【基本案情】

2021年5月18日，医院医生应谢某请求到谢某家中为谢某下鼻饲管。因谢某家属反映5月20晚为谢某注食时出现注食不畅，伴有呛咳、手指颤抖等症状，2021年5月21日上午辽宁中国药大学附属第四医院单位派医生到谢某家中进行了诊察。当日12时许，谢某到沈阳市苏家屯区中心医院就诊，CT影像所见：胃内可见导管影，经胃体下部大弯侧胃壁，进入腹腔，临近大网膜密度增高。腹腔内见多发散在积气影。腹腔、盆腔内见液性密度影。影像诊断：胃管穿孔，请结合临床。门诊初步诊断：急性消化道穿孔，上消化道出血。

【法院审理】

一审法院：本案中，辽宁中国药大学附属第四医院医护人员为谢某下的鼻饲管造成谢某急性胃穿孔、急性弥漫性腹膜炎的后果，因辽宁中国药大学附属第四医院不能提供下鼻饲管时的病历记载、诊疗操作记录和后期到谢某家中进行诊察的记录，故在辽宁中国药大学附属第四医院不能证明此次事故系谢某自身原因所致的情况下，应推定辽宁中国药大学附属第四医院对谢某损害后果的发生有过错，应对谢某由此造成的合理经济损失承担赔偿责任。对谢某要求辽宁中国药大学附属第四医院赔偿医疗费、护理费、救护车费用、复印费的诉讼请求一审法院予以支持。判令医院承担153242.83元。

二审法院：驳回上诉，维持原判。

【医院上诉事实和理由】：原审认定事实不清，程序违法。一、我方诊疗行为并无任何不当。2021年5月18日，上诉人医生至被上诉人处给其下鼻饲管，至21日上诉人护士到被上诉人处检查，并无任何异常情况。后该鼻饲管经胃下部大弯侧胃壁进入腹腔无任何证据表明系我方操作。此外，上诉人医生系2021年5月18日至被上诉人家中给其下鼻饲管至21日已过3日，如系上诉人医生所致胃管穿孔，造成的弥漫性影响要远远大于现诊疗后果。被上诉人案涉病情，明显系其后续至他处就医或暴力乱触鼻饲管以致胃管穿孔，与上诉人无关。二、原审描述违背医学常规逻辑。原审中“原告下胃管导致急性胃穿孔、急性弥漫性腹膜炎”明显不符合医学常规逻辑，经咨询相关专业专家及查阅大量文献资料均无法证实下胃管及胃管本身材质因素可直接导致胃穿孔。被上诉人该穿孔显著系其去他处就医或其他暴力行为所致。三、原审中无任何鉴定依据即认定上诉人承担责任，显失公正。在一审中我方提出应先行司法鉴定或医疗事故鉴定，而一审未鉴定就直接判决，违反了法定程序。认定医疗事故，需摇号或由法院指定鉴定机构或医调委对该诊疗过程中的医疗行为进行是否构成医疗事故进行鉴定，如构成医疗事故则应进行对事故责任进行划分。本案中未经任何鉴定，即无任何证据证明，事实不清，法院仅以此认定上诉人承担全部责任，明显有违程序要求，显失公平公正。四、我方行为与损伤结果无任何因果关系。我院下胃管时的病历记载、诊疗操作记录不全等记录系因至被上诉人处出诊，仅系未登记病历，但该未登记病例的行为与诊疗过程并无事实上的因果关系，更与损伤后果不构成因果关系。

【法律解析】

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

本案一审和二审中，上诉人仅提供了出诊记录、下鼻饲管时的操作说明和过程，但却始终未能提供下鼻饲管时的病历记载、诊疗操作记录和后期到被上诉人家中进行诊察的记录，且上诉人不能证明此次事故系谢某自身原因导致，故一审法院按照上述法律规定认定上诉人对被上诉人的诊疗行为违反相关诊疗规定，推定上诉人对被上诉人的损害发生有过错并无不当。

关于上诉人主张的一审法院未经鉴定就直接判决违反法定程序的问题。病历资料是医疗鉴定的基础证据材料，医疗鉴定亦必须依赖于真实、完整的病历资料作为鉴定根据。本案中，被上诉人曾向一审法院主动申请医疗鉴定，但因上诉人未能提交相关病例资料，鉴定程序无法启动，故因此导致的不利法律后果应由上诉人承担，上诉人的该项主张法院不予支持。