【基本案情】

张某因摔倒致“腰背痛2天”于2016年10月26日到积水潭医院创伤烧伤抢救中心就诊，腰椎正侧位片（2016年10月24日北京朝阳医院）：L1椎体压缩性骨折不除外，腰椎退行性变，多发椎间盘退变。

2016年12月18日，张某因“胸腰部疼痛伴活动受限1个月余”住入积水潭医院中二脊柱科病房， 12月19日在局麻下行脊柱骨折球囊扩张成型术，手术顺利。术后腰椎失稳。

【北京医会会鉴定】：积水潭医院对张某的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。

该司法鉴定意见书对积水潭医院的评价：（一）患者张某为66岁女性，胸椎压缩性骨折，经“绝对卧床，局部支具制动”等保守治疗，2016年12月18日患者因“胸腰部疼痛伴活动受限1个月余”到北京积水潭医院（医方）就诊，影像学资料片显示患者存在骨质疏松，骨折椎体仍有水肿信号。医方给患者施行局麻下脊柱骨折球囊扩张成型术（骨质疏松性脊柱压缩性骨折球囊后凸成形术），具有手术指征，无禁忌症。术前医方向患者告知了病情、拟实施的手术方案、替代治疗方案、手术风险、可能发生的并发症等，并征得了患方的书面同意。术后影像学资料片显示，术中植入的骨水泥分布均匀，无渗漏；（二）手术前后影像学检查结果均显示，患者自身患有骨质疏松、腰椎退行性骨关节病。患者所述的“术后10余天患者腰痛得上、下床很困难，至今双脚、双小腿麻木、发凉，活动受限”等，为其自身所患上述疾病所致，与医方施行的脊柱骨折球囊扩张成型术之间不存在因果关系；（三）手术前后影像学资料片显示，医方为患者实施手术部位和骨折部位一致。但医方病历记录描述的骨折部位有前后不一致之处，病历书写存在瑕疵，此瑕疵与患者主张的损害后果之间无因果关系。

张某对上述鉴定意见持有异议申请书面质询，1.脊柱骨折球囊扩张成型术的主要指征是什么？2.手术意见书中替代治疗方案的定义及原则是什么？3.张某手术后核磁检查结果和手术前核磁检查结果相比有哪些变化？

北京医学会出具答复函对相关质询意见进行书面答复：1.脊柱骨折球囊扩张成型术（经皮椎体后凸成形术）主要适用于：各种原因所致的近期的椎体后壁完整的骨质疏松性压缩骨折；椎体血管瘤引起患者腰背疼痛；脊柱转移瘤导致患者腰背剧烈疼痛，需进行姑息治疗者；2.替代方案的定义和原则是：是根据某疾病的医学知识确定，符合医学治疗原则，对于疾病治疗有一定效果的治疗方法均可作为替代治疗方案；3.（1）手术前的核磁检查报告如下：MRI（2016年10月25日北京朝阳医院）：T12椎体压缩性骨折，椎体内信号复杂，建议必要时增强检查；腰椎退行性骨关节病，腰椎失稳；腰椎骨质增生，小关节退行性变;腰椎间盘退变；骶管囊肿。胸腰段MRI报告（2016年12月7日）T12、L1椎体压缩骨折；L4椎体局限异常信号，血管瘤？（2）手术后核磁检查报告如下：（2017年3月20日，北京朝阳医院）腰椎MRI:“T11、T12椎体压缩骨折，椎体成形术后”改变；腰椎生理曲度异常，腰椎失稳；腰椎明显骨质增生，骨质疏松；腰椎间盘退变，L2/3、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘膨出并向后突出，继发L3/4、L4/5局部椎管狭窄，双侧神经根受压；腰椎双侧黄韧带肥厚，小关节退变；骶管多发囊肿。（3）手术前后的核磁检查结果比较：骨折椎体显示有骨水泥填充的信号，骨水泥分布均匀，无渗漏。其余无明显变化。

