的专家在办公室里举行医改座谈会。卫计委的领导真真正正到基层，到村医中、医务人员中，老百姓中、基层干部中去采集精华，给新医改注入力量。否则，体制改革司也只是劳民伤财的主。（徐毓才）