【基本案情】

2021年6月6日14时左右，无明显诱因出现左上肢麻木，活动欠灵活，在家休息症状未见好转，于2021年6月6日到被告医院就诊，以中风病为诊断收入中风病房七疗区住院治疗。入院诊断，1分水岭脑梗死（边缘带脑梗死）；2高压病二级（极高危）；3二型糖尿病。脑血管造影检查＋右侧大脑中动脉支架植入术。术后患者左侧肢体明显下降，肌力约二级左右，复查头ＣＴ：多发腔隙性脑梗塞，6月24日复查头ＣＴ：右侧额颞顶叶脑梗塞。6月25日头ＣＴ：右侧额颞顶部可见大面积脑梗塞，周围水肿明显，右侧脑室受压明显，中线明显向对侧移位。2021年7月4日09:55，终因病情加重而死亡，死亡原因：大面积脑梗死。

【法院审理】

司法鉴定意见书鉴定意见：因右侧大脑中动脉动脉狭窄行右侧大脑中动脉支架植入术后，继发右侧大脑中动脉(支架植入部位下游)混合血栓形成、右侧额顶颞叶广泛梗死伴软化灶形成，继发肺内感染、电解质紊乱及肺、脑等多脏器功能衰竭死亡。

鉴定意见：医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要原因。

一审法院：患者在与医疗机构建立医患关系后，若患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合考虑被告的过错程度，该院认为确认由被告按照30%的比例承担民事赔偿责任为宜，据此确认被告应当赔偿原告301728.87元

二审法院：驳回起诉，维持原判。

【患方上诉事实与理由】：

一、一审判决认定事实不清，对下列事实未予认定。1、被上诉人隐匿病历资料：(1)本案被上诉人没有提供患者2021年6月23日脑血管造影(DSA)检查报告；(2)没有全脑血管造影、右侧大脑中动脉支架置入手术记录单。2、术者高连波未参加术前讨论，术前也没有查看患者病情，违反术前讨论制度、查房制度的事实；3、术者高连波违反卫生部医师会诊制度对患者实施手术的事实；4、本案没有手术适应症的事实(患者颈动脉狭窄不超过50%)；5、本案具有手术相对禁忌症的事实(高血压病)；二、本案符合重新鉴定情形，一审判决不同意重新鉴定，适用法律不当。

北京中衡司法鉴定中心(2022)临床医鉴字第109号司法鉴定意见书的鉴定意见明显依据不足：1、鉴定意见书没有遵循国家标准、技术规范进行鉴定，违反司法鉴定程序通则的规定。本案鉴定意见书没有明确依据哪部法律法规、诊疗护理技术操作规范、指南，不符合通则规定，其鉴定意见明显缺乏依据。2、本案被上诉人没有书写手术记录，病程记录中的手术记录并不是手术者高连波书写，内容不具有真实性，鉴定意见书根据这份不真实的手术记录单认定手术操作符合规范，有手术适应症，依据不充分；3、本案被上诉人没有提供冠脉造影检查报告，无法根据病历资料判定患者颈动脉狭窄程度及长度，鉴定人仅仅根据一份不完整的造影光盘就认定狭窄程度超过70%，依据不足；4、术前讨论制度要求术者术前要查看患者病情，参加术前讨论，研究手术方案，本案术者高连波既没有查看患者病情，也没有参加术前讨论，这是明显的违反术前讨论制度的行为，鉴定人出庭回复居然认定者不属于违反术前讨论制度的行为，鉴定意见明显与国家明文规定相悖。5、鉴定意见书以当前网络化进步来推断术者高连波了解患者病情，参加患者讨论更是荒谬绝伦，鉴定人不依据鉴定材料而是靠凭空想象来得出鉴定意见，不具有科学性。6、鉴定人出庭作证，增加了被上诉人造成患者院内感染(颅内感染、肺部感染)的医疗过错，但是，并没有改变医院的责任比例，而颅内感染、肺部感染恰恰是患者死亡的原因之一(详见尸检报告)。综上，本案符合重新鉴定情形。三、本案一审判决仅仅依据一份北京中衡司法鉴定意见书认定的原因力大小来认定案件事实，而不是根据本案全部证据来综合认定事实。本案除了北京中衡司法鉴定意见书认定被上诉人存在过错，尚有其它证据证明被上诉人存在过错1、鉴定人出庭作证内容：鉴定人回答上诉人提问患者发生医院感染(颅内感染、肺部感染)被上诉人有无过错时，鉴定人回答：23日做手术，25日给患者应用抗生素，预防感染方面不积极。而该过错，并不在鉴定意见中，说明鉴定人的回答增加了被上诉人的医疗过错，自然应当在鉴定意见书认定被上诉人承担次要责任基础上增加被上诉人责任比例；2、病历可以证明被上诉人存在过错：隐匿病历；术者高连波违反会诊制度、术前讨论制度、查房制度；本例患者缺少手术适应症有相对禁忌症等；告知不充分。上诉人主张被上诉人承担70%的赔偿责任，也是基于鉴定意见书以外，被上诉人尚存在以上过错的事实。四、精神损失费数额偏低，死亡的案件，精神损失费司法惯例为50000元，本案仅仅支持15000元，明显偏低。

