深化医改，基层到底缺什么？

——来自国家级贫困县山阳的医改工作调查

山阳县卫生局         徐毓才

2009年3月17日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》发布。次日，国务院印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》。此后，各地进行了积极大胆的探索，仅陕西就涌现了神木的全民免费医疗模式、子长的补供方模式、阎良的县镇一体化模式、镇安的县域综合改革模式等多种多样的实现形式。就公立医院改革的进度问题，三年三次提速，09年讲“三年试点摸经验”，10年提“一年试点，一年推开”，11年又说，实行“点面结合，边试边推”，“加快推进”。那么，就“深化医改基层到底缺什么？”这一问题，我们组织有关人员，深入县镇村，走访行政管理人员、基层医务人员、广大人民群众，结合自己日常的所见所闻、所思所想提出一些粗浅看法，愿与同志们商榷。

一、基本县情

山阳县位于陕西东南部，地处秦岭南麓，属长江流域汉江水系，是一个“八山一水一分田”的土石山区农业县、国家扶贫开发重点县、革命老区县。全县辖23个乡镇326个村（居），11.7万户44万人，其中农业人口39.8万人，人口居商洛市第三。县域面积3535平方公里，居商洛市第一、陕西省第六。

全县共有医疗卫生机构452个，其中县直医疗卫生单位7家，镇卫生院30个，村卫生室400所，民营医院1家，个体诊所、学校及厂矿医务室40个；医疗单位共设置病床863张；县镇医疗卫生机构共拥有工作人员1123人，其中卫生专业技术人员844人，其它人员279人。全县现有县级公立医院3家，分别为县人民医院、中医医院妇幼保健院。

二、五项重点工作的进展概况

一是基本医疗保障制度建设进展顺利。新农合从2007年全面实施以来，农民对新农合的认知度逐年提高，农民参合已由开始时的政府主导转变为农民自愿，参合率一直稳定在95%以上，2011年达到98.5%；保障水平随着政府投入比例的提高，农民也由每人每年10元提高到30元，至今年筹资总额达到230元，补偿比例也已达到70%左右，最高支付限额也提高到5万元；合疗基金管理水平也在不断提高，农民住院报销实行直通车、一卡通，门诊报销已经延伸到村，探索实行了农民工流动就业人员的新农合跨地区转移接续工作，极大地方便了群众就医。

二是国家基本药物制度正在积极有序推进。从2010年5月1日，全县正式启动基层医疗机构的药品“三统一”（即统一采购、统一配送、统一价格）和零差率。目前镇卫生院基本药物统配采购率稳步提高，临床使用率以达到80.9%。“三统一”正在实现双向延伸，即由镇卫生院向下延伸至村卫生室，向上延伸至县级公立医院。

三是基层医疗服务体系不断健全。借助国家项目支持，村卫生室规范化建设基本完成，乡镇卫生院面貌焕然一新；县医院迁建项目正在实施。卫生人才队伍建设不断加强，2010年以来为我县乡镇卫生院免费培养全科医生24名，招收定向免费医学生3名，今年计划4名，县级医疗机构专科医师12名，村卫生室人员培训常态化。西安交大一附院对口支援县医院成效显著。

四是基本公共卫生服务均等化项目积极推进。9项基本、3项重大、5项新增公共卫生项目努力推进；县卫生监督大楼建设已经列入县政府规划；公共卫生经费逐年提高，今年已由去年的人均21.5元提高到今年的25元。

五是公立医院改革试点仍以内部运行机制改革为主。由于我县未被列入省市改革试点县，公立医院改革方案尚未出台，正在征求意见。目前，此项工作以医院内部运行机制改革为主。

三、深化医改，我们到底缺什么？

一缺“动力”。陕西推行国家基本药物制度，具体提出药品“三统一”，即统一采购、统一配送、统一价格。明确，采购由省上招标，价格也是通过招标确定的，配送由市上确定企业，县上卫生局负责采购和使用，药监局负责药品质量，物价局负责价格。为保障零差率销售后给基层医疗机构带来的“业务运行”困难，确定给予乡镇卫生院按人头补贴，在岗的职工每人每月100元，退休的每人每月60元，村卫生室每室年补贴6000元，今年提高到10000元。这种补贴方法存在一些问题，一是没有体现政策执行好坏，二是没有体现医疗服务量的大小，三是补贴的额度与医疗机构因药品零差率减少的收入差距甚远，因此基层医疗机构普遍缺乏积极性。这种情况在医改政策制定中必须改变，要把人的积极性调动起来，发挥好，这样才可能使政策执行起来更加容易。