张某申请鉴定人出庭作证，经法院通知，鉴定人杜明奎到庭作证，针对本案相关专门问题进行了答复。主要内容如下：

1.问：张某骨折后在北京积水潭医院诊治，从保守治疗到手术治疗，2016年12月7月、13日的复诊是转折点。因此鉴定会上一再强调，请鉴定专家对两次复诊进行分析。但在医疗损害责任技术鉴定书中的“诊治概要”、“分析说明”都未提及。请鉴定事家对这两次复诊进行分析，接诊医生是否如实向患者及家属告知骨折的恢复情况，给出的治疗方法是否符合患者当时的病情？答：送检的材料中没有这两天的门诊病历，所以没法回答。

2.问：鉴定书中鉴定意见，积水潭医院对张某的诊治行为符合诊疗常规，不存在过错，说明鉴定专家也认为手术是张某骨折痊愈的最优方案，在手术同意书上签字是进行手术不可少的程序。但将张某实施过被否定的非手术保守治疗方法写在“替代治疗方案”中，张某不了解意思，请鉴定专家说明？答：积水潭医院符合诊疗常规不存在过错，治疗方案有很多种，有替代治疗方案，有手术方案，手术同意书上明确了既可以采用手术治疗，也可以采用替代治疗的方法，张某签字说明张某同意采用手术治疗方法。

3.问：鉴定专家质询意见签复中示，脊柱骨折球囊扩张成型术主要适用于，各种原因所致的近期的椎体后壁完整的骨质疏松性压缩骨折，请将近期用时间数字具体表示？答：近期只是一个简单的说法，没有一个确切的意见，但从文献上分析，近期最佳的是在两周以内，但在两个月到一年以内，文献报道也是可以在骨折没有愈合的情况下做手术治疗的。

4.问：张某骨折部位因未伤及神经、后背、脊柱，术前从未疼过，手术中实施麻药后，被手术医生按压的疼痛不由自主的叫起来，后被注射一针麻药，并浪费了一个球囊，请问鉴定专家什么原因才会出观上述情况？答：首先这个手术是局麻手术，在麻醉的过程中可能有麻醉不充分，在脊柱复位的过程中可能会出现疼痛的情况，这是非常常见的现象。浪费了一个球囊我方无法确定，如果浪费球囊最终收费了可以查收费单，但那属于经济问题，与此案医疗损害鉴定没有关系。

5.问：鉴定书中提出，张某自身患有骨质疏松，腰椎退行性骸节病，患者所述的“术后10余天腰疼等，为其自身所患上述疾病所致，按此逻辑分析，张某术前也该有上述病症吧？答：术前应该患有上述症状，患有这个病不一定会表现出症状，可能在特定的时候才会出现症状，这是很正常的一个情况。

6.问：脊推出现什么病症人的肢体会麻木和疼痛？答：椎管狭窄或者椎间盘突出压迫神经或者骨折刺激压迫神经，都可能引起腿疼麻木，还有肌筋膜炎、甚至说筋膜的痉挛刺激神经也可引起腿疼麻木。

7.问：鉴定会张某陈述先讲手术部位是T11、12，随后手术医生还自信满满的讲，因患者有重度有质疏松，实施T12L1手术的必医性。随后张某纠正了他的错误说法，病历首页、出院诊断也错误的记录了病情，鉴定书分析说明将错误定义为“瑕疵”不能令人信服？答：鉴定主要看手术部位是不是做对了，T11、12和胸12、腰1有可能是从下往上数或者从上往下数的时候出现的差别，积水潭医院是存在着有瑕疵的地方，但对张某手术治疗的部位没有错误，是没有问题的。

