三医联动助推基层医改

陕西省山阳县卫生局    徐毓才

实现三医联动（医保体制改革、药品流通体制改革与卫生体制改革联动）是中国医改的重点——陈竺

据陕西省2011年合疗运行指标通报，在陕南山区有一个国家级贫困县，他们的乡镇卫生院收治了44%的合疗病人，高出全省平均17个百分点，位列全省第六，实际补偿比例达到51.1%，高出全省3个百分点，使83%的病人留在了县内住院治疗。他们也没有特别的优越的有利条件，为什么能够取得新医改所希望的指向，最近我们走进山阳，进行了深入调研。

一  经办机构要与医疗机构做朋友而不能做对头

山阳县委、县政府认为，做好新农合，医疗机构是关键。经办机构必须走出去，深入医疗机构与医务人员、医院管理者多交流、多沟通，广纳贤言。制定合疗政策，包括单病种的筛选、总额的确定，非单病种次均费用，超标处罚额度等等均要广泛听取大家意见。不能只坐在办公室捏造政策，使得政策脱离实际，挫伤广大医务人员和医疗机构飞积极性。

他们认为，在合疗管理中，镇村主要是一个“规范”问题，县级主要是“控费”问题。因此在合疗管理问题上，他们采取了一手硬一手软的办法。即对“违规”问题绝不手软，必须硬而且做到稳准狠，对费用失控，一方面与医疗机构一起分析原因，帮助采取措施以控制不合理的费用支出，一方面对因物价上涨、设备增加、服务能力提升等引发的合理上涨予以调整。

近年来在抓“规范”问题上，他们主要采取了以下几点措施。一是县新农合管委会、监委会成员单位切实履行职责，充分发挥职能作用，卫生、财政、审计等部门强化监督力度，从源头上规范了工作行为；二是县合疗办不断强化业务指导，宏观调控新农合政策，适时出台《微调方案》、《补充规定》等一系列管理规定及制度；三是对定点医疗机构实行定期督查制度。每月巡回各定点医疗机构，对重点单位、重点环节、重点科室、重点问题进行明察暗访和巡回督查，发现问题及时解决。近四年来共发督查通报38期，现场下达督查整改意见书86份，对7个定点医疗机构主要负责人及相关责任人采取了组织措施，并责令限期整改；四是建立新农合运行通报制度，定期对全县定点医疗机构新农合政策执行情况、医院管理情况、资金利用效益及存在问题查处等进行通报，保证了新农合制度运行信息的畅通

在抓费用控制问题上，他们实行了次均费用限额控制超标处罚制和大额费用申报审核备案制。即对于病情严重治疗花费可能较大的（超过15000元），经科室、医院讨论后报县经办中心备案，经办中心对这一病人实行全程“三合理”监督，治疗结束后，经审核没有不合理用药、不合理检查、不合理收费等情况之后，可以不纳入医疗机构次均费用考核。这种管控理念就是充分尊重医疗专业的特殊性、个体化，尽量避免因管理的“刚性”挫伤医疗机构和医务人员的积极性，尽量做到人性化，尽量把县域内能够解决的疾病搁在县内，实现医疗、医保、病人三方共赢。

在抓便民服务上，注重制度创新。近年来，该县在合疗经办方面，突出便民主题，创新运行机制。一是全县349个村卫生室承担新农合门诊统筹工作，门诊统筹基本达到全县村村覆盖，农民不出村完全能够满足基本医疗服务。同时，为方便异地居住生活农民的门诊报销，出台了门诊统筹指标迁转制度，极大方便了这些农民享受门诊报销；二是继续探索完善非直通车报销医疗机构“一折通”兑付模式改革。在全省率先实行非直通车报销医疗机构报销“一折通”兑付模式，参合患者只需将报销材料交到户口所在镇卫生院，由县经办中心在60个工作日内将报销资金通过信用社划入患者“一折通”账户，可在全国各地支取；三是针对目前镇卫生院补偿比例高，农民住院存在 “小病大治”的现象，探索制定了镇卫生院住院观察病人花费在300元以下的管理补偿模式。