二缺“竞合”。竞合是社会发展和进步永恒的力量源泉。我国长期以来形成的医疗服务体系是“公立”一方独大，起主导地位，占据了90%以上的医疗市场。这样，我们的医疗服务基本上就没有“市场”而医疗机构倒像“工厂”。院长是有级别的“官”，任命是组织上“研究决定”的，职工是“红头文件”调动的，谁想让谁换个岗位有时候都难，全员聘任更是没法在真正意义上实施；医院为了满足病人的多元化需求，人员越来越多，设备越进越先进，高技术人才尽收麾下，没有办法实行人才的社会化。实际上，在人才不足的情况下，人才应该是社会紧缺资源，其社会化更有利于大众，而由于落后的人事管理制度一直在制约着人才的合理流动。反观民营医院，其先天的“弱小”在目前这种情况下也很难承担其“搅局”的作用，基于这两点，公立医院改革破局也就难上加难了。现在，我们的问题是，本该公立医院承担的“政府责任”，如困难群体、重大自然灾害的医疗保障我们没有完全做好，本该民营医院的“特需医疗服务”，民营医院没有能力去做，如果我们的医改最终不能形成一个公立医院、民营医院各归其位、各负其责的“竞合”局面，恐怕整个医药卫生体制改革就难以成功。

三缺“信息化”。当今社会，信息化速度越来越高，但在医疗卫生服务体系方面还远远没有充分利用好。如合疗管理中，随着资金量越来越大，医疗服务网点越来越多，合疗基金的“安全”越来越让人担心；而公立医院的医疗服务要不落伍，要满足人民群众越来越高的需求，也不能再着眼于“人海战术”，那个地方忙不过来，就增加人，而人越多，麻烦也越多，如果我们增加一套自动收费系统，可能比增加几个人要划算得多。

四缺“智库”。医改是世界性难题，难就难在涉及面广、科学性强，各种利益纠葛盘根错节。在中国，其复杂的原因还有一个，就是中国太大，人员太多，南北差距、东西差距，地域区别很明显。因此在国家层面做一个“顶层设计”，有时候也不容易，但国家必须在医改“理论”上加强研究。地方上，必须在操作层面积极探索，但探索也不是盲目瞎闯。现如今，我们发现在医改推进方面存在着一些“急功近利”和“短视”的做法，比如，医改政策出台的太多，这个还没有做好，就急着落实下一个政策。我们这儿农村过年有“耍龙”的习惯，都知道“龙头动一步，龙尾得跑三步”的道理。各地政府，至少县级以上政府要成立医改“智库”，认真研究当地情况，确定年度工作重点，把国家总的要求、任务具体化，扎扎实实地做好医改工作。就李克强副总理所部署的“保基本、强基层、建机制”而言，保基本主要是“钱”问题，“花好”是原则，强基层一半是“钱”的问题，一半是“人”的问题，建机制则主要是“人”的问题，“钱”的问题相对容易一些，人的问题就要难的多了。有人说，领导是干什么的，领导就是用人和花钱，用对人、分好钱就是领导的主要职责。看来，根本上还是要加强领导的问题。

五缺“保障”。就我县来看，当前制约医改的第五个问题是缺保障，主要是因为穷，没有经济收入。由于缺资金，县级医疗机构职工工资财政无力承担，村医的养老没法统筹，县级公立医疗机构的基本建设、大型设备购置还只能由医院自己通过医疗服务收入来解决。调研中，我们也曾大胆地想过，我们能不能将“合格”的村医全部纳入国家正式干部职工对待，我们不是在推行“乡村一体化”吗，我们不是一直在研究给村医补贴吗，在关注村医养老吗。试想，将村医编制到卫生院干部队伍了，其培训、学习、管理就可以真正实行了“一体化”了。全国100万村医，国家只要拿出每年300亿就可以解决了。调研中，我们也曾想过，如果国家真正解决了公立医院的基本建设和大型设备购置，我们的公立医院建设规模自然就被控制了，医疗收费也可以大幅度下降了。调研中，我们还曾设想过，如果我们全额解决了和他们付出相应的工资报酬，我们现在一直在治理的医药购销领域的商业贿赂问题是不是就会少得多，这时候再狠狠打击，是不是效果就会好一些呢。这些，很多规范的民营医院也是有可资借鉴经验的。

六缺“人才”。人才是第一宝贵财富。因为缺人才基层医疗机构服务能力低下，老百姓看病不放心；因为缺人，陕西省政府投入大量资金在乡镇卫生院实施的免费全科医师转岗培训和在县级公立医院实施的专科骨干医师免费培训送不出去人；因为缺人，县级公立医院医务人员常年超负荷运转，没有节假日；因为缺人，主要是医院管理人才，我们的基层医疗机构常常出现这样那样的问题，我们的服务群众不满意。缺人可怕，而更可怕的是我们的人才制度，是他限制了人才的引进、培养、选拔。

本文第三部分被《健康报》探讨思考版2011.6.13刊发