卫生院基本的医疗文书有哪些？

徐毓才

去年，我们主要抓了病案室建设，从年终检查情况看，架子都搭起来了。而病历书写质量问题很大。今年我们决定先从基础，也就是“种类”和“格式”方面抓起，力争取得明显进展。因为内涵提高不是一朝一夕之事，涉及医生的水平问题。

那么，卫生院基本的医疗文书有哪些？应该怎么规范书写“格式”呢？

一是统一印制门诊病历。使用32开60克纸张，印制全县“一本通”门诊病历。

二是统一住院病历格式，包括：

1、用纸：60克A4纸。

2、边距：左右20㎝，上24㎝，下20㎝。

3、字号，行间距：正文字号小4，行间距1.5倍。

4、书写格式：按国家规定执行。

5、需要统一印制的主要医疗文书内容：

①病案首页：按照卫生部最新首页

②入院证

③体温图

④检验报告申请单：X光检查申请报告单、心电图检查申请报告单、万能单等

⑤出院记录

⑥医嘱：包括临时医嘱（红色字）、长期医嘱（蓝字）

⑦出院记录

⑧危重护理记录单

⑨住院患者病情告知书、住院病人出院知情同意书

6、用量不大，医疗机构植入电脑的医疗文书

①院前急救病历、院前病情告知书

②入院记录（电脑直接书写）

③病历续页

④分娩记录

⑤产程图

⑥麻醉知情同意书、麻醉术前、术后访视、麻醉记录单

⑦手术知情同意书、手术记录单

⑧授权委托书

⑨病危病重通知书、使用自费项目同意书

三是诊断证明书

四是门诊日志