由于充分发挥了医保、医疗通力合作，取得了病人、医疗机构、政府三方共赢的局面。合疗各项运行指标健康。在2011、2012两年连续全市新农合工作联查联评中，该县在全市7县（区）呈现出“全县次均住院费用最低、县级医院次均住院费用最低、镇卫生院次均住院费用最低和全县报销比例最高”的“三低一高”局面。据陕西省合疗组对2011年度全省104个县统计分析通报：在病员就医流向比方面，该县在乡镇卫生院就医占44%，高出全省17个百分点，列全省第6名、全市第1名，实际补偿比实际补偿比达51.1%，高出全省3个百分点，使83%的病人留在了县内住院治疗。

二  药是为临床服务的而不能就政策执行政策

毋容置疑，国家对推行基本药物制度的难度低估了。一些地方表现出明显的急功近利的举动，以至于出现了“卫生院病房楼空了”，“基药进村村医逃离”现象。之后，又有人提出，这才是卫生院功能的回归。我才疏学浅，身处基层，难懂医改的真正目的，反问“难道这就是医改？”

说实话，出现这种现象“都是基药惹的祸”。当然除了政策的某些地方不够完善之外，还有一个就是执行中的偏差。正如卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅所言，推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是今年必须完成的硬任务。各地要根据实际情况，开展适合本地基层医疗卫生机构实际情况和基本药物实施条件的综合改革工作。

近几年了，该县在推行基本药物制度落地方面进行了一些有益探索。他们的出发点是不能因为执行政策而挫伤了医疗机构的积极性。

他们一方面结合当地实际，积极向上级反映政策执行中出现的问题，提出一些合理化的建议，一方面积极引导、促进基药制度的落实。在促进落实方面，主要做了四方面的工作。一是规范了“三统一”补助经费考核管理。年初，该县针对药品“三统一”经费补助未与工作质量挂钩，不能充分调动基层医疗机构积极性的实际，制定了《山阳县基层医疗卫生机构药品“三统一”补助经费考核管理办法》。该《办法》明确了医疗卫生机构贯彻执行药品“三统一”政策的要求和镇村考核主体，将政策性补助与“三统一”政策执行结果挂钩，《办法》全面考虑了村卫生室数、村医人数、统一规定渠道采购量和到卫生院取药费用。二是将药品“三统一”工作纳入卫生院综合目标考核。县卫生局制定了《山阳县乡镇卫生院绩效考核办法》，考核结果与卫生院绩效工资总额控制发放及院长绩效工资挂钩。该《绩效考核办法》将药品“三统一”纳入综合目标考核，占百分制考核的10分，而且浮动在0~20分之间。该考核在全面评价“三统一”政策执行情况的基础上，重点考核统配采购率和基本药物临床使用率。三是严格执行采购发票“四不签”制度。按照“三统一”政策规定，镇村两级医疗机构必须全部使用基本药物，禁止使用目录外药品，所有使用药品只能从规定配送公司采购，严禁从其他渠道采购。为确保政策执行到位，该县建立了药品采购发票“四不签”制度，即凡是目录内药品不从“规定配送企业”购进而私自从其它渠道购进的，不予签字；凡有意规避目录内药品而购进目录外药品的，不予签字；特殊情况下，采购特别需要的目录外药品未报经卫生局批准备案的，不予签字；有意不按照“三统一”规定办，故意破坏“三统一”政策的其他情形，不予签字，凡未经审核签字的，均不得入账。四是坚持定期通报。为有力推动国家基本药物制度的实施，及时宣传、学习、贯彻国家政策，反映全县工作动态，县三统办定期编发《药品“三统一”工作通报》。

由于不断的建言献策，陕西今年对药品“三统一”政策作出了重大调整，将过去基层医疗机构能够采购的药品目录明显增加，在国家“基本药物目录”307种+省“增补目录”191种的基础上允许各县三统办增加“补充目录”50种，采购也把中标目录（全部）+过渡目录（不超过15%）改为过渡目录不限比例。而且该县在第一时间召集卫生院院长、村卫生室村医集体研究确定了非常适用于农村实际的50种补充目录。

