关于进一步提高病历质量的通知

各镇卫生院：

病历是医疗活动客观真实的记录，在医疗质量管理、医疗保险核付、医疗事故鉴定和医疗侵权诉讼等方面有着十分重要的作用。去年，我们主要抓了病案室建设，从年终检查情况看，架子都搭起来了，而病历内涵质量问题依然很大，存在着极大的安全隐患。今年我们决定先从基础，也就是“种类”和“格式”方面抓起，力争取得明显进展。为确保任务完成，特就有关问题通知如下：

一、 规范卫生院病历的基本内容

按照卫生部《病历书写基本规范》规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

根据卫生院的功能任务，我们决定将卫生院的病历统一规定为以下几部分：

一是门诊病历。全县统一格式，实行“一本通”，封面增加“医疗机构名称”，方便患者复诊治疗。

二是门诊日志、传染病登记册由疾控中心审定，报局医政股备案。

三是处方，由合疗办按照卫生部《处方管理办法》规定，结合合疗报销要求，对格式审定，报医政股备案。

四是诊断证明书，由卫生局统一格式。

五是住院病历。对卫生院均需使用的，如入院证、病案首页、体温图、检验报告申请单（X光检查申请报告单、心电图检查申请报告单、万能单等）、医嘱（包括临时医嘱、长期医嘱）、危重护理记录单、出院记录、住院患者病情告知书、住院病人出院知情同意书等卫生局统一审定格式。对用量不大或通常植入电脑的医疗文书，如院前急救病历、院前病情告知书、入院记录（电脑直接书写）、病历续页、分娩记录、产程图、麻醉知情同意书、麻醉术前、术后访视、麻醉记录单、手术知情同意书、手术记录单、病危病重通知书、使用自费项目同意书、授权委托书等，由卫生局统一格式，各单位自行安排，或直接在使用时从电脑完成或自行印制。

二、推进措施

（一）按照《山阳县卫生局关于进一步加强卫生院绩效考核工作的通知》（山政卫发〔2012〕53号）规定，今年将把病历书写质量纳入日常考核，依此推动病历质量逐步提高。

（二）统一格式要求。各镇卫生院在使用电脑书写病历时，在内涵质量一时难以明显提高的情况下，一定要教育医务人员形成追求标准、美观的良好习惯养成。避免上不着天、下不着地，两边要么太宽，要么太窄，字号忽大忽小，纸张大小不一种种混乱不堪现象。为此，卫生局统一规定，住院病历自行印制者，一律使用60克A4纸，电脑书写打印者使用与此保证接近的纸张；页边距规定为左右20㎝，上24㎝，下20㎝，居中标注页码（各类页码单独标注，如入院记录和病程记录不能连续标注页码，病程记录只能从开始的第一张重新标注）；正文字号统一小4，行间距设置1.5倍；书写格式按国家规定执行。

（三）各单位务必组织医务人员认真学习卫生部《病历书写基本规范》、《处方管理办法》和业务学习，切实提高医疗技术水平，提高病历书写质量；组织医疗卫生管理法律法规学习，如《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等，切实增强对病历书写重要性的认识，增强书写病历的自觉性和积极性；采取得力措施，切实扭转当前看病与写病历完全分离以及仅仅为了合疗核报事后捏造病历的严重违规行为，把医疗安全当做卫生院的生命线抓紧抓实抓好。