基药进村  当慎！

陕西省山阳县卫生局   徐毓才

陕西医改很多方面走在了全国的前列，做出了积极的探索，像县级公立医院改革、县镇一体化、基本药物制度等都在紧锣密鼓地实施。特别是基药“三统一”，即统一采购、统一价格、统一配送和零差率销售，已经全面普及到乡镇卫生院和村卫生室，现在正向县级医疗机构推进。然而，基药进村，不像在乡镇卫生院一样，出现了一些不容忽视的问题，值得更多关注。

一是基药进村，直接切断了村医生活的主要来源，导致村医队伍不稳定。长期以来，村医一直是农民，过去，他们通过为当地老百姓提供基本医疗服务的同时，主要依靠“卖药”的差价收入来养家糊口。而今，实施“三统一”了，没有了“差价”收入，也就直接切断了村医生活的主要来源，一些年轻一点儿村医因此自行“下岗”，年纪大一点儿或者没有其他“谋生”本事的只好硬抗，以等待政策“向好”，还有一些为了“生存”，变着法儿“投机钻营”破坏着零差率政策以“苟活”。

二是理论上的各种补贴本身存在问题而且到位率成问题，导致村医收入锐减。按照医改政策规定，村医目前的收入，主要来源有三部分，一是基本公共卫生项目补助，国家明确规定要让村医干不少于40%的活儿，拿不低于40%的钱。以2012年标准，相当于每人10元到村医。如此一个1000口人的村村医可以拿到1万元的补助。二是药品“零差率”补助，陕西今年达到每名村医1万元。三是为村民提供医疗服务的补助，一部分由新农合资金报销，一部分由患者缴纳，按照规定，村民合疗门诊统筹资金目前为每人每年60元，其中镇村各一半，还有一部分未能“使用”，而且农民大多用这些钱是“买药”的，而药品又是零差率。所以这部分的收入有限，即使按照1万元计算，累计也只有3万元。何况有些钱是不可能足额补贴到村医手中的。这只是理论上的数字，实际上还有一村多名村医、人口较少的村和很多农民外出务工等客观原因。据我所知，基本公共卫生服务补助是按照“服务数量和质量”经考核之后发放的，如果村民大量外出，自然也就无法提供服务，也就没有补助了。

三是基药品种存在的“不适应农村实际问题”导致村医无药可用。按照我国2009年发布的《基本药物目录（基层部分）》，从品种看，很多农村常用的没有进入，比如儿科、妇科、感冒咳嗽药，还有很多老百姓已习惯使用的，如三九感冒灵颗粒、小儿止咳颗粒、克感敏颗粒等却没有纳入，致使老百姓自然不会选择“村卫生室”就医了。

四是配套措施“不当”，进一步加剧村医流失。主要有以下几个方面：一、一般诊疗费。目前的政策规定是“将基层医疗卫生机构现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费”，“一般诊疗费收费标准为：社区卫生服务中心、乡镇卫生院每门诊人次10元（含两天注射、静脉输液），社区卫生服务站、村卫生室每门诊人次5元”。“对已合并到一般诊疗费里的挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费、普通门诊诊查费、急诊诊查费、肌肉注射、皮试、静脉注射、门诊静脉输液、小儿门诊静脉输液等项目，不得再另行收费”。这项规定，一方面对村医不公平，凭什么乡镇卫生院可以收10元而村卫生室只能收5元，依据是什么？二方面作为村医和当地群众无疑很熟悉，乡里乡亲，买了一点儿药，还要收5元钱，情面难过，难以实施。而对于输液治疗者其实收入是大幅度减少了。二、卫生室“被整合”又缺乏规制，习惯了“单干”的村医很难形成合力，实际上是“貌合神离”，直接影响了工作的积极性而且引发了许多新的问题，如分工与合作，收入与分配，资源与资产等等。三、社会矛盾“映射”到医疗服务领域，大城市的医疗纠纷“传染”到农村，加上法律让村医很无奈，医闹频现，村医的“个体户”特点天然无法抗风险，一闹即溃，陆续出现村医逃离。四、药品“三统一”政策存在的缺陷，如药品配送只到乡镇“不到村”、“30日内回款”等，也挫伤了村医的积极性。加之各级政府将“三统一”纳入政绩考核，强行推进，近乎“严酷”的考核让村医“欲哭无泪”。

综上，基药制度实施涉及方方面面，利益关系错综复杂，有些既得利益者不肯放弃，有些权力拥有者强取豪夺，而作为最没有话语权的村医只有默默承受，承受不了之时，只有逃离。因此，基药进村，当慎！