【医方上诉事实和理由】

一、一审判决采用的北京中衡司法鉴定所(以下称中衡所)所做(2022)临床医鉴字第109号司法鉴定意见书不具有科学性、客观性，上诉人在一审与被上诉人同时对该鉴定书申请重新鉴定，一审判决不准许上诉人重新申请鉴定并以该鉴定书为依据判决上诉人承担30%赔偿责任没有事实依据，不具有客观性。一审鉴定机构出具的鉴定意见和补充鉴定意见不具有专业性和科学性，不应用于定案依据。具体理由如下：中衡鉴定报告第五项分析说明部分第(二)项分析意见认为：“颅内动脉支架置入术后出现血栓形成可以局部溶栓治疗。医方在患者术后发现患者肢体力弱，结合CT检查考虑为术侧脑梗，医方未考虑血管内治疗，使被鉴定人丧失早期救治的机会。医方对于术后并发症处置不够积极与被鉴定人的损害存在一定因果关系。”上诉人医院认为：1、鉴定人提出的“颅内动脉支架置入术后出现血栓形成可以的局部溶栓”缺乏理论依据。《中国急性缺血性脑卒中治疗指南2018》明确指出：动脉溶栓的获益缺乏充分的证据证实。应用动脉溶栓效果不确定，没有指南或专家共识指出支架内血栓形成必须应用动脉溶栓；是否应用动脉溶栓跟患者愈后没有必然联系。2、鉴定人提出：“医方对于术后并发症处置不够积极，使被鉴定人丧失早期救治的机会，与被鉴定人的损害存在一定因果关系。”上诉人医院认为：以上因果关系分析和归责缺乏依据，与事实不符。理由如下：患者出现症状时医方第一时间给予CT检查，除外颅内出血，判断为支架内血栓形成，依据《2018AIS血管内治疗中国指南》指导，医方第一时间予替罗非班补救治疗。替罗非班为强力抗血小板药物，特别适用于血小板源性血栓形成，这是支架内血栓形成的最常见原因。动脉溶栓疗效不如IIb/IIIa抗体，也容易增加出血风险。上诉人对患者的处理是积极的，治疗是合理的，治疗原则都是基于临床指南指导进行的，是有理论依据的。而鉴定人提出的观点缺乏理论依据，没有医学指南和专家共识支持。是否行血管内治疗是否应用动脉溶栓不能决定患者愈后。医方给予替罗非班治疗精准及时不存在救治延误。鉴定人不能以一个没有理论支持且有争议的论点判定我方医疗行为存在过错。3、支架内血栓形成是支架手术的一个常见并发症，支架后血栓形成导致脑梗塞不是患者死亡的直接原因。患者死亡的直接原因是脑梗塞带来的相关的并发症，“肺炎、呼吸功能障碍、电解质紊乱”等是患者直接死亡原因。患者术后出现大面积脑梗塞时为了提高患者生存率，院方向家属建议患者行去骨板减压手术治疗家属拒绝，患者病情逐渐加重，最终死亡。而且我们在患者疾病发展过程中都给予了相应的治疗，所以上诉人在诊疗规范，操作常规急诊急救各个方面不存在失误。基于上述理由，上诉人医院对于鉴定人中衡所关于：“医院在对鉴定人诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系，属次要原因。”的鉴定意见予以否认。医方在诊疗过程中没有过错，与被鉴定人的损害后果没有因果关系，不应承担责任。一审判决采信该鉴定结论不具有客观性。二、一审判决上诉人承担死者杨某医疗费107773.57元的30%赔偿责任没有事实依据。杨某医药费是其身患脑血管病进行治疗的必要开支，是应由患者个人承担的医疗成本，一审判决将医疗费列入损失范围没有事实依据。