面对《侵权责任法》  乡村医生好无奈

山阳县卫生局   徐毓才

《中华人民共和国侵权责任法》于2009年12月26日经十一届全国人大常委会十二次会议通过，自2010年7月1日起执行。该法对于明确侵权责任无疑具有十分重要的意义。在规定产品责任、机动车交通事故责任、环境污染责任、高度危险责任、饲养动物侵害责任、物件损害责任的同时，也对医疗损害责任用了十一条予以明确。这一立法，有利于医疗侵权纠纷处理由二元走向一元，削弱了举证责任倒置制度，明确了医疗赔偿免责事由，突出了医疗机构的告知义务和病历管理义务。从一年多的医疗纠纷处理实践来看，面对《侵权责任法》乡村医生好无奈。

无奈之一  让我怎么拒绝乡邻的要求

去年春节前，一村医因为无法拒绝同村一位50多岁女患者的求治，给其实施输液治疗，前三天，一切正常，三天后还自己去赶了一次集，置办了些过年的东西，就在第四天中午饭后，再次来到村卫生室输液时，突然发生意外，抢救的同时拨打120，最后无效死亡。死者家属从正月初一就来到村医家了闹事，惊动了镇政府、卫生院、卫生局，最后还是赔钱了事。其实，村医面临的都是乡邻，对患者的病情，尤其是一些老病号，也很清楚，对家人的情况也很了解。像这位患者，本来就是心脏病，从前曾经突发过危险，镇卫生院也不敢接收的，你说，家属和本人，死缠硬磨，说“快过年了，你就给治治，等年过了再到大医院去”，都是乡里乡亲的，你不给看吧他有意见，看吧有风险，出事了，他就闹，而且都在同村躲都躲不过，真是没办法。按理说，这病本就不该是村医看的，何况村卫生室就没有检查和抢救设备，本就不是应该死人的地方，这死了人肯定有过错，正如调解专家所说“看了不该看的病”。按《侵权责任法》，有错就得承担责任，可作为村医，我们实在无法避免此类错误呀，好无奈。

无奈之二  我不知道应该写哪些医疗文书

当前，村医实施的是全科医疗，按照《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）规定，乡村医生主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构。按照这一规定，乡村医生具有实施基本医疗服务和转诊的义务。现在的问题是，乡村医生实施医疗服务和转诊时必须书写那些医疗文书，才算是尽到了法定义务，如明确门诊治疗应该写门诊病历、处方、门诊日志，是传染病的要填写传染病登记本、报告卡并报告，转诊的填写转诊单，什么情况下应该口头告知，什么情况下必须书面告知，抢救时要书写抢救记录等等，这些都需要有一个明确的规定。在涉及村卫生室医疗纠纷时，村医做到什么份上就算履行了法定义务，要不，按照《侵权责任法》判定，村医几乎就没有办法行医了。

无奈之三  危重病人我还敢不敢能不能救

去年11月，某村卫生室接诊了一位30多岁的男性患者。他是自己骑摩托车到卫生室的。因为是早上，那时候祖国的北方，天气已经比较冷了，村医发现他面色煞白，估计是不是冻的饿的，就赶紧让他坐下，吩咐家人给他倒一杯糖开水，水还没有倒好，他就倒在了地上，村医一方面给他实施抢救，一方面联系镇卫生院的救护车，镇上立即派医生随同救护车赶赴村卫生室，村卫生室也安排医生一同送往县医院，就在半路上，病人死亡。死亡后，家属不解，认为村卫生室在前一天给亡者看病没有诊断清楚，延误了病人救治，提出高额赔偿。最后闹到围攻镇政府，动了特警，经过一周多协商，赔了15万。大家想一想，一个实行药品零差率的村卫生室，15万意味着什么。按照《侵权责任法》第56条规定，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。这一条，对于村卫生室到底应该怎么办？像上述情况，今后遇到类似的危重病人，村卫生室还敢不敢、能不能实施救治，这实在让村医很无奈。

无奈之四   村卫生室和村医应该达到什么水平

《侵权责任法》第57条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。这“当时”，只有时间规定而没有级别和地域规定，是最高水平还是一般水平，还是基本水平，是“协和”水平，县医院水平还是村卫生室水平，是教授水平，医师水平还是村医水平，是国家级、省级、市级还是县级、乡镇级还是卫生室级，没有办法去做一个客观评价。现在，一旦发生医疗纠纷，往往都是上级来人评判，评判事往往很自然地以“评判人”的学识水平来进行，很大程度上不知不觉掺杂了个人“主观”的意志，而且是按照“高水平”来评判，显然一定是有瑕疵或者错误的，这一弄，自然就要“赔偿”了。我们的医疗事故技术鉴定也在一定程度上存在这方面的问题。如此，让村卫生室和村医往往无所适从，很无奈。

无奈之五  村卫生室的病历应该由谁管

村卫生室接待的病人大多是邻里乡亲，从事的是门诊医疗服务。按照目前情况，门诊病历等医疗文书大多由患者保存。但是，一旦发生医疗纠纷，如果病历内容与患方不利，患方销毁了医疗文书，怎么办？责任该由谁来承担。《侵权责任法》第五十八条规定，“或者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。这一条，对于住院病人，没有多大问题，而门诊病人应该怎么办，确实还是问题。而村卫生室都是门诊病人，病历不在自己手上，如果法院照此推定，村医怎么得了。

 作者：徐毓才  地址：陕西省山阳县卫生局
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