8.问：鉴定会上鉴定专家们详细询询问张某，被医生通知出院不用手术，在办出院手续时又被告知，不做手术会后果严重，会出现驼背等具体情况，最后医方律师陈述时仅用时间太久模糊了一带而过，鉴定书诊治概要也没记述，鉴定家对此事做何解释？答：医疗过程中，每个专家的看法可能有不一致的地方，是否手术应由张某自己来决定，张某做了签字，并对张某进行了告知，张某要求做手术。

9.问：对于张某的病情，替代的治疗方案有什么？答：大的方面就是保守治疗和手术治疗两种，手术同意书是告知可以选择手术，可以保守治疗。如签字选手术治疗，则应承担手术可能出现的风险，如不签字，表明患者不愿承担风险，那就不做手术。

10.问：鉴定意见写的是手术前后没有变化，但后面的检查报告显示有变化的，想让鉴定人回复一下？答：手术部位没有变化，其他部位引起的与本次鉴定没有关系。

11.问：先保守治疗2个月了再做手术，这符合诊疗常规吗？答：符合诊疗常规，根据片子及患者所述的症状，根据治疗过程的发展的情况。

庭审中，双方当事人针对上述鉴定意见及鉴定人书面、出庭质询意见进行了质证。

张某质证认为：不认可鉴定意见与鉴定人书面、出庭质询意见。整个鉴定意见书都有失公正，做手术是诊疗常规的下下策，因为任何手术都有创伤。其实张某就是躺3个月就好了，医院没有按照诊疗常规先不手术，手术前医院也通知我可以出院了，医院没有给张某做任何检查，但病历上写给张某做了检查，病历写张某骨质疏松，但实际上张某并不是骨质疏松。

积水潭医院质证认为：认可司法鉴定意见书及书面、出庭质询意见。

【一审法院】

一审法院认为：《中华人民共和国民法典》已经于2021年1月1日起施行，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案中，涉诉法律事实发生在《中华人民共和国民法典》施行前，依照上述司法解释规定，本案依法应当适用当时的法律即《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，张某负有证明积水潭医院存在医疗过错的举证责任，结合本案已查明事实及对司法鉴定意见的认证采信分析情况，张某具有手术指征，积水潭医院在术前对张某履行了告知义务，张某在《手术同意书》中签字确认，病历资料虽存在书写瑕疵，但实际手术部位与张某发病部位一致，积水潭医院对张某的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，故张某主张的积水潭医院的医疗损害赔偿责任不能成立，对张某要求积水潭医院赔偿各项损失的诉讼请求，法院不予支持。综上，一审法院判决：驳回张某的全部诉讼请求。

【二审法院】

确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。依据北京医学会出具的鉴定意见书，积水潭医院为张某行局麻下脊柱骨折球囊扩张成型术（骨质疏松性脊柱压缩性骨折球囊后凸成形术），具有手术指征，无禁忌症；术前医方向患者告知了病情、拟实施的手术方案、替代治疗方案、手术风险、可能发生的并发症等，并征得了患方的书面同意；患者所述的术后不适系其自身患有骨质疏松、腰椎退行性骨关节病等所致，与医方施行的脊柱骨折球囊扩张成型术之间不存在因果关系；影像学资料片显示医方为患者实施手术部位和骨折部位一致。张某对积水潭医院术式选择及手术时机、手术效果等提出异议，并主张积水潭医院存在告知不足，但该主张缺乏必要的依据支撑，亦与病历记载不符，本院对其上诉意见实难采纳。关于张某上诉主张积水潭医院诊断错误一节，依据本案在案证据及当事人陈述可见，积水潭医院并不存在手术部位错误的过错，对于病历记载不一致一节，鉴定意见亦指出医方病历记录描述的骨折部位有前后不一致之处，病历书写存在瑕疵，但因该瑕疵与患者主张的损害后果之间无因果关系，故张某以此主张积水潭医院诊断错误并要求其承担赔偿责任，本院实难采纳。

综上所述，张某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2466元，由张某负担（已交纳）。

本判决为终审判决。