为推动此项工作，该县将此项工作作为重点专项纳入考核奖惩。

在县级公立医疗机构药品三统一采购目录遴选“备案采购目录”时全权交由医院自主选择。

种种措施，贯穿了一个核心，就是药是为临床服务的。而不能明确这样的一个基本改革精神，单纯的集权和推行基本药物制度，无疑会走上一条与医改目标“解决群众看病难、看病贵问题”背道而驰的死路。

三  绩效考核激发医疗服务热情

医改了，国家投入多了，一些基层医疗卫生机构实行了全额工资，反而不看病了。这是让国家头痛，老百姓不理解的。当然这有医疗执业环境恶化的原因，但更多的无疑的激励有限或者缺乏激励。

管理学上有一个理论叫“鲶鱼效应”。说的是，挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼。原来鲶鱼以鱼为主要食物，装入鱼槽后，由于环境陌生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。这就是所谓的“鲶鱼效应”。但是有一点儿管理学知识的人都知道，“鲶鱼效应”其实质是一种负激励，而我们日常讲绩效考核更要重视采取“正激励”，即多表扬少批评、多奖励少处罚、重奖励轻处罚。

经调研，我们发现，山阳县之所以基层医疗机构的基本医疗服务没有在医改中明显萎缩得益于他们在全系统实施了一整套而且不断完善的绩效考核体系。

一是制定了《山阳县乡镇卫生院绩效考核管理办法》及《关于进一步加强卫生院绩效考核工作的通知》。该文件对考核对象、考核周期、考核内容、结果运用都做了明确。考核内容包括基本医疗服务、公共卫生服务、新农合、基本药物制度、医院管理、群众评议等。

二是坚持不懈地实行两级考核。由县级组织对卫生院考核，考核结果作为卫生院绩效工资总额控制及院长个人绩效工资发放的依据，卫生院对职工进行考核，考核结果与绩效工资发放挂钩。特别是考核中将医疗服务的数量质量纳入，引导基层医疗机构医疗服务数量增加、质量提高。

三是向大锅里注入更多的可分配资金方可保证考核有效激励有效。当前我们基层医疗机构的分配主要参照事业单位绩效考核办法执行。而基层医疗卫生机构显然不同于其他事业单位，不管是风险，还是劳动时间、强度都要多得多。如果只按照当地事业单位职工平均绩效工资作为总额，还不得突破，如果只拿出绩效工资的总额的40%进行考核发放，就是撑死也没有多少，根本无法起到激励作用。因此要想达到“刺激阈值”引发“冲动效应”，必须向大锅里注水。

四是必须进行及时兑现。管理学上有个热炉法则，形象地阐述了惩处原则。（1）热炉火红，不用手摸也知道炉子是热的，是会灼伤的——警告性原则。（2）每当你碰到热炉，肯定会被灼伤——一致性原则。（3）当你碰到热炉时，立即就被灼伤——即时性原则。惩处必须在错误行为发生后立即进行，决不拖泥带水，决不能有时间差，以便达到及时改正错误行为的目的。（4）不管谁碰到热炉，都会被灼伤——公平性原则。这个法则告诉我们，奖惩都必须这样，其中“及时”很重要。因为我们考核奖惩的最终目的是使大家向着管理者所希望的目标努力，如果过了很久再去兑现，显然就失去了“奖惩”的价值亦或大打折扣。基于此，他们实行的是两月一报账、一考核、一奖惩、一兑现。

就在不久前政府出台的《山阳县县级公立医院综合改革的实施意见》中，已把重点镇卫生院重点发展纳入规划，也在影响医改的最大瓶颈——人才问题上做出每年由政府出资支助10名大学本科临床医学生，学成后直接安排到县级医院工作的举措，这些让我们看到了山阳新医改的希望。目前在山阳，一个以医保、医药、医疗和谐发展的局面正在促进着新医改按照原定的目标前行。祝福山阳好运！